腫瘤的早期診斷

1、腫瘤的早期診斷,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院腫瘤科 陳強(qiáng),腫瘤的早期診斷,主要內(nèi)容問(wèn)題的嚴(yán)重性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展腫瘤的“早期信號(hào)”腫瘤的常用診斷方法腫瘤的篩查,問(wèn)題的嚴(yán)重性（一）,全球每年新發(fā)生的癌癥病人：1000萬(wàn)死于癌癥的病人：600-700萬(wàn),問(wèn)題的嚴(yán)重性（二）,2002年上海市惡性腫瘤發(fā)病情況（前五位）,問(wèn)題的嚴(yán)重性（三）,2002年上海市惡性腫瘤發(fā)病情況（男性）,問(wèn)題的嚴(yán)重性（四）,2002年上海市惡性腫

2、瘤發(fā)病情況（女性）,控制癌癥的3個(gè)1/3戰(zhàn)略,1/3癌癥是可以預(yù)防的 。1/3癌癥是可以早期發(fā)現(xiàn)，并治愈的。1/3癌癥病人也可以通過(guò)現(xiàn)有的醫(yī)療措施、康復(fù)治療改善癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量。,腫瘤的三級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防： 病因?qū)W和發(fā)病學(xué)的預(yù)防，重點(diǎn)在飲食預(yù)防，生活習(xí)慣預(yù)防和心理預(yù)防等。,腫瘤的三級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防： 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以達(dá)到長(zhǎng)期生存為目的。,腫瘤的三級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防： 是針

3、對(duì)那些已屬中、晚期癌癥患者，旨在延長(zhǎng)其生存時(shí)間，減輕疾病所帶來(lái)的痛苦，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。,腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,腫瘤是由自體細(xì)胞發(fā)生的，不是外來(lái)的，是一個(gè)或一組細(xì)胞在多種外因（物理性、化學(xué)性、生物性）長(zhǎng)期作用下發(fā)生了質(zhì)的變化，異常過(guò)度地活躍增殖，這種增殖既不符合生理要求，也不受正常調(diào)控機(jī)制的控制 。,腫瘤增長(zhǎng)的估計(jì)數(shù)值,附：正常成人大約5× 1013個(gè)細(xì)胞,腫瘤的發(fā)生和發(fā)展,細(xì)胞群體包含增殖（P）、不增殖（NP

4、或G0）以及丟失（凋亡）等三部分。正常組織處于動(dòng)態(tài)平衡；惡性腫瘤增殖 大于丟失，體積不斷增長(zhǎng)。理論上TD = TC 實(shí)際上TD > TC 例如研究皮膚癌動(dòng)力學(xué)參數(shù) TC為48小時(shí)， TD為30天,常見(jiàn)腫瘤早期的定義,消化道上皮癌腫 局限于黏膜和黏膜下(m或sm） 胃、食道可能淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌

5、 < 3cm 無(wú)轉(zhuǎn)移或外侵乳腺癌 < 2cm N0肝癌 單個(gè) < 2cm 2個(gè) < 5cm，局限于一葉宮頸癌 局限于宮頸,腫瘤早期發(fā)現(xiàn)的意義,意義： 手

6、術(shù)治療仍然是對(duì)許多實(shí)體腫瘤帶有根治希望的治療方法，但其成敗在很大程度上取決于手術(shù)時(shí)腫瘤病期的早晚，病期愈早，成功率愈高，因此早期診斷還是很重要的。,主要腫瘤早期診斷的五年生存率,,現(xiàn)狀（上海）,早期診斷率仍低 肺癌 2 ~ 7 % 胃癌 4.4 ~ 10 %,腫瘤的十大早期信號(hào),1、異常腫塊：部位、性狀 、淋巴結(jié)。2、潰瘍不愈：消化性潰瘍經(jīng)正規(guī)制酸治療6周沒(méi)有愈合或愈合傾向。3、痣疣增

7、大：疣或黑痣發(fā)生明顯變化時(shí)要警惕惡變可能。4、食滯胸悶：多見(jiàn)于食道腫瘤。,腫瘤的十大早期信號(hào),5、痰血嗆咳：肺癌可有咳嗽、痰中帶血，咯血。6、食欲減退，上腹悶脹：多見(jiàn)于消化道腫瘤。7、大便出血，習(xí)慣改變：多見(jiàn)于結(jié)直腸腫瘤。,腫瘤的十大早期信號(hào),8、無(wú)痛血尿，排尿不暢：泌尿系統(tǒng)腫瘤。9、鼻塞、鼻血、聲嘶頭痛：可見(jiàn)于鼻咽癌患者，鼻塞伴有涕血的可占70%。10、白帶增多，異常出血：常是子宮頸癌的早期表現(xiàn)。,常見(jiàn)腫瘤的早期信號(hào),乳腺癌

8、： 無(wú)痛性乳房腫塊食道癌： 進(jìn)行性吞咽困難、進(jìn)食時(shí)胸骨后不適肺癌： 咳嗽、咯血、持續(xù)胸痛、反復(fù)在同一部位發(fā)生肺炎,常見(jiàn)腫瘤的早期信號(hào),結(jié)腸癌： 大便習(xí)慣改變和便血、警惕“痔瘡”反復(fù)不愈子宮頸癌： 陰道不規(guī)則出血或血性白帶,常見(jiàn)腫瘤的早期信號(hào),鼻咽癌： 早期 VCA-IgA

9、 三大癥狀：頸部淋巴結(jié)腫大、聽力減退或嚴(yán)重中耳炎、鼻塞伴涕血。淋巴瘤： 不明原因的淋巴結(jié)腫大,副癌綜合征,副癌綜合征（PNS paraneoplastic syndrome）定義： 這類綜合征不是由腫瘤直接引起，而由腫瘤間接產(chǎn)生，但總和腫瘤相伴發(fā)生。兩者之間存在因果關(guān)系或某種還未被認(rèn)識(shí)的關(guān)

10、系。,副癌綜合征,副癌綜合征的發(fā)生規(guī)律： 常與腫瘤的癥狀和體征同時(shí)發(fā)生，但也有一些出現(xiàn)于腫瘤之前，可先于數(shù)月或數(shù)年。發(fā)展一般與腫瘤的進(jìn)程呈平行。,副癌綜合征,內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)皮膚骨骼系統(tǒng)血液系統(tǒng),異?？估蚣に鼐C合癥,臨床表現(xiàn)： 持續(xù)性的低血鈉、血漿滲透壓低下，而臨床上無(wú)失水或水腫。 可由多種因素引起，常見(jiàn)于肺癌，尤其是小細(xì)胞肺癌。,柯興氏綜合征,發(fā)病機(jī)理：

11、 由異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌引起，腫瘤細(xì)胞分泌ACTH的前體或中間產(chǎn)物，血中類ACTH樣物上升，而垂體中的ACTH含量下降。,柯興氏綜合征,臨床表現(xiàn)： 向心性肥胖、滿月臉、水牛背、腹壁紫紋、痤瘡、皮膚色素加深。常見(jiàn)于： 肺癌、胸腺瘤、胰腺癌。,皮膚常見(jiàn)副癌綜合征,皮肌炎：

12、 常見(jiàn)于：胃癌、肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌,皮膚常見(jiàn)副癌綜合征,黑棘皮病： 是一種良性皮膚病，本身從不惡變。臨床表現(xiàn)：

13、 腋下、頸部和肛門生殖器周圍的皮膚角化及色素沉著。特點(diǎn)： 40歲以上毫無(wú)例外伴發(fā)腫瘤。常見(jiàn)于胃癌、乳腺癌、肺癌，92%位于腹內(nèi)，最常見(jiàn)于胃（50-60%）,肥大性骨關(guān)節(jié)病,是骨骼系統(tǒng)的副癌綜合征，病因尚不清楚。此病主要病變?yōu)?/p>

14、骨膜增生和新骨形成?？杀憩F(xiàn)為杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病。常是肺部腫瘤引起的骨關(guān)節(jié)病，以鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、邊緣性肺癌或胸膜受侵者更為多見(jiàn)。,類癌綜合征,類癌綜合征(carcinoid syndrome)： 主要發(fā)生在類癌，由類癌產(chǎn)生的5-HT、血管舒張激肽、組胺、腎上腺皮質(zhì)激素等引起各類癥狀，其中以5-HT為

15、主。類癌的好發(fā)部位： 消化道 支氣管,類癌綜合征,臨床表現(xiàn)： 皮膚：潮紅伴心悸、視物模糊、頭暈、頭痛 。

16、 胃腸道：腹瀉、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)。 呼吸系統(tǒng)：氣急、支氣管痙攣產(chǎn)生哮鳴音。 心臟：三尖瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄 ，可致右心衰。,腫瘤的診斷方法,病史體格檢查輔助檢查：超聲、放射學(xué)、同位素

17、、內(nèi)鏡、細(xì)胞學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)記物,病史,年齡 病程 與腫瘤發(fā)病密切相關(guān)的既往史 家族

18、史遺傳史 生活環(huán)境,體格檢查,皮膚 鞏膜 淺表淋巴結(jié) 腹部腫塊 直腸指檢（digital rectal examination， DRE）,自我檢查,適用于長(zhǎng)在體表的腫瘤

19、如： 乳房的自我檢查（ breast self-exam， BSE ） 20歲以上女性，月經(jīng)結(jié)束后一周進(jìn)行，用掌面輕壓，由外圈向內(nèi)移動(dòng)三圈。,超聲檢查,原理：

20、 超聲波可通過(guò)人體組織器官，由于各種組織密度不同，引起超聲波的反射也不同，接收回聲并通過(guò)計(jì)算機(jī)處理以獲得顯示組織臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的斷面圖象，觀察內(nèi)臟器官和病變的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，幫助診斷。,超聲檢查的作用,明確腫瘤的部位 了解腫瘤與鄰近組織器官的關(guān)系測(cè)定腫瘤的大小明確腫瘤的數(shù)目、形態(tài) 分析瘤區(qū)的內(nèi)部回聲、回聲強(qiáng)度 探測(cè)胸、腹水的有無(wú)及量的多少，標(biāo)記最佳點(diǎn)進(jìn)行

21、穿刺,超聲檢查,B超適用于： 肝、膽、胰、腎上腺、子宮、附件、 胸、腹水定位,放射學(xué)檢查,X-線檢查 胃腸道氣鋇雙重

22、造影（GI） 鋇劑灌腸（BE） 血管造影 CT

23、 MRI,X-線檢查,透視 、攝片：適用于普查胸部腫瘤、骨骼鉬靶攝片 ：應(yīng)用于軟組織檢查 造影檢查：胃腸道氣鋇雙重造影（GI）、 鋇劑灌腸（BE）、血管造影,CT檢查

24、,電子計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（computed tomography，CT） （1）平掃：骨骼、尿路結(jié)石、膽囊結(jié)石 （2）增強(qiáng)掃描：利于鑒別血管性和非血管性病變，顯示腫瘤的病理特征，利于定性,CT檢查,臨床應(yīng)用： （1）占位性病變的診斷與鑒別，可測(cè)直徑1cm左右腫瘤 （2）腫瘤分期

25、 （3）介入CT穿刺活檢和治療,MRI檢查,磁共振成像（MRI）： 使用強(qiáng)磁場(chǎng)和多種射頻脈沖技術(shù)以產(chǎn)生高空間分辨率和高組織對(duì)比讀圖象的斷層成像技術(shù)。,放射學(xué)檢查,MRI包括：縱向弛豫（T1）：有利于正常組織解剖結(jié)構(gòu)觀察橫向弛豫（T2）：對(duì)病變組織顯示較好,放射學(xué)檢查,MRI優(yōu)勢(shì) ：

26、 （1）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)、脊髓腫瘤診斷較準(zhǔn)確，優(yōu)于CT 。 （2）了解腫瘤與血管關(guān)系及其侵犯范圍，利于分期。 （3）對(duì)腫瘤早期生化代謝改變測(cè)定利

27、于早期診斷。 （4）對(duì)腫瘤術(shù)后、放療后的纖維化與復(fù)發(fā)鑒別有較大意義。,PET檢查,正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（ positron emission computed tomography， PET ）：

28、 用發(fā)射正電子的核素藥物進(jìn)行檢查。常見(jiàn)的核素有：18F、11C、13N、15O等。主要用于病灶組織的葡萄糖代謝、蛋白質(zhì)代謝和氧代謝的功能檢查。,PET檢查,氟化脫氧葡萄糖（18F-FDG）是一種葡萄糖的類似物，大多數(shù)惡性腫瘤對(duì)18F-FDG的攝取增強(qiáng)，PET技術(shù)可檢測(cè)18F-FDG在組織內(nèi)含量的高低，已廣泛用于腫瘤的診斷、分期、檢測(cè)殘存和復(fù)發(fā)病灶。,ECT檢查,發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)（

29、emission computed tomography，ECT）： 利用注入體內(nèi)的放射性藥物經(jīng)組織代謝后發(fā)射出的射線進(jìn)行成像，估價(jià)活體組織正常和異常生理狀態(tài)。,ECT檢查,全身骨顯像與X線比較：

30、 （1）比普通X線敏感：X線要在病灶脫鈣40% ~ 50% 以上才能顯示密度變化，ECT反映的是代謝改變，一般較X線早3 ~ 6個(gè)月 。 （2）能顯示全身病灶情況。 （3）敏感但不夠特異。 （4）尚需放射學(xué)檢查證實(shí),內(nèi)鏡,消化道內(nèi)鏡 （胃鏡、小腸鏡、

31、纖維腸鏡、超聲胃鏡） 支氣管鏡 鼻腔鏡

32、 膀胱鏡 胰膽管造影（ERCP）可直視下活檢取得病理依據(jù),細(xì)胞學(xué)檢查,血常規(guī)

33、 骨髓檢查 脫落細(xì)胞 （痰、食道拉網(wǎng)涂片、宮頸涂片） 胸、腹水檢查

34、 淋巴結(jié)穿刺深部腫瘤在CT、B超導(dǎo)引下細(xì)針穿刺,血清腫瘤標(biāo)記物,血清腫瘤標(biāo)記物（tumor markers）： 是腫瘤自分泌產(chǎn)生或腫瘤與宿主機(jī)體相互作用產(chǎn)生的，存在于體液、組織或細(xì)胞內(nèi)的標(biāo)志著新生物出現(xiàn)的物質(zhì)。包括抗原、激素、受體、酶和同工酶、抗癌基因和有關(guān)的單克隆抗體等。,血清腫瘤標(biāo)記物,

35、AFP 肝 CEA 胃腸道 CA19-9 胰腺

36、 CA125 卵巢 CA15-3 乳腺 PSA 前列腺NSE

37、 肺癌,血清腫瘤標(biāo)記物,甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）： 一種人體原發(fā)性肝癌特異性較強(qiáng)的腫瘤標(biāo)記物,血清腫瘤標(biāo)記物,AFP： 生理情況——卵黃囊的內(nèi)胚層細(xì)胞、胎肝、新生肝細(xì)胞、胎胃腸道黏膜上皮細(xì)胞

38、 病理情況——肝細(xì)胞破壞后再生、先天性膽管閉塞、畸形胎兒、原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌、畸胎瘤、胃腸道癌,血清腫瘤標(biāo)記物,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）： 是

39、癌組織和胎兒細(xì)胞共有的一種抗原。正常情況——2個(gè)月以上胎兒的消化道 異常情況——成人腫瘤組織，包括胚胎性腫瘤，如胃、腸、肺、乳腺等,血清腫瘤標(biāo)記物,CA19-9： 是人結(jié)腸癌抗原，而胰腺癌陽(yáng)性率可高達(dá)71%-93%，故認(rèn)為是對(duì)胰腺癌的一種腫瘤標(biāo)記物。,血清腫瘤標(biāo)記

40、物,CA125： 子宮、卵巢腫瘤常升高，胃腸道腫瘤侵犯漿膜或腹膜亦可引起CA125升高。,血清腫瘤標(biāo)記物,CA15-3： 是細(xì)胞膜上的一種糖蛋白，由

41、于該抗原來(lái)自于乳腺癌組織，因此其對(duì)乳腺癌具有一定的診斷意義。但不是特異性指標(biāo)。,血清腫瘤標(biāo)記物,前列腺特異性抗原（prostate special antigen ,PSA)： 是人前列腺細(xì)胞和腺管上皮細(xì)胞中的一種糖蛋白。 具有組織特異性，但不能用于臨床鑒別良、惡性前列腺疾病。,腫瘤的篩查,定義

42、： 對(duì)大量人群通過(guò)常規(guī)試驗(yàn)檢查或體檢，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者。,腫瘤的篩查,目的： 早期診斷、早期治療，降低死亡

43、率。方法要求： 采用準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和順應(yīng)性好的檢查方法。,腫瘤的篩查,腫瘤篩查的積極作用： （1）改善篩查檢出患者的預(yù)后 （2）減少根治療法的使用率，微創(chuàng)化手

44、術(shù) （3）使陰性結(jié)果的人群消除顧慮 （4）由于減少了根除療法，治療費(fèi)用降低，因此可節(jié)省資源。,腫瘤的篩查,篩查的消極作用： 可提示不存在的癌癥，給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)和

45、心理上的壓力，夸大診斷造成的負(fù)面影響。,腫瘤的篩查,篩查試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的區(qū)別： 篩查過(guò)程本身不具診斷意義，結(jié)果陽(yáng)性或可疑者須進(jìn)一步確診及給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?篩查和診斷的關(guān)系,正常人群 篩查 可疑癌癥病人

46、 診斷 癌癥病人,,,腫瘤的篩查,篩查試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)的特征：篩查試驗(yàn) 診斷試驗(yàn) 適用于無(wú)癥狀群體 適用于有癥狀個(gè)體低成本 高成本 低檢出率

47、 高檢出率 低誤檢率 漏診則延誤治療,,,,適于篩查的癌癥的特征,1、較高的發(fā)病率和死亡率 2、在亞臨床狀態(tài)有較高的檢出率 3、早期發(fā)現(xiàn)有望能有效治療并提高療效4、具有高

48、敏感度、高特異性、低成本、方便的檢測(cè)方法,腫瘤的篩查對(duì)象,高危人群 ： 是指患某種腫瘤的概率比普通人群高出數(shù)倍、數(shù)十倍的人群。 成本—效果分析：事半功倍。,胃癌的高危人群,中重度萎縮性胃炎 經(jīng)

49、久不愈的胃潰瘍 胃息肉 各種程度的不典型增生 中重度腸化

50、 胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6-12個(gè)月開始） 良性胃疾病術(shù)后的殘胃（術(shù)后10年起）,結(jié)腸癌的高危人群,家族性結(jié)腸息肉病的家族成員 （FAP）HNPCC遺傳性非息肉性大腸癌家族成員 潰瘍性結(jié)腸炎 10年以上 結(jié)直腸血吸蟲病肉芽

51、腫腸癌、腸腺瘤患者直系家屬有二人以上或一人50歲以前患腸癌者,肝癌的高危人群,慢性乙肝肝硬化5年以上 40歲以上“二對(duì)半”陽(yáng)性或丙肝抗體陽(yáng)性AFP低滴度持續(xù)陽(yáng)性,肺癌的高危人群,男性，45歲以上吸煙≥ 400支/年職業(yè)接觸石棉、砷、鉻等致癌物,乳腺癌的篩查,篩查方法：

52、 X線鉬靶攝片 臨床乳房體檢（clinical breast exam，CBE） 乳房自檢（breast

53、 self-examination，BSE）,乳腺癌的篩查,目前觀點(diǎn)： 1、對(duì)50-70歲的婦女是有利的。 2、對(duì)40-49歲、70歲以上的婦女進(jìn)行篩查是否有價(jià)值還有爭(zhēng)論。,乳腺癌的篩查,美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)對(duì)乳腺癌的篩查準(zhǔn)則：

54、 （1）40-49歲，每1-2年1次乳房射片，50歲以上每年1次。 （2）20歲以上每月BSE。 （3）20-40歲每3年CBE，50歲以上每年CBE。,宮頸癌的篩查,目前觀點(diǎn)：

55、 1、篩查應(yīng)從婦女18歲或有性活動(dòng)開始 2、最高年齡限尚未見(jiàn)報(bào)道,宮頸癌的篩查,美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)對(duì)宮頸癌的篩查準(zhǔn)則： 年滿18歲或已有性生活的婦女，每年1次宮頸涂片和盆腔檢查，連續(xù)3次涂片陰性，則醫(yī)生決定檢查頻率（每3年檢查1次）。,皮膚癌的篩查,篩查對(duì)象：

56、 有皮膚癌個(gè)人或家族史的 有先兆損傷的臨床癥狀者 在太陽(yáng)光下經(jīng)常暴曬的人,皮膚癌的篩查,美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)建議：

57、 20歲以上每3年1次皮膚癌篩查，高危人群次數(shù)要增加。,前列腺癌的篩查,篩查方法： 直腸指檢（DRE） 前列腺特異性抗原（PSA

58、) 直腸腔內(nèi)超聲檢查（endorectal ultrasonography,TRUS),前列腺癌的篩查,美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)建議： 50歲甚至更小的高危男性人群中，每年DRE和PSA檢測(cè)。

59、 不贊成用PSA篩查一般人群。,結(jié)直腸癌的篩查,方法： 乙狀結(jié)腸鏡檢查 大便潛血試驗(yàn)（fecal occult blo

60、od test,FOBT）,結(jié)直腸癌的篩查,美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)建議： 40歲以上每年1次DRE。 50歲以上每年1次FOBT，每3-5年檢查1次乙狀結(jié)腸鏡。,肺癌的篩查,方法： 胸片 痰液細(xì)胞學(xué)檢查（每年一次，最好每4

61、 ~ 6月一次）,胃癌的篩查,氣鋇雙重造影 胃鏡（日本）大便隱血（+） 胃鏡（國(guó)內(nèi)）高危人群中胃鏡每半年至一年（上海）,,,腫瘤的篩查,注意隨訪： 篩查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的病例要進(jìn)一步檢查，除一部分肯定腫瘤外，仍有相當(dāng)一部分一時(shí)不能確診的病例要繼續(xù)隨訪，直至排除