揚(yáng)州市邗江楊廟污水泵站“529”硫化氫中毒較大事故調(diào)查報(bào)告

1、揚(yáng)州市邗江楊廟污水泵站揚(yáng)州市邗江楊廟污水泵站“529”“529”硫化氫中毒較大事故調(diào)查報(bào)硫化氫中毒較大事故調(diào)查報(bào)告發(fā)布日期：20171106訪(fǎng)問(wèn)量：21062017年5月29日15時(shí)40分左右位于揚(yáng)州市邗江區(qū)楊廟鎮(zhèn)的污水泵站1人在下井作業(yè)過(guò)程中中毒昏迷由于施救不當(dāng)導(dǎo)致2名現(xiàn)場(chǎng)管理人員死亡另有1名參與救援的附近村民遇難。事故共造成3人死亡1人受傷。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的

2、規(guī)定5月30日市政府成立“529”事故調(diào)查組事故調(diào)查組由市安監(jiān)局牽頭市建設(shè)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市衛(wèi)計(jì)委、邗江區(qū)安監(jiān)局等單位參加。同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則從技術(shù)和管理兩個(gè)層面分組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提

3、出了防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:一、基本情況(一)工程基本情況位于揚(yáng)州市邗江區(qū)楊廟鎮(zhèn)的環(huán)保產(chǎn)業(yè)園污水泵站工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“楊廟泵站工程”)地上建筑128.71平方米由泵房、配電控制室及值班房組成。地下泵房泵池深度8.65米平面面積72.2平方米。其功能是解決環(huán)保產(chǎn)業(yè)園污水排放完善城市污水收集系統(tǒng)。該泵站工程是環(huán)保產(chǎn)業(yè)園及楊廟鎮(zhèn)污水雨水主管網(wǎng)工程中四項(xiàng)工程中的一項(xiàng)。市政府明確“市城鄉(xiāng)建設(shè)局為該工程的牽頭責(zé)任單位負(fù)責(zé)工程總體布局、規(guī)劃

4、設(shè)計(jì)、雨水管網(wǎng)、污水泵站建設(shè)施工等各項(xiàng)工作城控集團(tuán)負(fù)責(zé)污水管網(wǎng)施工相關(guān)單位(部門(mén))積極配合”。2013年10月22日市城鄉(xiāng)建設(shè)局《關(guān)于楊廟環(huán)保產(chǎn)業(yè)園及楊廟鎮(zhèn)雨污水主管網(wǎng)等相關(guān)工程建設(shè)問(wèn)題協(xié)調(diào)的專(zhuān)題會(huì)議紀(jì)要》明確“考慮到雨污水管道交叉施工難度、污水提升泵站建成后的移交管理及工期要求等相關(guān)問(wèn)題為確保能按時(shí)完成雨水管道和污水提升泵站工程由市城鄉(xiāng)建設(shè)局與城控公司簽訂委托代建協(xié)議委托城控公司統(tǒng)一負(fù)責(zé)實(shí)施及相關(guān)手續(xù)的辦理”。該泵站工程作為獨(dú)立項(xiàng)目由

5、揚(yáng)州市潔源排水有限公司于2014年9月2日對(duì)外招標(biāo)江蘇華泰路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司中標(biāo)10月1日開(kāi)工建設(shè)12月19日完工。2015年5月10日揚(yáng)州市潔源排水有限公司出具了《工程完工證明書(shū)》表明“工程已全部按設(shè)計(jì)文件和合同要求施工完畢”。2016年1月28日監(jiān)理單位組織建設(shè)、設(shè)計(jì)、勘探、施工等單位進(jìn)行了工程竣工預(yù)驗(yàn)收1月29日形成《環(huán)保產(chǎn)業(yè)園污水泵站工程竣工預(yù)驗(yàn)收會(huì)議紀(jì)要》直至事故發(fā)生前該工程一直處于等待正式竣工驗(yàn)收狀態(tài)。(二)事故涉及相關(guān)單

6、位情況1、建設(shè)單位、建設(shè)單位:揚(yáng)州市潔源排水有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)潔源公司)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):321000000004569位于揚(yáng)州市湯汪鄉(xiāng)同心村法定代表人嚴(yán)俊泉注冊(cè)成立于1998年9月注冊(cè)資本6390萬(wàn)元經(jīng)營(yíng)范圍:污水的收集、輸送、處理(含代處理)城市污水、地表水及污泥的監(jiān)測(cè)、分析。潔源公司是揚(yáng)州市城建國(guó)華泰公司王龍會(huì)的同鄉(xiāng)馬正洋曾經(jīng)向其推薦他哥哥馬正海說(shuō)馬正海以前參與過(guò)類(lèi)似污水泵站的土建施工。楊廟泵站工程中標(biāo)后王龍會(huì)就以華泰公司名

7、義將該工程“合同內(nèi)的所有工作量”轉(zhuǎn)包給了馬正海。徐志友代表華泰公司與馬正海簽訂了《協(xié)議書(shū)》合同價(jià)款約368.91萬(wàn)元《協(xié)議書(shū)》中明確華泰公司收取工程價(jià)款的3%作為管理費(fèi)和0.15%的建造師費(fèi)用。馬正海不具備相應(yīng)的建筑施工資質(zhì)。2、施工管理情況、施工管理情況楊廟泵站工程工期共80天。施工過(guò)程中馬正海找了附近雙廟村村民吳有田看護(hù)工地并支付工資馬駿在工地上做電工。工程竣工預(yù)驗(yàn)收后馬正海和馬駿每隔半個(gè)月左右到泵站啟動(dòng)一次污水泵防止長(zhǎng)時(shí)間不用損壞

8、吳有田負(fù)責(zé)保管泵站鑰匙和保潔。華泰公司該工程項(xiàng)目經(jīng)理王夏磊分別在項(xiàng)目招標(biāo)、施工質(zhì)量鑒定和工程竣工預(yù)驗(yàn)收時(shí)3次到過(guò)現(xiàn)場(chǎng)。馬正海是楊廟泵站工程施工的實(shí)際負(fù)責(zé)人。施工資料中所有項(xiàng)目經(jīng)理“王夏磊”的簽字都由他人代簽。潔源公司工程甲方代表周知表示對(duì)上述情況不清楚。創(chuàng)業(yè)公司總監(jiān)理工程師張?jiān)品逡矊?duì)項(xiàng)目經(jīng)理王夏磊參與工地現(xiàn)場(chǎng)管理情況和是否由本人簽字不清楚。工程竣工預(yù)驗(yàn)收后潔源公司對(duì)泵站看管情況進(jìn)行過(guò)查看但未對(duì)泵站運(yùn)行及維護(hù)情況進(jìn)行過(guò)問(wèn)。3、工程資金情況

9、、工程資金情況楊廟泵站工程中標(biāo)價(jià)為368.91萬(wàn)元潔源公司分別在2015年2月和2017年1月支付給華泰公司202.9萬(wàn)元。華泰公司扣除管理費(fèi)等費(fèi)用后已支付194.6萬(wàn)元由馬正海的弟弟馬正洋代收。(四)泵站運(yùn)行情況經(jīng)調(diào)查環(huán)保產(chǎn)業(yè)園揚(yáng)州首創(chuàng)環(huán)保能源有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)首創(chuàng)公司)自2016年5月份以來(lái)一直將預(yù)處理過(guò)的污水排入泵站上游市政管網(wǎng)排放廢水量由當(dāng)時(shí)的每天2030噸到事故發(fā)生前的每天約90噸左右由該泵站提升輸送到湯汪污水處理廠。至事故發(fā)

10、生前潔源公司已由生產(chǎn)運(yùn)行處為該泵站共繳納電費(fèi)近6萬(wàn)元但并未將該泵站納入公司實(shí)施統(tǒng)一管理。2016年10月10日至20日首創(chuàng)公司由于內(nèi)部污水處理系統(tǒng)故障公司謝鐘林與潔源公司生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)龐晶津商定向泵站上游管網(wǎng)直接排放未經(jīng)處理的廢水708噸11月9日謝鐘林和龐晶津代表雙方補(bǔ)簽《揚(yáng)州首創(chuàng)廢水代處理合同》。合同中明確:廢水排入環(huán)保產(chǎn)業(yè)園泵站約定每天輸送總量為70噸由雙方人員現(xiàn)場(chǎng)簽字確認(rèn)。12月1日首創(chuàng)公司通過(guò)電子轉(zhuǎn)賬支付給潔源公司污水處理費(fèi)4

11、7223.6元。2016年下半年謝鐘林通過(guò)垃圾填埋場(chǎng)工作人員得知泵站看護(hù)人員吳有田的電話(huà)以偶爾給兩包煙的形式打電話(huà)讓其開(kāi)泵排放污水2016年12月份以后首創(chuàng)公司因業(yè)務(wù)量大又按每天50元一般每10天給500元?jiǎng)趧?wù)費(fèi)的形式讓吳有田晝夜開(kāi)泵排放污水。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)5月28日看護(hù)楊廟泵站的吳有田跟馬正海說(shuō)閥門(mén)井漏水要他去看一下。5月29日下午2點(diǎn)30分左右馬正海和馬駿趕到楊廟泵站吳有田開(kāi)門(mén)后把閥門(mén)井的蓋板打開(kāi)讓