腫瘤的早期診斷

1、腫瘤的早期診斷,上海第二醫(yī)科大學附屬新華醫(yī)院腫瘤科 陳強,腫瘤的早期診斷,主要內容問題的嚴重性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展腫瘤的“早期信號”腫瘤的常用診斷方法腫瘤的篩查,問題的嚴重性（一）,全球每年新發(fā)生的癌癥病人：1000萬死于癌癥的病人：600-700萬,問題的嚴重性（二）,2002年上海市惡性腫瘤發(fā)病情況（前五位）,問題的嚴重性（三）,2002年上海市惡性腫瘤發(fā)病情況（男性）,問題的嚴重性（四）,2002年上海市惡性腫

2、瘤發(fā)病情況（女性）,控制癌癥的3個1/3戰(zhàn)略,1/3癌癥是可以預防的 。1/3癌癥是可以早期發(fā)現，并治愈的。1/3癌癥病人也可以通過現有的醫(yī)療措施、康復治療改善癥狀、減輕痛苦、提高生存質量。,腫瘤的三級預防,一級預防： 病因學和發(fā)病學的預防，重點在飲食預防，生活習慣預防和心理預防等。,腫瘤的三級預防,二級預防： 早期發(fā)現、早期診斷、早期治療，以達到長期生存為目的。,腫瘤的三級預防,三級預防： 是針

3、對那些已屬中、晚期癌癥患者，旨在延長其生存時間，減輕疾病所帶來的痛苦，提高生活質量，促進病人康復。,腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,腫瘤是由自體細胞發(fā)生的，不是外來的，是一個或一組細胞在多種外因（物理性、化學性、生物性）長期作用下發(fā)生了質的變化，異常過度地活躍增殖，這種增殖既不符合生理要求，也不受正常調控機制的控制 。,腫瘤增長的估計數值,附：正常成人大約5× 1013個細胞,腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,細胞群體包含增殖（P）、不增殖（NP

4、或G0）以及丟失（凋亡）等三部分。正常組織處于動態(tài)平衡；惡性腫瘤增殖 大于丟失，體積不斷增長。理論上TD = TC 實際上TD > TC 例如研究皮膚癌動力學參數 TC為48小時， TD為30天,常見腫瘤早期的定義,消化道上皮癌腫 局限于黏膜和黏膜下(m或sm） 胃、食道可能淋巴結轉移肺癌

5、 < 3cm 無轉移或外侵乳腺癌 < 2cm N0肝癌 單個 < 2cm 2個 < 5cm，局限于一葉宮頸癌 局限于宮頸,腫瘤早期發(fā)現的意義,意義： 手

6、術治療仍然是對許多實體腫瘤帶有根治希望的治療方法，但其成敗在很大程度上取決于手術時腫瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期診斷還是很重要的。,主要腫瘤早期診斷的五年生存率,,現狀（上海）,早期診斷率仍低 肺癌 2 ~ 7 % 胃癌 4.4 ~ 10 %,腫瘤的十大早期信號,1、異常腫塊：部位、性狀 、淋巴結。2、潰瘍不愈：消化性潰瘍經正規(guī)制酸治療6周沒有愈合或愈合傾向。3、痣疣增

7、大：疣或黑痣發(fā)生明顯變化時要警惕惡變可能。4、食滯胸悶：多見于食道腫瘤。,腫瘤的十大早期信號,5、痰血嗆咳：肺癌可有咳嗽、痰中帶血，咯血。6、食欲減退，上腹悶脹：多見于消化道腫瘤。7、大便出血，習慣改變：多見于結直腸腫瘤。,腫瘤的十大早期信號,8、無痛血尿，排尿不暢：泌尿系統腫瘤。9、鼻塞、鼻血、聲嘶頭痛：可見于鼻咽癌患者，鼻塞伴有涕血的可占70%。10、白帶增多，異常出血：常是子宮頸癌的早期表現。,常見腫瘤的早期信號,乳腺癌

8、： 無痛性乳房腫塊食道癌： 進行性吞咽困難、進食時胸骨后不適肺癌： 咳嗽、咯血、持續(xù)胸痛、反復在同一部位發(fā)生肺炎,常見腫瘤的早期信號,結腸癌： 大便習慣改變和便血、警惕“痔瘡”反復不愈子宮頸癌： 陰道不規(guī)則出血或血性白帶,常見腫瘤的早期信號,鼻咽癌： 早期 VCA-IgA

9、 三大癥狀：頸部淋巴結腫大、聽力減退或嚴重中耳炎、鼻塞伴涕血。淋巴瘤： 不明原因的淋巴結腫大,副癌綜合征,副癌綜合征（PNS paraneoplastic syndrome）定義： 這類綜合征不是由腫瘤直接引起，而由腫瘤間接產生，但總和腫瘤相伴發(fā)生。兩者之間存在因果關系或某種還未被認識的關

10、系。,副癌綜合征,副癌綜合征的發(fā)生規(guī)律： 常與腫瘤的癥狀和體征同時發(fā)生，但也有一些出現于腫瘤之前，可先于數月或數年。發(fā)展一般與腫瘤的進程呈平行。,副癌綜合征,內分泌系統神經肌肉系統皮膚骨骼系統血液系統,異?？估蚣に鼐C合癥,臨床表現： 持續(xù)性的低血鈉、血漿滲透壓低下，而臨床上無失水或水腫。 可由多種因素引起，常見于肺癌，尤其是小細胞肺癌。,柯興氏綜合征,發(fā)病機理：

11、 由異位促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌引起，腫瘤細胞分泌ACTH的前體或中間產物，血中類ACTH樣物上升，而垂體中的ACTH含量下降。,柯興氏綜合征,臨床表現： 向心性肥胖、滿月臉、水牛背、腹壁紫紋、痤瘡、皮膚色素加深。常見于： 肺癌、胸腺瘤、胰腺癌。,皮膚常見副癌綜合征,皮肌炎：

12、 常見于：胃癌、肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌,皮膚常見副癌綜合征,黑棘皮?。?是一種良性皮膚病，本身從不惡變。臨床表現：

13、 腋下、頸部和肛門生殖器周圍的皮膚角化及色素沉著。特點： 40歲以上毫無例外伴發(fā)腫瘤。常見于胃癌、乳腺癌、肺癌，92%位于腹內，最常見于胃（50-60%）,肥大性骨關節(jié)病,是骨骼系統的副癌綜合征，病因尚不清楚。此病主要病變?yōu)?/p>

14、骨膜增生和新骨形成?？杀憩F為杵狀指或肥大性骨關節(jié)病。常是肺部腫瘤引起的骨關節(jié)病，以鱗狀細胞癌、腺癌、邊緣性肺癌或胸膜受侵者更為多見。,類癌綜合征,類癌綜合征(carcinoid syndrome)： 主要發(fā)生在類癌，由類癌產生的5-HT、血管舒張激肽、組胺、腎上腺皮質激素等引起各類癥狀，其中以5-HT為

15、主。類癌的好發(fā)部位： 消化道 支氣管,類癌綜合征,臨床表現： 皮膚：潮紅伴心悸、視物模糊、頭暈、頭痛 。

16、 胃腸道：腹瀉、腹痛、腸鳴音亢進。 呼吸系統：氣急、支氣管痙攣產生哮鳴音。 心臟：三尖瓣和主動脈瓣狹窄 ，可致右心衰。,腫瘤的診斷方法,病史體格檢查輔助檢查：超聲、放射學、同位素

17、、內鏡、細胞學檢查、血清腫瘤標記物,病史,年齡 病程 與腫瘤發(fā)病密切相關的既往史 家族

18、史遺傳史 生活環(huán)境,體格檢查,皮膚 鞏膜 淺表淋巴結 腹部腫塊 直腸指檢（digital rectal examination， DRE）,自我檢查,適用于長在體表的腫瘤

19、如： 乳房的自我檢查（ breast self-exam， BSE ） 20歲以上女性，月經結束后一周進行，用掌面輕壓，由外圈向內移動三圈。,超聲檢查,原理：

20、 超聲波可通過人體組織器官，由于各種組織密度不同，引起超聲波的反射也不同，接收回聲并通過計算機處理以獲得顯示組織臟器內部結構的斷面圖象，觀察內臟器官和病變的形態(tài)、內部結構，幫助診斷。,超聲檢查的作用,明確腫瘤的部位 了解腫瘤與鄰近組織器官的關系測定腫瘤的大小明確腫瘤的數目、形態(tài) 分析瘤區(qū)的內部回聲、回聲強度 探測胸、腹水的有無及量的多少，標記最佳點進行

21、穿刺,超聲檢查,B超適用于： 肝、膽、胰、腎上腺、子宮、附件、 胸、腹水定位,放射學檢查,X-線檢查 胃腸道氣鋇雙重

22、造影（GI） 鋇劑灌腸（BE） 血管造影 CT

23、 MRI,X-線檢查,透視 、攝片：適用于普查胸部腫瘤、骨骼鉬靶攝片 ：應用于軟組織檢查 造影檢查：胃腸道氣鋇雙重造影（GI）、 鋇劑灌腸（BE）、血管造影,CT檢查

24、,電子計算機斷層照相術（computed tomography，CT） （1）平掃：骨骼、尿路結石、膽囊結石 （2）增強掃描：利于鑒別血管性和非血管性病變，顯示腫瘤的病理特征，利于定性,CT檢查,臨床應用： （1）占位性病變的診斷與鑒別，可測直徑1cm左右腫瘤 （2）腫瘤分期

25、 （3）介入CT穿刺活檢和治療,MRI檢查,磁共振成像（MRI）： 使用強磁場和多種射頻脈沖技術以產生高空間分辨率和高組織對比讀圖象的斷層成像技術。,放射學檢查,MRI包括：縱向弛豫（T1）：有利于正常組織解剖結構觀察橫向弛豫（T2）：對病變組織顯示較好,放射學檢查,MRI優(yōu)勢 ：

26、 （1）對神經系統疾病，顱內、脊髓腫瘤診斷較準確，優(yōu)于CT 。 （2）了解腫瘤與血管關系及其侵犯范圍，利于分期。 （3）對腫瘤早期生化代謝改變測定利

27、于早期診斷。 （4）對腫瘤術后、放療后的纖維化與復發(fā)鑒別有較大意義。,PET檢查,正電子發(fā)射型計算機斷層掃描（ positron emission computed tomography， PET ）：

28、 用發(fā)射正電子的核素藥物進行檢查。常見的核素有：18F、11C、13N、15O等。主要用于病灶組織的葡萄糖代謝、蛋白質代謝和氧代謝的功能檢查。,PET檢查,氟化脫氧葡萄糖（18F-FDG）是一種葡萄糖的類似物，大多數惡性腫瘤對18F-FDG的攝取增強，PET技術可檢測18F-FDG在組織內含量的高低，已廣泛用于腫瘤的診斷、分期、檢測殘存和復發(fā)病灶。,ECT檢查,發(fā)射型計算機斷層成像技術（

29、emission computed tomography，ECT）： 利用注入體內的放射性藥物經組織代謝后發(fā)射出的射線進行成像，估價活體組織正常和異常生理狀態(tài)。,ECT檢查,全身骨顯像與X線比較：

30、 （1）比普通X線敏感：X線要在病灶脫鈣40% ~ 50% 以上才能顯示密度變化，ECT反映的是代謝改變，一般較X線早3 ~ 6個月 。 （2）能顯示全身病灶情況。 （3）敏感但不夠特異。 （4）尚需放射學檢查證實,內鏡,消化道內鏡 （胃鏡、小腸鏡、

31、纖維腸鏡、超聲胃鏡） 支氣管鏡 鼻腔鏡

32、 膀胱鏡 胰膽管造影（ERCP）可直視下活檢取得病理依據,細胞學檢查,血常規(guī)

33、 骨髓檢查 脫落細胞 （痰、食道拉網涂片、宮頸涂片） 胸、腹水檢查

34、 淋巴結穿刺深部腫瘤在CT、B超導引下細針穿刺,血清腫瘤標記物,血清腫瘤標記物（tumor markers）： 是腫瘤自分泌產生或腫瘤與宿主機體相互作用產生的，存在于體液、組織或細胞內的標志著新生物出現的物質。包括抗原、激素、受體、酶和同工酶、抗癌基因和有關的單克隆抗體等。,血清腫瘤標記物,

35、AFP 肝 CEA 胃腸道 CA19-9 胰腺

36、 CA125 卵巢 CA15-3 乳腺 PSA 前列腺NSE

37、 肺癌,血清腫瘤標記物,甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）： 一種人體原發(fā)性肝癌特異性較強的腫瘤標記物,血清腫瘤標記物,AFP： 生理情況——卵黃囊的內胚層細胞、胎肝、新生肝細胞、胎胃腸道黏膜上皮細胞

38、 病理情況——肝細胞破壞后再生、先天性膽管閉塞、畸形胎兒、原發(fā)性肝細胞肝癌、畸胎瘤、胃腸道癌,血清腫瘤標記物,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）： 是

39、癌組織和胎兒細胞共有的一種抗原。正常情況——2個月以上胎兒的消化道 異常情況——成人腫瘤組織，包括胚胎性腫瘤，如胃、腸、肺、乳腺等,血清腫瘤標記物,CA19-9： 是人結腸癌抗原，而胰腺癌陽性率可高達71%-93%，故認為是對胰腺癌的一種腫瘤標記物。,血清腫瘤標記

40、物,CA125： 子宮、卵巢腫瘤常升高，胃腸道腫瘤侵犯漿膜或腹膜亦可引起CA125升高。,血清腫瘤標記物,CA15-3： 是細胞膜上的一種糖蛋白，由

41、于該抗原來自于乳腺癌組織，因此其對乳腺癌具有一定的診斷意義。但不是特異性指標。,血清腫瘤標記物,前列腺特異性抗原（prostate special antigen ,PSA)： 是人前列腺細胞和腺管上皮細胞中的一種糖蛋白。 具有組織特異性，但不能用于臨床鑒別良、惡性前列腺疾病。,腫瘤的篩查,定義

42、： 對大量人群通過常規(guī)試驗檢查或體檢，早期發(fā)現無癥狀患者。,腫瘤的篩查,目的： 早期診斷、早期治療，降低死亡

43、率。方法要求： 采用準確、簡便、經濟和順應性好的檢查方法。,腫瘤的篩查,腫瘤篩查的積極作用： （1）改善篩查檢出患者的預后 （2）減少根治療法的使用率，微創(chuàng)化手

44、術 （3）使陰性結果的人群消除顧慮 （4）由于減少了根除療法，治療費用降低，因此可節(jié)省資源。,腫瘤的篩查,篩查的消極作用： 可提示不存在的癌癥，給患者帶來經濟上的負擔和

45、心理上的壓力，夸大診斷造成的負面影響。,腫瘤的篩查,篩查試驗和診斷試驗的區(qū)別： 篩查過程本身不具診斷意義，結果陽性或可疑者須進一步確診及給予恰當的治療。,篩查和診斷的關系,正常人群 篩查 可疑癌癥病人

46、 診斷 癌癥病人,,,腫瘤的篩查,篩查試驗和診斷試驗的特征：篩查試驗 診斷試驗 適用于無癥狀群體 適用于有癥狀個體低成本 高成本 低檢出率

47、 高檢出率 低誤檢率 漏診則延誤治療,,,,適于篩查的癌癥的特征,1、較高的發(fā)病率和死亡率 2、在亞臨床狀態(tài)有較高的檢出率 3、早期發(fā)現有望能有效治療并提高療效4、具有高

48、敏感度、高特異性、低成本、方便的檢測方法,腫瘤的篩查對象,高危人群 ： 是指患某種腫瘤的概率比普通人群高出數倍、數十倍的人群。 成本—效果分析：事半功倍。,胃癌的高危人群,中重度萎縮性胃炎 經

49、久不愈的胃潰瘍 胃息肉 各種程度的不典型增生 中重度腸化

50、 胃癌術后殘胃（術后6-12個月開始） 良性胃疾病術后的殘胃（術后10年起）,結腸癌的高危人群,家族性結腸息肉病的家族成員 （FAP）HNPCC遺傳性非息肉性大腸癌家族成員 潰瘍性結腸炎 10年以上 結直腸血吸蟲病肉芽

51、腫腸癌、腸腺瘤患者直系家屬有二人以上或一人50歲以前患腸癌者,肝癌的高危人群,慢性乙肝肝硬化5年以上 40歲以上“二對半”陽性或丙肝抗體陽性AFP低滴度持續(xù)陽性,肺癌的高危人群,男性，45歲以上吸煙≥ 400支/年職業(yè)接觸石棉、砷、鉻等致癌物,乳腺癌的篩查,篩查方法：

52、 X線鉬靶攝片 臨床乳房體檢（clinical breast exam，CBE） 乳房自檢（breast

53、 self-examination，BSE）,乳腺癌的篩查,目前觀點： 1、對50-70歲的婦女是有利的。 2、對40-49歲、70歲以上的婦女進行篩查是否有價值還有爭論。,乳腺癌的篩查,美國癌癥學會對乳腺癌的篩查準則：

54、 （1）40-49歲，每1-2年1次乳房射片，50歲以上每年1次。 （2）20歲以上每月BSE。 （3）20-40歲每3年CBE，50歲以上每年CBE。,宮頸癌的篩查,目前觀點：

55、 1、篩查應從婦女18歲或有性活動開始 2、最高年齡限尚未見報道,宮頸癌的篩查,美國癌癥學會對宮頸癌的篩查準則： 年滿18歲或已有性生活的婦女，每年1次宮頸涂片和盆腔檢查，連續(xù)3次涂片陰性，則醫(yī)生決定檢查頻率（每3年檢查1次）。,皮膚癌的篩查,篩查對象：

56、 有皮膚癌個人或家族史的 有先兆損傷的臨床癥狀者 在太陽光下經常暴曬的人,皮膚癌的篩查,美國癌癥學會建議：

57、 20歲以上每3年1次皮膚癌篩查，高危人群次數要增加。,前列腺癌的篩查,篩查方法： 直腸指檢（DRE） 前列腺特異性抗原（PSA

58、) 直腸腔內超聲檢查（endorectal ultrasonography,TRUS),前列腺癌的篩查,美國癌癥學會建議： 50歲甚至更小的高危男性人群中，每年DRE和PSA檢測。

59、 不贊成用PSA篩查一般人群。,結直腸癌的篩查,方法： 乙狀結腸鏡檢查 大便潛血試驗（fecal occult blo

60、od test,FOBT）,結直腸癌的篩查,美國癌癥學會建議： 40歲以上每年1次DRE。 50歲以上每年1次FOBT，每3-5年檢查1次乙狀結腸鏡。,肺癌的篩查,方法： 胸片 痰液細胞學檢查（每年一次，最好每4

61、 ~ 6月一次）,胃癌的篩查,氣鋇雙重造影 胃鏡（日本）大便隱血（+） 胃鏡（國內）高危人群中胃鏡每半年至一年（上海）,,,腫瘤的篩查,注意隨訪： 篩查發(fā)現陽性的病例要進一步檢查，除一部分肯定腫瘤外，仍有相當一部分一時不能確診的病例要繼續(xù)隨訪，直至排除