分析中藥新藥臨床試驗相關(guān)問題并總結(jié)

1、1,主要內(nèi)容,前言中藥新藥臨床研究的特點臨床設(shè)計中的主要問題及分析臨床報告中的主要問題及分析結(jié)語,2,前言,中藥新藥研究的基本過程,中醫(yī)理論,必要的臨床前研究,,臨床研究,,上市,,,,,,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,,Ⅳ期,3,前言,,臨床研究,,,,,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,,,藥代,耐受性,,探索,,確證,,擴大,,,,適應(yīng)癥、劑量、治療方案、初步效應(yīng)……,,隨機對照盲法重復(fù),,臨床運用,4,前言,中藥新藥臨床研究應(yīng)符合臨

2、床研究的一般原則中藥新藥有其特點，決定了臨床設(shè)計上有特別需要關(guān)注的地方,5,前言,中藥新藥臨床為什么會有特殊考慮？1、有中醫(yī)理論的指導(dǎo)2、中藥物質(zhì)基礎(chǔ)復(fù)雜,6,中藥新藥臨床研究的特點一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用二、不同分類與臨床設(shè)計三、符合中醫(yī)特點的療效評價,7,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,能提供什么？,中醫(yī)理論,,對病因病機的認識,,適應(yīng)癥,,臨床實踐經(jīng)驗,,初步效應(yīng),,對藥性、處方認識,,劑量給藥方案,,……,中藥新藥

3、臨床研究的特點,8,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,因此，中醫(yī)理論指導(dǎo)下開發(fā)的新藥：其非臨床研究和早期的臨床研究部分地被中醫(yī)理論所代替；其效應(yīng)特點、評價標準均應(yīng)體現(xiàn)中藥特點,中藥新藥臨床研究的特點,9,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,但是：對于中藥新藥,中醫(yī)理論,,三因制宜,,對群體用藥的有效性認識不夠,,隨證加減,,對長期運用的安全性認識不夠,,傳統(tǒng)理論,,對現(xiàn)代疾病認識有待深化,中藥新藥臨床研究的特點,10,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,因此，

4、雖然有中醫(yī)理論指導(dǎo)：仍需要必要的臨床前研究，尤其是安全性評估；仍需要臨床研究以驗證其療效，尤其是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病為研究對象者；仍需要足夠樣本量，以觀察群體、長期用藥的安全性。,中藥新藥臨床研究的特點,11,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,哪些屬于中醫(yī)理論指導(dǎo)的新藥？,中藥復(fù)方制劑,有效部位制劑,有效成分制劑,,,,,,,,,中藥新藥臨床研究的特點,12,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,因此，對于中醫(yī)復(fù)方制劑----認真進行

5、針對該適應(yīng)癥病因病機、治法、處方、藥味的中醫(yī)理論研究，并清晰地闡述，有著十分重要的意義,中藥新藥臨床研究的特點,13,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,進行理論研究的目的1、用中醫(yī)理論闡明立題依據(jù)、處方合理性；2、說明對于臨床前有效性的支持3、提供臨床設(shè)計中所需的信息,中藥新藥臨床研究的特點,14,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,基本內(nèi)容：1、用中醫(yī)理論對所治疾病的病因病機進行論述；2、根據(jù)病因病機所確定的治法與處方的論述；處方中藥味的論述；

6、3、臨床應(yīng)用經(jīng)驗的論述：處方來源及演變、劑型、給藥方式、療程、所治病證的情況、各種標準、效果,中藥新藥臨床研究的特點,15,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,問題：1、不重視中醫(yī)理論研究：表現(xiàn)為：不提供中醫(yī)理論論述；或提供的資料表明中醫(yī)理論不支持其立題 2、理法方藥不一致表現(xiàn)為：病機與治法不符；治法與處方組成不符。3、對處方論述不考慮其綜合功效表現(xiàn)：僅是單味藥物的功效堆砌,中藥新藥臨床研究的特點,16,一、中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用,小結(jié)

7、1、中醫(yī)理論研究對于研發(fā)中藥新藥有重要意義2、臨床設(shè)計時需考慮中醫(yī)理論和人用經(jīng)驗提供的信息3、應(yīng)重視理論研究及文獻資料的撰寫,中藥新藥臨床研究的特點,17,二、不同分類與臨床設(shè)計,中藥按注冊分類分為11類，新藥按物質(zhì)基礎(chǔ)不同分為中藥復(fù)方制劑、有效部位制劑、有效成分制劑三大類不同的物質(zhì)基礎(chǔ)，中醫(yī)理論對其支持作用程度不同，需要通過臨床研究中回答的問題也不同，因此其臨床設(shè)計思路不同,中藥新藥臨床研究的特點,18,二、不同分類與臨床設(shè)計

8、,復(fù)方制劑：中醫(yī)理論指導(dǎo)下組方和應(yīng)用；多數(shù)原方或處方中藥味有臨床應(yīng)用歷史；用藥方案已初步確定；對處方的耐受性已有一定認識；對一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的認識需進一步深化,中藥新藥臨床研究的特點,19,二、不同分類與臨床設(shè)計,有效部位制劑：多數(shù)來源于中醫(yī)理論，但一般經(jīng)特殊工藝提取富集了某類物質(zhì)；大部分無臨床應(yīng)用經(jīng)驗；對劑量、給藥方案等均較少認識；對毒性的認識已不能用其來源的傳統(tǒng)藥材來推論,中藥新藥臨床研究的特點,20,二、不同分類

9、與臨床設(shè)計,有效成分制劑：經(jīng)特殊工藝提取富集了某種單體成分，純度高于90%；基本不能用中醫(yī)理論指導(dǎo)用藥；一般無臨床用藥經(jīng)驗；對用法用量、耐受性無認識；從研究的目的看，在于增強作用強度，集中作用靶點，因此，有必要明確該物質(zhì)在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄等過程。,中藥新藥臨床研究的特點,21,二、不同分類與臨床設(shè)計,臨床研究需要回答：1、復(fù)方制劑：驗證中醫(yī)理論指導(dǎo)的臨床療效和安全性2、有效部位制劑：人體耐受性；劑量研究；有效性

10、的探索和確證；安全性3、有效成分制劑：人體吸收、分布、代謝、排泄規(guī)律；耐受性；劑量研究；有效性的探索和確證；安全性；必要時進行藥物相互作用研究等,中藥新藥臨床研究的特點,22,二、不同分類與臨床設(shè)計,中藥新藥二期臨床1、探索什么？----根據(jù)需要進行探索例如：適應(yīng)癥，劑量，初步效應(yīng)，給藥方案……2、怎么探索？----可以設(shè)計多個臨床試驗,中藥新藥臨床研究的特點,23,三、符合中醫(yī)特點的療效評價,治療目的：陰平陽秘，使患者以享

11、天年。重視癥狀療效觀察：包括與疾病相關(guān)的和不相關(guān)的癥狀改善,中藥新藥臨床研究的特點,24,三、符合中醫(yī)特點的療效評價,-----對于一些目前不能治愈的疾病，觀察患者生存質(zhì)量的提高是非常有意義的，也是中醫(yī)療效特點之一。1、采用公認的QOL量表2、結(jié)合中醫(yī)治療疾病特點,中藥新藥臨床研究的特點,25,臨床設(shè)計中主要問題及分析一、關(guān)于試驗?zāi)康亩?、關(guān)于有效性三、關(guān)于安全性,26,一、關(guān)于試驗?zāi)康?1、試驗?zāi)康牟幻鞔_。2、未按不同的

12、臨床定位設(shè)計不同的方案,臨床設(shè)計中主要問題及分析,27,一、關(guān)于試驗?zāi)康?1、各試驗的目的不明確目前臨床常見試驗有：（1）耐受性試驗（2）探索性試驗（3）確證性試驗（4）特殊規(guī)定的試驗,臨床設(shè)計中主要問題及分析,28,一、關(guān)于試驗?zāi)康?不同的試驗應(yīng)有不同的目的，因而有不同的設(shè)計,臨床設(shè)計中主要問題及分析,29,一、關(guān)于試驗?zāi)康?2、未按不同的臨床定位設(shè)計試驗中藥新藥可根據(jù)開發(fā)目的（臨床定位）分為：針對病因和發(fā)病機理的治療用

13、藥；針對主要替代指標的治療藥；緩解癥狀用藥；輔助用藥；增效、減毒藥等,臨床設(shè)計中主要問題及分析,30,一、關(guān)于試驗?zāi)康?怎么確定？----根據(jù)中醫(yī)理論和人用經(jīng)驗；----根據(jù)非臨床研究結(jié)果；----根據(jù)二期臨床研究結(jié)果；----甚至開發(fā)者的意愿,臨床設(shè)計中主要問題及分析,31,一、關(guān)于試驗?zāi)康?例如：中醫(yī)治療糖尿病這一適應(yīng)癥可以有以下定位：降糖藥緩解癥狀藥針對并發(fā)癥的藥物,臨床設(shè)計中主要問題及分析,32,一、關(guān)于試

14、驗?zāi)康?輔助用藥的設(shè)計考慮要點：1、明確用藥目標；2、明確基礎(chǔ)治療目標；,臨床設(shè)計中主要問題及分析,33,一、關(guān)于試驗?zāi)康?舉例說明----一個設(shè)計的失敗之處 試驗?zāi)康模河^察XXXX丸對甲狀腺機能亢進癥陰虛火旺證候的臨床療效及安全性。 治療組：XXXX丸，口服每次4克，每日3次； 病情為輕度、中度的患者，加服他巴唑，每次5mg，每日3次； 病情為重度的患

15、者，加服他巴唑，每次10mg，每日3次；,臨床設(shè)計中主要問題及分析,34,一、關(guān)于試驗?zāi)康?對照組：XXXX丸安慰劑，口服每次4克，每日3次； 病情為輕度、中度的患者，口服他巴唑，每次10mg，每日3次； 病情為重度的患者，口服他巴唑，每次15mg，每日3次；,臨床設(shè)計中主要問題及分析,35,一、關(guān)于試驗?zāi)康?療程為3個月。 在試驗期間，當(dāng)癥狀減輕或消失，體重逐漸恢復(fù)，心

16、率減慢至80次/分左右，T3、T4 檢查在正常范圍以內(nèi)，開始他巴唑減量，每4周左右遞減他巴唑5 mg，保持患者的甲狀腺功能穩(wěn)定在正常狀態(tài)，逐步過度到維持階段。,臨床設(shè)計中主要問題及分析,36,一、關(guān)于試驗?zāi)康?評價者的疑問： 在兩組基礎(chǔ)有效治療不一致的情況下（即基線不可比），加載中藥治療，不能評價中藥的療效,臨床設(shè)計中主要問題及分析,37,一、關(guān)于試驗?zāi)康?研究者的想法：（1）一般來說，中藥作用緩慢，而甲亢患者如不能及時控制病

17、情，易發(fā)生甲亢危象，危及生命安全，因此，從臨床用藥安全性角度考慮，試驗組采用合并用藥；（2）正式試驗前，曾對10例病人進行了預(yù)試驗，給服XXXX丸，未加用他巴唑，部分受試者服藥一、二周T3、T4無變化因此不愿繼續(xù)用藥完成試驗，提示XXXX丸臨床起效較慢，因此，從受試者依從性角度考慮，試驗組采用合并用藥；,臨床設(shè)計中主要問題及分析,38,一、關(guān)于試驗?zāi)康?（3）他巴唑治療甲亢存在量效關(guān)系，劑量不足不能有效控制病情，因此，從倫理學(xué)角度考慮

18、，對照組用全量他巴唑；（4）他巴唑治療甲亢，只要按規(guī)定用足劑量，“據(jù)文獻檢索，其有效率幾乎都在90%以上”，“如試驗組采用他巴唑全劑量加XXXX丸，那么所留下的可反映XXXX丸效應(yīng)的空間幾乎就沒有了”，因此，從體現(xiàn)受試藥的效應(yīng)考慮，試驗組用半量他巴唑加受試藥物；（5）“他巴唑耗用量減少是本項目試驗中評價受試藥的一個效應(yīng)指標”。,臨床設(shè)計中主要問題及分析,39,一、關(guān)于試驗?zāi)康?審評人員的疑問：1、半量的他巴唑?qū)颊叩寞熜г鯓樱?-

19、-無試驗前的評價與篩選；2、文獻報道該劑量（半量）對部分患者是有效的；3、該試驗也不能說明此中藥能在多大程度上減少他巴唑的用量。,臨床設(shè)計中主要問題及分析,40,一、關(guān)于試驗?zāi)康?因此，不同的臨床定位，應(yīng)用不同的設(shè)計,臨床設(shè)計中主要問題及分析,41,關(guān)于有效性1、未按確定的目的進行設(shè)計2、基線可比性方面3、療程確定不合理4、病例選擇方面5、療效判斷方面6、對照藥選擇,臨床設(shè)計中主要問題及分析,42,二、關(guān)于有效性,1、

20、不根據(jù)確定的目的進行設(shè)計怎樣說明藥物有效？有以下三種方式：（1）說明一種治療的效果優(yōu)于另一種治療的效果----優(yōu)效性試驗。如：安慰劑對照的有效性試驗優(yōu)于陽性對照藥的有效性試驗 目的：結(jié)論應(yīng)說明試驗藥物是否優(yōu)于對照藥,臨床設(shè)計中主要問題及分析,43,二、關(guān)于有效性,（2）兩種治療效果的差異不超過預(yù)先設(shè)定的范圍----等效性試驗。如：仿制藥時證明兩者具有相同的效果證明疫苗生產(chǎn)過程中批間的一致性,臨床設(shè)計中主要問題及分析,44

21、,二、關(guān)于有效性,（3）證明新的治療方法效果不低于一個現(xiàn)有的治療方法，其結(jié)果在預(yù)先設(shè)定的范圍內(nèi)----非劣性試驗。如：當(dāng)安慰劑對照不符合倫理學(xué)要求時，可通過與已上市藥的非劣性比較，來建立新藥的有效性；說明一個藥物在具有更好的耐受性的同時，療效不低于其他藥物,臨床設(shè)計中主要問題及分析,45,二、關(guān)于有效性,目前的問題：在設(shè)計方案時不知道將進行的是哪一類型的試驗臨床試驗未按設(shè)計類型完成等效性或非劣性試驗設(shè)計時因為陽性對照藥缺乏歷史

22、數(shù)據(jù)而遇到困難,臨床設(shè)計中主要問題及分析,46,二、關(guān)于有效性,按優(yōu)效性試驗進行設(shè)計，未得出最后的結(jié)果。如：與對照組比較，P>0.05，得出與對照藥療效相似的錯誤結(jié)論應(yīng)進行非劣性設(shè)計的試驗按優(yōu)效性設(shè)計，如改劑型品種；其結(jié)果是回答不了想要回答的問題,臨床設(shè)計中主要問題及分析,47,二、關(guān)于有效性,呼吁：1、有效性是藥品的生命，應(yīng)重視中藥新藥的有效性研究；2、科學(xué)設(shè)計，為注冊提供充分的有效性依據(jù)；3、按設(shè)計完成試驗，不要局

23、限于最低病例數(shù)。,臨床設(shè)計中主要問題及分析,48,二、關(guān)于有效性,2、基線可比性問題--重要的因素未考慮（1）病情：在未以病情分層隨機的情況下，有時會出現(xiàn)。 特殊的情況是：某些反映病情的指標以均數(shù)來進行兩組比較時，常不能反映其實際情況，建議可用分組的計數(shù)資料比較，如血脂、血壓等,臨床設(shè)計中主要問題及分析,49,二、關(guān)于有效性,（2）合并治療：在設(shè)計 階段，合并治療常設(shè)計為兩組均用相同的合并治療方案。但一些情況下，相同的

24、治療方案并不意味著對療效評價的影響相同，如降糖藥、降壓藥等，因為其用藥的個體化要求，建議以對病情的控制作為可比性考慮的因素,臨床設(shè)計中主要問題及分析,50,二、關(guān)于有效性,3、療程確定不合理：表現(xiàn)：1、未考慮疾病的發(fā)展規(guī)律，不能排除疾病自愈的影響2、只考慮疾病，不考慮試驗?zāi)康?臨床設(shè)計中主要問題及分析,51,二、關(guān)于有效性,4、病例選擇不明確或不合理不明確：僅有診斷、辨證標準，但納入標準不明確不合理：未考慮臨床的實際情況，納

25、入病人太重或太輕，或太寬，增加了臨床觀察的難度,臨床設(shè)計中主要問題及分析,52,二、關(guān)于有效性,診斷標準未采用最新、公認的標準，導(dǎo)致對納入病例的懷疑診斷標準和辨證標準存在矛盾或不可操作性,臨床設(shè)計中主要問題及分析,53,二、關(guān)于有效性,5、療效評價方面：主要療效指標與試驗?zāi)康牟环希喝缰委熖悄虿〔l(fā)癥的，將血糖作為主要療效指標；療效評價標準不符合最新公認標準： 如自行設(shè)計療效判斷標準而又未提供充分證據(jù)說明其科學(xué)性

26、,臨床設(shè)計中主要問題及分析,54,二、關(guān)于有效性,6、對照藥選擇不合理：如對照藥無此功能，不可比；或有此適應(yīng)癥但無此作用，如治療乙肝病毒的藥，選擇了降A(chǔ)LT的藥作為對照等不按對照藥說明書使用對照藥；對照藥不是公認有效的藥物；,臨床設(shè)計中主要問題及分析,55,關(guān)于安全性1、數(shù)據(jù)不充分2、出現(xiàn)檢測指標異常時不能查找原因,臨床設(shè)計中主要問題及分析,56,三、關(guān)于安全性,中藥新藥臨床安全性審評要點安全性指標的制定是否符合藥物特

27、點安全性數(shù)據(jù)是否充足對所有不良事件解釋是否符合醫(yī)學(xué)邏輯對嚴重不良事件和其它不良事件的表述與分析與對照藥物進行風(fēng)險比較的結(jié)果同類藥物的安全性問題,臨床設(shè)計中主要問題及分析,57,安全性指標應(yīng)根據(jù)藥物的特點制定疾病的嚴重程度惡性腫瘤,更年期綜合征療效指標提高生存率?改善癥狀?用藥途徑 口服?注射?外用?沒有絕對的安全評估風(fēng)險和可能得到的益處.在許多情況下,療效和安全性終點難以區(qū)別(如致死性疾病研究

28、中的死亡),,臨床設(shè)計中主要問題及分析,三、關(guān)于安全性,58,安全性數(shù)據(jù)是否充足安全性數(shù)據(jù)集:受試者數(shù)量劑量療程不良事件的轉(zhuǎn)歸,結(jié)局,,臨床設(shè)計中主要問題及分析,三、關(guān)于安全性,59,對所有不良事件解釋是否符合醫(yī)學(xué)邏輯不僅是回答與藥物是否有關(guān)　將試驗藥物的發(fā)生情況與對照藥物(安慰劑與/陽性對照)比較探討是否該不良事件與劑量相關(guān)？排除其疾病特點,合并治療等歷史背景的干擾,,臨床設(shè)計中主要問題及分析,三、關(guān)于安全性,60

29、,1、安全性數(shù)據(jù)不充分：病例數(shù)不夠： 很多病例缺少安全性數(shù)據(jù)，導(dǎo)致對該藥的安全性不能確定，影響品種上市；療程不夠： 對于長期用藥、反復(fù)用藥品種，應(yīng)有長期給藥的安全性觀察—可在四期臨床中進行,臨床設(shè)計中主要問題及分析,三、關(guān)于安全性,61,檢測指標不夠： 只進行了三大常規(guī)、肝功、腎功、心電圖觀察，缺乏針對品種或疾病特點的安全性觀察，如臨床前毒理實驗提示可能對腎臟有一定損害，設(shè)計時未設(shè)計更

30、為靈敏的腎功能檢測方法；對治療肝硬化腹水消腹水的藥物，未設(shè)計對于電解質(zhì)的觀察等,臨床設(shè)計中主要問題及分析,三、關(guān)于安全性,62,（2）缺乏對安全性數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時的隨訪設(shè)計，導(dǎo)致總結(jié)時不能查找原因統(tǒng)計時才發(fā)現(xiàn)異常檢測指標；未對異常檢測指標進行復(fù)查； 對出現(xiàn)異常檢測指標的病例無詳細的其他表現(xiàn)的說明,臨床設(shè)計中主要問題及分析,三、關(guān)于安全性,63,臨床報告中常見問題分析1、對試驗方案描述太簡略2、報告的方式不利于評價3、對不良

31、事件或異常檢測指標的判斷不符合醫(yī)學(xué)邏輯,64,1、對試驗方案描述太簡略,對隨機、盲法未詳細描述，導(dǎo)致對該試驗水平評價的難度；對給藥方案描述不清，導(dǎo)致對整個試驗用藥不能產(chǎn)生清晰概念，且不利于指導(dǎo)臨床合理用藥對于應(yīng)該提供的細節(jié)不提供：如對照藥說明書等,臨床報告中常見問題分析,65,2、報告方式不利于評價,（1）對已取得的數(shù)據(jù)未采取正確的報告方式如：對基線可比性，對一些計量指標僅用均數(shù)比較難以說明問題；對安全性檢測指標，僅比較了治療前后

32、或兩組之間的均數(shù)，未對出現(xiàn)異常的所有病例均進行分析等應(yīng)該：分析所有異常指標出現(xiàn)病例的詳細情況,臨床報告中常見問題分析,66,3、對不良事件或異常檢測指標判斷不符合醫(yī)學(xué)邏輯,原因：設(shè)計時未設(shè)計隨訪，無法找出合理原因僅以檢測誤差、與原發(fā)病有關(guān)、與感冒有關(guān)等含糊的語言來說明與治療藥物無關(guān)，缺乏可信性,臨床報告中常見問題分析,67,結(jié) 語,一、中藥新藥臨床研究需要在思路上創(chuàng)新二、體現(xiàn)中藥特點的評價方法需要進行廣泛的基礎(chǔ)研究