特殊人群的用藥指導(dǎo)

1、,特殊人群的用藥指導(dǎo),引 言,藥物是把雙刃劍由于基因、性別、年齡、疾病的不同，個(gè)體對(duì)藥物的療效、不良反應(yīng)均不相同，因此，我們要學(xué)習(xí)針對(duì)不同人群的用藥指導(dǎo)。,治療作用,不良反應(yīng),,主要內(nèi)容,小兒用藥老年人用藥妊娠期和哺乳期婦女用藥駕駛員用藥肝、腎功能不全患者用藥,兒童用藥,出生后28天內(nèi) 1個(gè)月~3歲 3~12歲新生兒期 嬰幼兒期 兒童期 小兒

2、在不同生長(zhǎng)發(fā)育階段存在不同的用藥特點(diǎn)。,,,,,新生兒用藥特點(diǎn),生理特點(diǎn)：不成熟① 器官 ② 酶系 ③ 代謝、排泄 因此為了使新生兒安全有效的用藥，必須熟悉新生兒藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)。,吸收,分布,代謝,排泄,,,,（1）局部用藥：新生兒體表面積相對(duì)成人較大，皮膚角化層薄，局部用藥透皮吸收快而多。尤其在皮膚黏膜有破損時(shí)，局部用藥過多可致中毒?？梢鹬卸镜乃幬铮?藥物的吸收,硼酸水楊酸萘甲唑啉,（2）口服用

3、藥：新生兒胃粘膜尚未發(fā)育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收較完全；胃排空時(shí)間較長(zhǎng)，磺胺藥等主要在胃內(nèi)吸收的藥物吸收較完全。,藥物的吸收,（3）注射給藥： 皮下或肌內(nèi)注射可因周圍血液循環(huán)不足而影響吸收分布，一般不用于新生兒。靜脈給藥吸收最快，藥效也可靠，但必須考慮到液體容量、輸注速度等。大多數(shù)靜脈用藥可由護(hù)士給藥；戊巴比妥、地西泮等作用劇烈的藥物在使用時(shí)有引起急性中毒的可能，應(yīng)由醫(yī)師配合；普萘洛爾、維拉帕

4、米等少數(shù)藥物較一般藥物更易引起危險(xiǎn)，故給藥更應(yīng)慎重。,藥物的吸收,血漿蛋白結(jié)合 影響藥物分布的最重要因素是血漿蛋白與藥物結(jié)合的程度。,藥物的分布,游離型,結(jié)合型,,活性形式,失活-轉(zhuǎn)運(yùn)形式,新生兒的血漿蛋白與藥物的結(jié)合力低，藥物游離型比重大，易發(fā)生藥物中毒（苯巴比妥）某些藥物如磺胺藥、吲哚美辛、苯妥英鈉、水楊酸鹽、維生素K、安納咖、毛花苷丙可與血膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，使血中游離膽紅素增加。新生兒血腦屏障尚

5、未形成完全，膽紅素易進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi)，使腦組織黃染，導(dǎo)致核黃疸，甚至引起死亡。新生兒的組織中脂肪含量低，脂溶性藥物不易與之充分結(jié)合，使新生兒對(duì)脂溶性藥物容易發(fā)生中毒,藥物的分布,新生兒的酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，某些藥物代謝酶分泌量少且活性不足，藥物代謝緩慢，血漿半衰期延長(zhǎng)，如：新生兒應(yīng)用氯霉素后引起灰嬰綜合癥新生霉素引起高膽紅素血癥磺胺藥、硝基呋喃類藥也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血,藥物的代謝,新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V

6、過率較成人低，致使血漿藥物濃度高，半衰期也延長(zhǎng)，影響藥物排泄。新生兒腎功能的成熟過程需要8～12個(gè)月才能達(dá)到成人水平。一般新生兒用藥量宜少，用藥間隔時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。,藥物的排泄,嬰幼兒期用藥特點(diǎn),發(fā)育依然尚未完全，用藥仍需予以注意口服給藥時(shí)以糖漿劑為宜肌內(nèi)注射可影響藥物吸收，故常用靜注和靜滴嬰幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟,患病后常有煩躁不安，高熱、驚厥，可適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜劑對(duì)鎮(zhèn)靜劑的用量，年齡愈小，耐受力愈大，劑量可相對(duì)偏大 （

7、嗎啡、哌替啶等不宜應(yīng)用）,兒童期用藥特點(diǎn),新陳代謝旺盛：對(duì)一般藥物的排泄比較快。糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)慎用：避免使用腎上腺皮質(zhì)激素；雄激素的長(zhǎng)期應(yīng)用，使骨骺閉合過早，影響生長(zhǎng)發(fā)育 。骨和牙齒發(fā)育易受藥物影響：8歲以下兒童禁用四環(huán)素類抗生素；氟喹諾酮類藥物避免用于18歲以下的兒童,小兒用藥注意事項(xiàng),嚴(yán)格掌握劑量，注意間隔時(shí)間 根據(jù)小兒特點(diǎn)，選好給藥途徑 避開小兒應(yīng)禁用的藥物,老年人用藥,老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)吸收：胃酸分泌減

8、少、胃液的PH值升高 對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒有影響，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方磺胺甲噁唑等對(duì)于按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物導(dǎo)致吸收減少,如維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等,血漿蛋白含量降低，直接影響藥物與蛋白的結(jié)合，使游離藥物濃度增加，作用增強(qiáng)：華法林的蛋白結(jié)合率高，因?yàn)槔夏耆搜獫{蛋白降低，使血中具有活性的游離藥物比結(jié)合型藥物多，常規(guī)用量就有出血的危險(xiǎn)；地高辛、地西泮的分布容積隨年齡增

9、長(zhǎng)而降低。,藥物的分布,肝臟重量減輕，代謝分解與解毒能力明顯降低；肝藥酶合成減少，酶活性降低，藥物代謝速度減慢，血漿半衰期延長(zhǎng)；肝細(xì)胞合成白蛋白的能力降低，血漿蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，游離型藥物濃度增高，藥物效力增強(qiáng)。,藥物的代謝,腎臟功能變化較為突出，藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒；使用經(jīng)腎排泄的常量藥物時(shí)，就容易蓄積中毒。特別是使用地高辛、氨基糖苷類抗生素，苯巴比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素類、磺胺藥、普萘洛爾等藥時(shí)要慎

10、重。,藥物的排泄,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高(包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥等 )對(duì)抗凝血藥的敏感性增高 對(duì)利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高對(duì)腎上腺素β受體激動(dòng)藥與拮抗藥的敏感性降低,老年人的藥效學(xué)特點(diǎn),鎮(zhèn)靜與安眠藥:地西泮、氯氮卓等，易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)有嗜睡、四肢無力、神經(jīng)模糊及口齒不清等；長(zhǎng)期應(yīng)用苯二氮卓類藥物可使老年人出現(xiàn)抑郁癥。解熱鎮(zhèn)痛藥：阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)于發(fā)熱尤其是高熱的老人，可導(dǎo)

11、致大汗淋漓，血壓及體溫下降，四肢冰冷，極度虛弱甚至發(fā)生虛脫；長(zhǎng)期服用阿司匹林、吲哚美辛等可導(dǎo)致胃出血，嘔吐咖啡色物及其起黑便。,老年人常用藥物的不良反應(yīng),抗高血壓藥：胍乙啶、利血平、甲基多巴長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致抑郁癥。抗心絞痛藥：硝酸甘油可引起頭痛、頭脹痛、心跳加快，可誘發(fā)或加重青光眼；硝苯地平可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應(yīng)。,老年人常用藥物的不良反應(yīng),慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應(yīng)，可致耳聾，還可使腎臟受損；

12、大量應(yīng)用廣譜抗生素，可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)或真菌感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；老年人使用胰島素、格列齊特等降糖藥，易發(fā)生低血糖反應(yīng)；阿托品亦可誘發(fā)或加重老年青光眼，甚至可致盲。,老年人常用藥物的不良反應(yīng),老年人的用藥注意事項(xiàng),⑴不用或少用藥物老年人除急癥或器質(zhì)性病變外，一般應(yīng)盡量少用藥物。老年人的用藥原則是： ①應(yīng)用最少藥物和最低有效量來治療； ②一般合用的藥物控制在3～4種。,⑵合理選擇藥物抗菌藥：對(duì)腎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性的抗菌藥物

13、，如鏈霉素、慶大霉素，應(yīng)盡量不用，此類藥更不可聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：盡量不用可的松類藥，更不能長(zhǎng)期大劑量治療，如必需應(yīng)用，須加鈣劑及維生素D解熱鎮(zhèn)痛藥：如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟；而出汗過多又易造成老年人虛脫利尿藥：不可利尿過猛,老年人的用藥注意事項(xiàng),⑶選擇適當(dāng)?shù)膭┝坑盟巶€(gè)體化對(duì)老年人尤其重要。一般來說，老年人初始用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到最合適的劑量，每次增加劑量前至少要間隔3個(gè)血漿半衰期。為了避免藥物

14、在體內(nèi)蓄積中毒，老年人用藥可以：①減少每次給藥劑量；②延長(zhǎng)每次給藥間隔時(shí)間；③二者都改變。,⑷藥物治療要適度⑸注意藥物對(duì)老年人其他疾病的影響 老年人?；加卸喾N慢性病，例如同時(shí)患有青光眼、男性前列腺增生、中樞神經(jīng)疾患，而在老年人中樞神經(jīng)疾患的藥物治療中，如果使用了具有抗膽堿作用藥物，就可引起尿潴留和青光眼惡化。,⑹提高老年人用藥依從性臨床研究發(fā)現(xiàn)依從性差與年齡無關(guān)，而與用藥品種多少密切相關(guān)，即用藥品種越多，依從性越差。①

15、老年患者的治療方案應(yīng)盡可能簡(jiǎn)化；②藥物制劑以糖漿劑或溶液劑較好；③藥物的名稱與用法應(yīng)寫清楚；④藥瓶要便于打開使用，剩余的藥品要妥善保管。,妊娠期和哺乳期婦女用藥,妊娠期女性用藥應(yīng)考慮對(duì)胎兒的影響哺乳期女性用藥應(yīng)考慮對(duì)乳兒的影響,藥物對(duì)孕婦的影響,妊娠早期（妊娠初始3個(gè)月）易受藥物的影響引起胎兒畸形婦女在妊娠期對(duì)瀉藥、利尿藥和刺激性較強(qiáng)的藥物比較敏感，可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)在孕婦營(yíng)養(yǎng)不足的情況下，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鐵、鈣、葉酸、維生素B1和B6

16、；在鉤蟲病、血吸蟲病高發(fā)區(qū)和貧血孕婦應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵,藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性分級(jí),國(guó)際上一般采用美國(guó)FDA頒布的藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：未見危害跡象，可能對(duì)胎兒影響甚微B級(jí)：在動(dòng)物繁殖性研究中（并未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見到對(duì)胎兒的影響。在動(dòng)物繁殖性研究中表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠3個(gè)月的婦女得到證實(shí)C級(jí)：在動(dòng)物的研究證明中有對(duì)胎兒的副作用（致畸或殺死胚胎）。本類藥物只有在權(quán)衡了對(duì)孕婦的好處大于對(duì)胎兒的危害之后，

17、方可應(yīng)用,D級(jí)：有對(duì)胎兒的危害性的明確證據(jù)，盡管有危害性，但孕婦用藥后有絕對(duì)的好處（例如孕婦受到死亡的威脅或患有嚴(yán)重的疾病，因此需用此類藥物，如應(yīng)用其他藥物雖然安全但無效）X級(jí)：對(duì)動(dòng)物和人的研究表明它可使胎兒異常?；蚋鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在人、或在人及動(dòng)物，是有危害的。本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊?A級(jí)：妊娠期患者可安全使用B級(jí)：有明確指征時(shí)慎用Ｃ級(jí)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定 是否選用Ｄ級(jí)：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)

18、用指征、且患者 受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用Ｘ級(jí)：禁用,藥物對(duì)胚胎及胎兒的不良影響,畸形 ：妊娠早期最易受外來藥物的影響影響引起胎兒畸形。沙立度胺神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害溶血其他不良影響：氨基糖苷類抗生素；四環(huán)素；氯喹；過量維生素D。,妊娠期婦女用藥注意事項(xiàng),用藥過程中要注意用藥時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)，劑量宜小不宜大凡屬于臨床驗(yàn)證的新藥，以及療效不確定的藥物都不要用于孕婦要謹(jǐn)慎使用可引起子宮收縮的藥物要權(quán)衡利

19、弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥 避開禁用的藥物,哺乳期婦女用藥,影響藥物在乳汁中排泄的因素：分子量：一般分子量小于200、在脂肪與水中都有一定溶解度的物質(zhì)較易通過細(xì)胞膜血漿蛋白結(jié)合能力：在母體血漿中處于游離狀態(tài)的藥物能進(jìn)入乳汁藥物的解離度：藥物的解離度越高，乳汁中藥物濃度就越高藥物的酸堿性：弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄,哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng),選藥慎重，權(quán)衡利弊：盡量不用藥物；必須用者應(yīng)

20、謹(jǐn)慎，療程不要過長(zhǎng)，劑量不要過大適時(shí)哺乳，防止積蓄：避免在乳母血藥濃度高峰期間哺乳；避免使用長(zhǎng)期藥物及多種藥物聯(lián)合使用，盡量選用短效藥物非用不可，選好代替：必須用藥時(shí)，選危害小的代替不行，人工哺育 避開禁用的藥物,駕駛員用藥,駕駛員應(yīng)慎用的藥物防范措施,駕駛員應(yīng)慎用的藥物1,可導(dǎo)致嗜睡的藥物抗感冒藥抗過敏藥鎮(zhèn)靜催眠藥抗偏頭疼藥：苯噻啶 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等,駕駛員應(yīng)慎用的藥物2,可導(dǎo)致眩暈和

21、幻覺的藥物鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、那可丁、噴托維林（咳必清）解熱鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸 抗病毒藥：金剛烷胺 抗血小板藥：雙嘧達(dá)莫,駕駛員應(yīng)慎用的藥物3,可導(dǎo)致視力模糊或辨色困難的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬、吲哚美辛 解除腸胃痙攣藥：東莨菪堿可出現(xiàn)視物不清；阿托品：視近物不清或模糊，約持續(xù)1周擴(kuò)張血管藥：二氫麥角堿使視力模糊看不清路況抗心絞痛藥：硝酸甘油服用后可出現(xiàn)視力模糊抗癲癇藥：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉可使駕駛員看路面或視物出現(xiàn)

22、重影,駕駛員應(yīng)慎用的藥物4,可導(dǎo)致定向力障礙的藥物鎮(zhèn)痛藥：哌替啶注射后偶致定向力障礙、幻覺 抗消化性潰瘍藥：雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻覺、定向力障礙 避孕藥：長(zhǎng)期服用可使定向力發(fā)生障礙，左右不分,駕駛員應(yīng)慎用的藥物5,可導(dǎo)致多尿或多汗的藥物利尿藥：阿米洛利及復(fù)方制劑服后尿液排出過多，出現(xiàn)口渴、頭暈、視力改變 抗高血壓藥：復(fù)方利血平氨苯喋啶片（北京降壓0號(hào)）、吲達(dá)帕胺、哌唑嗪,防范措施,開車前4小時(shí)慎用上述藥物，或服后

23、休息6小時(shí)再開車。注意復(fù)方制劑中有無對(duì)駕駛能力有影響的成分選用不含鎮(zhèn)靜藥和抗過敏藥的日片改用替代藥糖尿病患者用藥后注意休息，某些情況下可進(jìn)食少量食物絕對(duì)不要飲酒或含酒精飲料注意藥品的通用名和商品名,肝功能不全患者用藥原則,明確診斷，合理用藥避免或減少使用對(duì)肝臟毒性大的藥物注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免肝毒性的藥物合用肝功能不全而腎功能正常的病人可選用對(duì)肝毒性小，并且才腎臟排泄的藥物初始用藥時(shí)宜小劑量，必要時(shí)進(jìn)行TDM，