病因和病因推斷方法

1、,病因和病因推斷方法,流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系,鬼神、上帝、天意,,,迷信階段,樸素唯物主義,一、病因概念和發(fā)展,： “, ”,世紀(jì)上半葉,瘴氣學(xué)說,,活的傳染物,多病因,,病原物,特異病因?qū)W說（單病因?qū)W說）,多病因?qū)W說,,,活的傳染物,人,特異病因?qū)W說（單病因?qū)W說）,,郭霍法則(’ ): ★在同樣特殊疾病中能發(fā)現(xiàn)同一病原體； ★能從特殊疾病中分離出病原體并純培養(yǎng)； ★這種純培養(yǎng)物接種至易感動(dòng)物能引起相同的疾??；

2、 ★能從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中重新獲得病原體純培養(yǎng)。,,特異病因?qū)W說在人類與傳染病的斗爭中取得決定性勝利,疾病病因模型,三角模型 疾病因素輪狀模型 病因網(wǎng)絡(luò)模型,,環(huán)境,病因,宿主,. 三角模型,→ 失衡 → 疾病,,環(huán)境,病因,宿主,,,,三角模型,生物環(huán)境,社會(huì)環(huán)境,,,,遺傳,宿主,理化環(huán)境,,,,. 輪狀模型,生物環(huán)境 包括細(xì)菌、病毒、其它微生物、動(dòng)物傳染源、媒介節(jié)肢動(dòng)物、以及生物群落（包括植被、土壤、及一定環(huán)境中的各

3、種高等和低等的動(dòng)物與植物）；理化環(huán)境 包括溫度、濕度、氣壓、降雨、化學(xué)污染物、藥物、噪聲、各種射線等；社會(huì)環(huán)境 包括經(jīng)濟(jì)水平、文化、政治、職業(yè)、工作環(huán)境、居住條件、生活飲食習(xí)慣、社會(huì)交往、和精神緊張、刺激等。,宿主因素：遺傳、年齡、性別、營養(yǎng)、心理、免疫和行為特征等。,,,社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素,生物學(xué)因素,環(huán)境因素,心理、行為因素,衛(wèi)生保健因素,,,,,,,,,,,疾病,,醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素,（致病機(jī)制）,,. 疾病因素模型,遠(yuǎn)因,近因,,

4、, ,,. 病因網(wǎng)模型,根據(jù)生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時(shí)間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)形成病因網(wǎng)。,能使人群某病發(fā)病概率增加的因素，稱為該病的病因因素（或病因因子, ），簡稱病因( )。在流行病學(xué)研究中，通常把尚未最后確定的可能病因因素稱為危險(xiǎn)因素（或危險(xiǎn)因子, ）。,.（）,多病因?qū)W說,() 因因相聯(lián)引起一果：如未免疫的機(jī)體受深部創(chuàng)傷；被土壤污染；破傷風(fēng)桿菌繁

5、殖引起破傷風(fēng) … () 因果相聯(lián)引起一果：病毒感染引起感冒，誘發(fā)肺結(jié)核，用鏈霉素治療引起耳聾（）多因一果：如高血壓、高血脂等引起冠心病,病因關(guān)系,有果必有因，但有因無果一因多果： 如吸煙的多種生物學(xué)效應(yīng)多因一果,,,,,,,,,,,（) 因因協(xié)同引起一果：如吸煙與石棉接觸后肺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高與單純兩者接觸之和。,表 吸煙、石棉接觸與肺癌發(fā)病危險(xiǎn)性,充分病因和必要病因,概念充分病因:是指有該

6、病因存在，必定（概率為％）導(dǎo)致疾病發(fā)生。必要病因:是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為％）有該病因存在。按病因是否充分或必要分類 充分且必要病因: 傳統(tǒng)因果觀；幾乎不存在 必要但不充分病因：傳染病病原體；維生素缺乏癥 充分但不必要病因：致死量的毒物；實(shí)際也不存在 不充分且不必要病因：吸煙肺癌,二、病因探索方法,三間分布研究,,建立病因假設(shè),,,統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系？（排除偶然性）,,<,無,,是否有偏倚？,,否,是否間接

7、聯(lián)系,,,人為聯(lián)系,因果聯(lián)系判斷,. 病因研究的基本步驟,檢驗(yàn)假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),,,,,,,,,,,,,病例報(bào)告,,. 病因假設(shè)建立方法：準(zhǔn)則,求同法（ ） 求異法（ ） 共變法（ ） 類推法 ( ) 排除法（ ）,根據(jù)事物發(fā)生的一致性提出假說。如果我們所研究的結(jié)果出現(xiàn)在若干場合，而這些場合中只有一種因素是共同的，那么這個(gè)共同的因素就與所研究的結(jié)果有因果關(guān)系。 如某地在

8、天內(nèi)發(fā)生許多消化道癥狀的病人，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人均吃過某種食物，則這種共同的食物可能是病因。,求同法,根據(jù)觀察到相似的事物尋找差異的特點(diǎn)提出假說 研究因素 結(jié)果 ： 、、、….. ： 、、 無 可能是的原因,求異法（差異法）,,以年市甲肝暴發(fā)流行，調(diào)查發(fā)現(xiàn)許多年

9、齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都相同的人中，肝炎病人與非肝炎對(duì)象的差異是生食毛蚶，表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素,根據(jù)某種現(xiàn)象往往與另一現(xiàn)象相伴發(fā)生，提出兩者可能具有因果關(guān)系。每當(dāng)某一現(xiàn)象程度發(fā)生變化時(shí)，另一現(xiàn)象也隨之發(fā)生一定程度的變化，這兩個(gè)現(xiàn)象之間可能有因果聯(lián)系。 如飲水中氟含量越高的地區(qū)，氟骨癥的發(fā)病率也越高，因此推測飲水氟增高可能是氟骨癥發(fā)生的原因。,共變法,病因推斷的共變法示意圖,甲肝發(fā)病率與暴露

10、因素的變化趨勢(shì),逐個(gè)排除可能影響某結(jié)果的各個(gè)因素后，剩下的不能排除的因素可能是病因。 上海發(fā)生大量皮炎病人,當(dāng)時(shí)提出了很多可能因素,如受污染的水,廢氣,霉菌,花粉,桑毛蟲等,后經(jīng)調(diào)查逐一否定,最后證實(shí)由桑毛蟲毒毛引起。,排除法,病因研究基本方法,描述性研究,分析性研究,橫斷面研究,生態(tài)學(xué)研究,病例對(duì)照研究,隊(duì) 列 研 究,,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)性研究,臨床試驗(yàn),,,,,觀察性研究,人群現(xiàn)場實(shí)驗(yàn),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義聯(lián)系

11、,虛假聯(lián)系 間接聯(lián)系 因果聯(lián)系,暴露與疾病,有無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)?,,有無偏倚?,,推斷標(biāo)準(zhǔn)?,,偏倚（）,概念 指在醫(yī)學(xué)研究各個(gè)環(huán)節(jié)（研究設(shè)計(jì)、計(jì)劃執(zhí)行、資料統(tǒng)計(jì)分析）中存在的系統(tǒng)誤差以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，使得研究結(jié)果與真實(shí)值出現(xiàn)傾向性的差異，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。分類 選擇偏倚 信息偏倚 混雜偏倚,,( ),,,,,,,,,,,,,虛假聯(lián)系,間接聯(lián)系,病因判定的標(biāo)準(zhǔn),.關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序.關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度.關(guān)聯(lián)的重復(fù)性

12、.關(guān)聯(lián)的合理性.劑量反應(yīng)關(guān)系.病因與疾病分布一致.實(shí)驗(yàn)依據(jù),.關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序,有因才有果。在時(shí)間順序“因”一定先于“果”，這在病因判斷中是必要的。,實(shí)驗(yàn)性研究隊(duì)列研究,采用新病例的病例對(duì)照研究生態(tài)趨勢(shì)研究,橫斷面研究,>,>,.關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大，為因果的可能性越大 關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測定： 計(jì)數(shù)資料：、 計(jì)量資料：相關(guān)系數(shù),.關(guān)聯(lián)的重復(fù)性,在不同時(shí)間、不同地點(diǎn)、由不同學(xué)者用不同的研究方法進(jìn)行研究均可

13、獲得相同的結(jié)果。重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，因果推斷越有說服力少數(shù)或個(gè)別研究不同甚或相反的結(jié)果并不能簡單地反駁因果假設(shè),.關(guān)聯(lián)的合理性,在科學(xué)上應(yīng)“言之有理”，即要求能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行解釋。,.劑量反應(yīng)關(guān)系,隨著某因素暴露劑量的增加，人群發(fā)生某病的危險(xiǎn)性增加，則稱該因素與該疾病之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。存在劑量反應(yīng)關(guān)系的聯(lián)系因果關(guān)聯(lián)的可能性也大。,每日吸煙量與支氣管肺癌的年齡調(diào)整死亡率,.病因與疾病分布一致,年肺癌死亡率與煙草、紙煙消耗量（）,

14、.實(shí)驗(yàn)依據(jù),驗(yàn)證病因關(guān)系的強(qiáng)有力證據(jù)。例如戒煙與肺癌的關(guān)系研究中，發(fā)現(xiàn)戒煙后，人群肺癌死亡率下降。,研究設(shè)計(jì)類型與因果關(guān)系論證強(qiáng)度,病因研究實(shí)例,年間，在西歐的德國和英國等國家，新生兒患短肢畸形病例明顯增加。 其臨床特點(diǎn)是四肢缺損，故稱為“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，還可發(fā)生無耳、無眼、缺腎、心臟畸形等。引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。 反應(yīng)停在年起開始用于治療孕婦妊娠嘔吐。到年，在聯(lián)邦德國有近萬人服用過。 年，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)畸形嬰

15、兒的出生率明顯上升。因此懷疑與母親在懷孕期間服用過反應(yīng)停有關(guān)。,反應(yīng)停與先天性畸形關(guān)系的研究,年前很少有記錄，之后有較多的記錄，年明顯增加。年開始懷疑與反應(yīng)停有關(guān)。,,,,一、描述性研究的結(jié)果,二. 生態(tài)流行病學(xué)研究結(jié)果,二、病例對(duì)照研究結(jié)果,,,,χ, <,,三、隊(duì)列研究結(jié)果,,,,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果,證明反應(yīng)?？芍潞愫雍锒讨畏磻?yīng)停即足以引起嚴(yán)重的海豹肢畸形，且劑量與畸形嚴(yán)重程度之間沒有關(guān)系；而懷孕后—周是致畸的最危險(xiǎn)時(shí)期。并

16、且畸形的形態(tài)學(xué)類型與攝入時(shí)間密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：對(duì)早期妊娠的大鼠和兔子可致胎兒畸形。,反應(yīng)停通過與含有維生素的輔酶競爭結(jié)合到它們的酶蛋白上?；蛘咄ㄟ^與維生素族結(jié)合而使其失活，結(jié)果使維生索缺乏。,制藥公司于年月底將反應(yīng)停從市場上召回。但已有萬到·萬名畸形嬰兒出生，其中近名患兒不到一歲就夭折。月后西德市場停止出售反應(yīng)停。年以后很少有畸形兒童。反應(yīng)停災(zāi)難事件反生后，不少國家建立了先天性畸形監(jiān)測系統(tǒng)，加強(qiáng)了藥物流行病學(xué)研究，改進(jìn)藥