3月護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法張建梅

1、護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法,護(hù)理部張建梅,,護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，在保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)效果中占有重要地位。護(hù)理質(zhì)量管理是一個(gè)不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。堅(jiān)持質(zhì)量第一，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)必部可少的重要保證，是提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要舉措。,,護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)護(hù)理工作內(nèi)容、特點(diǎn)、流程、管理要求、護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)、需求而制訂的護(hù)理人員應(yīng)遵守的準(zhǔn)則、規(guī)定、程序和

2、方法。一般有一系列具體標(biāo)準(zhǔn)組成。,一、臨床護(hù)理質(zhì)量,（一）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量（分值：100分） 標(biāo)準(zhǔn)值：三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85% 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、患者頭發(fā)、面部、指（趾）甲清潔整齊。2、患者口腔、皮膚、會(huì)陰清潔，床鋪干燥整潔。,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：,3、患者無(wú)壓瘡、燙傷、墜床和其它護(hù)理并發(fā)癥。4、病情觀察及時(shí)，處理正確。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，有標(biāo)識(shí)，符合護(hù)理常規(guī)要求。,,評(píng)價(jià)方法： 1、頭發(fā)清潔梳理整齊；指（趾）

3、甲短 無(wú)污垢；胡須短/清潔、整齊。督促并 協(xié)助患者洗頭、洗腳、剪指甲、理發(fā)（剃須）；新入院患者及時(shí)處理。 2、口腔、皮膚、床鋪?zhàn)龅饺鍧崱?評(píng)價(jià)方法：,口腔清潔無(wú)并發(fā)癥，口唇及口腔潰瘍及時(shí)處理。口腔護(hù)理每日1-2次。皮膚清潔無(wú)污垢、無(wú)排泄物污染，定時(shí)翻身。,評(píng)價(jià)方法：,患者床鋪每天濕掃1-2次，床單污染后隨時(shí)更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無(wú)碎屑。床角規(guī)范、床上無(wú)雜物，無(wú)自帶被褥及枕頭等床

4、單位用物。,評(píng)價(jià)方法：,5、做好患者的出入院護(hù)理。熱情接待患者，介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、主管護(hù)士、病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度?；颊叱鲈簳r(shí)做好出院指導(dǎo)，及時(shí)處理床單位并進(jìn)行終末消毒。,檢查及評(píng)分方法：,以上檢控項(xiàng)目，以患者為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法，抽查10-20名患者，95分為合格，最后計(jì)算合格率。,計(jì)算方法：,基礎(chǔ)護(hù)理合格率%=基礎(chǔ)護(hù)理合格人 數(shù)/檢查人數(shù)X100%,（二）重危患者護(hù)理質(zhì)量,分值:

5、100分標(biāo)準(zhǔn)值:三級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 1、患者頭發(fā)、面部、指（趾）甲清潔整齊。 2、患者口腔、皮膚、會(huì)陰清潔，床鋪干燥平整。,,3、患者無(wú)壓瘡、燙（灼）傷、墜床和其它護(hù)理并發(fā)癥。 4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，有標(biāo)識(shí)，符合護(hù)理常規(guī)要求。如心肺疾病所引起呼吸困難的病人取半坐臥位。 病情觀察及時(shí)，處理正確。按規(guī)定佩戴腕帶。,,評(píng)價(jià)方法：1、同基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量1、2、4、5項(xiàng)。2、適時(shí)為患

6、者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。3、經(jīng)常巡視患者（特護(hù)患者要有專人護(hù)理），及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。特護(hù)患者要有護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)。護(hù)理記錄符合要求。,評(píng)價(jià)方法：,4、臥位正確舒適，各種管道通暢、固定牢固無(wú)扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。5、無(wú)壓瘡、無(wú)燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。,評(píng)價(jià)方法：,危重患者及長(zhǎng)期臥床患者無(wú)褥瘡發(fā)生。病情危重、全身高度水腫、低蛋白血癥、惡液質(zhì)、休克及多發(fā)性創(chuàng)傷等致患者

7、處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動(dòng)患者后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但須每2-4小時(shí)翻身一次，按摩受壓部位皮膚并采用相應(yīng)護(hù)理措施，認(rèn)真記錄。,評(píng)價(jià)方法：,6、每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。7、遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確，安排合理。8、護(hù)士掌握患者的病情、心理狀況和急救儀器的使用。,檢查及評(píng)分方法：,以上檢控項(xiàng)目，以患者為單位進(jìn)行檢查，各項(xiàng)均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法進(jìn)行檢查，每位患者95分為

8、合格，最后計(jì)算合格率。,,計(jì)算方法： 危重患者合格率（%）=危重患者護(hù) 理合格數(shù)/檢查人數(shù)x100%,,附：管道護(hù)理要求1、各種管道位置正確，固定良好、通暢無(wú)阻，有標(biāo)識(shí)。無(wú)受壓、扭曲、折疊現(xiàn)象。2、胸、腹腔引流管每1-2小時(shí)擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。,管道護(hù)理要求,3、引流管、引流袋更換符合要求：（1）一次性引流袋5-7天更換一次； 非一次性引流袋24小時(shí)更換一次；胸腔引流瓶每天更換；

9、（2）橡膠鼻飼胃管每周更換一次，硅膠胃管21-30天更換一次；（3）連接管和集尿袋每周更換一次，尿道內(nèi)導(dǎo)尿管每周更換一次，蕈形尿管每2周更換一次；,管道護(hù)理要求,（4）原則上，鼻導(dǎo)管每日更換二次，鼻塞每24小時(shí)更換；更換鼻導(dǎo)管、鼻塞的同時(shí)更換鼻孔，雙側(cè)鼻孔交替，及時(shí)清除鼻腔分泌物。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；（5）濕化瓶每天更換并消毒，患者出院后進(jìn)行終末消毒；除備用與應(yīng)急搶救患者使用外，其余濕化瓶干燥保存。,管道護(hù)理要求,4、

10、輸液患者掛巡視卡，原則上每30-40分鐘巡視一次，并記錄。5、吸氧患者有吸氧記錄（記錄開(kāi)始與停止吸氧時(shí)間）。一級(jí)護(hù)理及病危、病重患者每30分鐘巡視一次，二、三級(jí)護(hù)理者每1小時(shí)巡視一次。,,患者常用臥位要求： 1、去枕平臥位：（1）硬膜外麻醉患者（去枕平臥4-6小時(shí)）； （2）昏迷及全麻患者（術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)至清醒，生命體征正常）；（3）休克患者（取中凹臥位，頭偏向一側(cè)） 抬高頭、胸部20°角，抬

11、高下肢約30°角,患者常用臥位要求：,2、平臥位： （1）昏迷患者（平臥位，頭偏向一側(cè)）； （2）胸、腰椎手術(shù)后； （3）疝修補(bǔ)術(shù)后； （4）下肢靜脈曲張術(shù)后患者（平臥位，患肢抬高30-40°）。 3、頭高位：腦出血、神經(jīng)外科患者手術(shù)后（頭抬高15-30cm）。,患者常用臥位要求：,4、半坐臥位： （1）心肺疾患患者出現(xiàn)呼吸困難；（2）腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者；（3）口腔、面部、頸

12、及胸腹部手術(shù)后患者；（4）急性左心衰。 5、端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。,（三）整體護(hù)理質(zhì)量,分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值95分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 1、護(hù)士具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序（估計(jì)病人的健康狀況、列出護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃、評(píng)價(jià)預(yù)期結(jié)果）開(kāi)展工作。 2、健康教育覆蓋率100%。 3、患者對(duì)健康教育的知曉率達(dá)到90%以上。,,評(píng)價(jià)方法： 1、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理

13、計(jì)劃。 2、有專科疾病標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃。 3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。,,4、有健康教育效果評(píng)價(jià)：從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià) ①患者住院須知（包括：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病房環(huán)境及住院探視制度）②疾病知識(shí) ③用藥知識(shí) ④飲食知識(shí) ⑤特殊檢查注意事項(xiàng)告知及檢查前的準(zhǔn)備⑥出院指導(dǎo)（飲食，活動(dòng)，復(fù)診時(shí)間，預(yù)防知識(shí)，康復(fù)鍛煉）。,,檢查及評(píng)價(jià)方法：按計(jì)劃進(jìn)行書面資料檢查并詢問(wèn)患者，了解健康教育落實(shí)情況，做不到者

14、按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。,,計(jì)算方法：健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育人數(shù)/被檢查人數(shù)x100%知曉率(%)=知曉人數(shù)/檢查人數(shù)X100%,（四）病房消毒隔離工作質(zhì)量,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 1、治療室、換藥室分區(qū)明確；無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。 2、各類環(huán)境、物體表面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合要求。 3、醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。,,4、為患者進(jìn)行注射時(shí)做到一人一針一管一帶，濕式掃床一床一巾，擦拭床旁桌一

15、桌一巾，執(zhí)行率100%。 5、無(wú)菌物品、消毒劑等使用符合要求。 6、各種護(hù)理用品（含一次性物品）的使用和用后初步處理符合規(guī)定。 7、工作人員按要求著裝，衣帽整齊，遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。,,評(píng)價(jià)方法：1、各室分區(qū)明確，無(wú)菌物品、清潔物品、外用消毒劑分柜存放。包外3M膠帶標(biāo)識(shí)齊全，無(wú)過(guò)期診療物品及自備包。2、治療室、換藥室、注射室、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、ICU、CCU、NICU、EICU、手術(shù)室、消毒（中心）供應(yīng)

16、室、嬰兒洗澡間、血液病房等每日進(jìn)行空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表1）。,,表1 各類環(huán)境、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境 范 圍 空氣 物體表面 醫(yī)務(wù)人員手 類別 cfu/m 3 cfu/cm2 cfu/cm2

17、 Ⅰ類 層流潔凈手術(shù)室、潔凈病房 ≤10 ≤5 ≤5 Ⅱ類 普通手術(shù)室、產(chǎn)房、早產(chǎn)兒室、普通保護(hù)性隔離室、燒傷病房、供應(yīng)室無(wú)菌室、重癥監(jiān)護(hù)病房 ≤200 ≤5 ≤5 Ⅲ類 兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、治療

18、室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、化驗(yàn)室、各類普通病房 ≤500 ≤10 ≤10Ⅳ類 傳染科及病房 - ≤15 ≤15,,說(shuō)明：以上不得檢出致病性微生物，如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄菌、沙門氏菌等。可疑污染情況下，須進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。3、操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手；集體注射、輸液時(shí)每個(gè)患者之間用快速手消毒劑消毒雙手。,評(píng)

19、價(jià)方法：,4、注射時(shí)做到一人一針一管一帶，執(zhí)行率100%。5、濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%。6、擦拭床旁桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。,評(píng)價(jià)方法：,7、治療室、換藥室等使用的無(wú)菌鑷或持物鉗原則上采用無(wú)菌干缸保存，有效使用時(shí)間4小時(shí)；手術(shù)室每臺(tái)手術(shù)更換，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)6小時(shí)應(yīng)按6小時(shí)更換一次，必須注明啟用時(shí)間。采用消毒液浸泡消毒的要按規(guī)定每周二次更換容器及消毒液。,評(píng)價(jià)方法：,8、使用后的一次性注射器、輸液器、針頭等醫(yī)療廢物按衛(wèi)生部

20、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》分類放置，專人收集運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。,,評(píng)價(jià)方法：9、各種導(dǎo)管，引流管，引流瓶，呼吸機(jī)管道，面罩，濕化瓶等處理符合要求。氧氣濕化瓶、連接管等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，清水沖凈、晾干保存。,評(píng)價(jià)方法：,10、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。,評(píng)價(jià)方法：,11、盛放碘

21、酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明啟用時(shí)間。12、常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間（提倡使用小包裝）。,評(píng)價(jià)方法：,13、體溫計(jì)用75%酒精（或其它消毒劑）浸泡消毒，并及時(shí)更換消毒液，確保有效濃度。14、工作人員衣帽整齊，無(wú)菌技術(shù)操作時(shí)須戴口罩。,,檢查及評(píng)分方法（見(jiàn)表2.4）各級(jí)質(zhì)控組定期檢查，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),100

22、分為合格。,二、護(hù)理管理質(zhì)量,（一）病區(qū)管理質(zhì)量：分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 1、病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。 2、病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。,,3、病房?jī)?nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。4、病房?jī)?nèi)清潔整齊，物品放置有序。5、患者著裝符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。,,評(píng)價(jià)方法：1、病區(qū)秩序有專人管理，做到五不準(zhǔn)：（1）不準(zhǔn)在病區(qū)吸煙；（2）不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天

23、、會(huì)客；（3）不準(zhǔn)在上班時(shí)間做私事、看小說(shuō)；（4）不準(zhǔn)在上班時(shí)間吃零食；（5）不準(zhǔn)在工作場(chǎng)所及冰箱內(nèi)存放私人物品；,,2、病區(qū)肅靜，做到四輕：走路輕、說(shuō)話輕、開(kāi)關(guān)門窗輕、操作輕。3、病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放：（1）四固定：一切物品、辦公用具、儀器，固定房間、固定位置、固定數(shù)量、定人管理。（2）病床單位三條線：床旁桌一條線、床旁椅一條線、病床一條線。（3）三不放：床頭、床下、窗臺(tái)上不放雜物。,,4、病區(qū)衛(wèi)生做到四

24、無(wú)、三分開(kāi)、二定期（1）四無(wú)：地面無(wú)痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無(wú)吸煙；衛(wèi)生間無(wú)臭味、堵塞、漏水；墻壁無(wú)蜘蛛網(wǎng)、灰塵。（2）三分開(kāi)：治療室、換藥室、衛(wèi)生間、病房的拖把及抹布分開(kāi)使用。（3）二定期：走廊及病房，非一次使用大小便器定期消毒、清潔。,,5、病區(qū)安全做到三專管、二有：（1）水、火、電專人管理；（2）毒、麻、限、劇藥品專人管理并加鎖；（3）貴重儀器專人管理。（4）有突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案；（5）有危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。,

25、,6、患者做到二遵守、一整齊（1）二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度；（2）一整齊：住院患者應(yīng)著患者服。7、護(hù)理人員著裝整齊、儀表端莊，佩帶胸牌。,,檢查及評(píng)價(jià)方法：各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃或隨時(shí)檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，≥95分為合格。,,（二）護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、各種記錄字跡工整，頁(yè)面清潔整齊；內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。2、護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚 。,,1、體溫表單： 分值：100分；標(biāo)

26、準(zhǔn)值：95%評(píng)價(jià)方法： 1、楣欄，底欄項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。 2、頁(yè)面清潔、整齊，無(wú)刀刮、涂改及錯(cuò)別字。 3、繪制美觀，點(diǎn)圓叉正、點(diǎn)叉大小一致（1-2mm），連線粗細(xì)均勻、線直。,,4、時(shí)間、數(shù)值及連線繪制準(zhǔn)確，加測(cè)次數(shù)符合常規(guī)要求。檢溫單保留1個(gè)月。5、實(shí)施降溫措施后、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等時(shí)，體溫、脈搏、呼吸繪制方法正確。,,檢查及評(píng)分方法: 根據(jù)情況對(duì)住院患者體溫單進(jìn)行抽查或全部檢查,以頁(yè)面為單位計(jì)算分

27、數(shù), ≥95分為合格。 計(jì)算方法： 合格率（%）=合格頁(yè)數(shù)/檢查頁(yè)數(shù)x100%,2、護(hù)理記錄單 （含一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單）,分值:100分;標(biāo)準(zhǔn)值:95%評(píng)價(jià)方法：（1）護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。項(xiàng)目填寫齊全，準(zhǔn)確，無(wú)漏項(xiàng)。,,（2）表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外

28、文縮寫，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。記錄要簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出，問(wèn)題措施效果準(zhǔn)確。,,（3）使用黑鋼筆或藍(lán)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實(shí)習(xí)學(xué)生或未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊(cè)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)簽名，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查并簽名，簽名方法正確。,,（4）根據(jù)護(hù)理級(jí)別，按規(guī)定時(shí)間記錄，按時(shí)測(cè)量生命體征，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。記錄次數(shù)：一級(jí)護(hù)理患者1-2天記錄一次 二級(jí)護(hù)理患者3-4天記錄一次

29、 三級(jí)護(hù)理患者5-6天記錄一次,,（5）一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。,,（6）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（

30、或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,,（7）新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時(shí)間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級(jí)別、飲食、主要治療原則和處置情況。（8）出入水量記錄： 攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。,,排出量：包括尿量、大便量、

31、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。（9）出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括：患者在住院期間經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。,,檢查及評(píng)分方法： 各級(jí)質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁(yè)檢查。以頁(yè)為單位進(jìn)行評(píng)價(jià)，每頁(yè)得分≥95分為合格。 計(jì)算方法: 合格率(%)=合格頁(yè)數(shù)/檢查頁(yè)數(shù)x100%,3、手術(shù)護(hù)理記錄,分值:100分;標(biāo)準(zhǔn)值:95%

32、評(píng)價(jià)方法：①項(xiàng)目填寫完整、字跡工整、準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)。②記錄內(nèi)容符合要求，能反映巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料等，語(yǔ)句通順，術(shù)語(yǔ)正確，無(wú)錯(cuò)別字。,手術(shù)護(hù)理記錄,記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、藥物過(guò)敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前意識(shí)、手術(shù)時(shí)的體位、術(shù)中輸液輸血情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室時(shí)的意識(shí)情況等。,手術(shù)護(hù)理記錄,③手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對(duì)、記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，巡回

33、和器械護(hù)士簽全名。④手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時(shí)歸入病歷。,手術(shù)護(hù)理記錄,檢查及評(píng)分方法: 護(hù)理部質(zhì)控組每月進(jìn)行檢查,以每份為單位進(jìn)行評(píng)價(jià),≥分為合格。計(jì)算方法： 合格率（%）=合格份數(shù)/檢查份數(shù)x100%,（三）急救物品完好率,分值：100分；標(biāo)準(zhǔn)值：100%質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 1、急救藥品的種類、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，無(wú)過(guò)期藥品。 2、急救設(shè)備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養(yǎng)維修，處于功能

34、狀態(tài)。 3、急診科及臨床科室常用搶救包配置齊全、適用。,,評(píng)價(jià)方法： 1、急救藥品與基數(shù)相符無(wú)過(guò)期，用后及時(shí)補(bǔ)充。設(shè)備、物品完好、清潔，處于功能狀態(tài)。 2、急救藥品設(shè)備定量、有基數(shù)表，定點(diǎn)放置、定人管理；急救設(shè)備定期消毒。用后及時(shí)清洗消毒以備用。 3、急救藥品和器材及時(shí)補(bǔ)充、維修、保養(yǎng)。 4、急救藥品、急救設(shè)備定期檢查并登記簽字，每周不少于2次。,,附：物品配備標(biāo)準(zhǔn) （1）一般搶救物品包括：搶救藥品(可根

35、據(jù)?？铺攸c(diǎn)配備)、氧氣(含流量表、濕化瓶等)、吸痰器、輸液架，皮膚消毒液、無(wú)菌棉簽、輸液器、注射器、吸痰管、氧氣管、開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板、消毒止血帶、瓶套、砂輪及膠布。乳膠手套、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒搶救車（車內(nèi)常用搶救藥品、搶救物品齊全）、按壓板（硬板床者可免配）。,,（2）特殊搶救物品：①氣管切開(kāi)包必備科室：急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、產(chǎn)房。②急診科需另備：腹穿包、胸穿包、腰穿包、導(dǎo)尿包

36、、深靜脈穿刺包/留置針、清創(chuàng)縫合包、接生包、搶救包（內(nèi)有開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板）、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、呼吸機(jī)（含氣管插管全套物品）,,檢查及評(píng)價(jià)方法： 以上項(xiàng)目隨時(shí)進(jìn)行檢查，節(jié)假日前必查。按項(xiàng)目評(píng)價(jià)，以主要項(xiàng)目計(jì)算完好率。計(jì)算方法： 急救物品完好率（%）=完好項(xiàng)目數(shù)/計(jì)算完好項(xiàng)目數(shù)x100%,（四）各種登記本書寫質(zhì)量,分值:100分;標(biāo)準(zhǔn)值:100分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 登記及時(shí)、準(zhǔn)確、完整

37、、不漏項(xiàng)，字跡清晰，頁(yè)面清潔，登記內(nèi)容符合要求。,,評(píng)價(jià)方法： 查對(duì)登記本、危重患者登記本，藥物不良反應(yīng)登記本，空氣消毒登記本、物品交接本、患者意見(jiàn)本、工休座談會(huì)記錄本、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)、差錯(cuò)事故登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、護(hù)理查房記錄本。,,檢查及評(píng)價(jià)方法 各級(jí)質(zhì)控組按計(jì)劃進(jìn)行檢查,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)20分,其他每種10分),（五）基本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行情況,分值:100分;標(biāo)準(zhǔn)值:100分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

38、 護(hù)理人員了解制度內(nèi)容，并能自覺(jué)執(zhí)行。,,評(píng)價(jià)方法： 1、各級(jí)各班護(hù)理人員職責(zé) 2、護(hù)理交接班制度 3、護(hù)理查對(duì)制度 4、給藥制度 5、護(hù)理查房制度 6、分級(jí)護(hù)理制度 7、治療室管理制度 8、護(hù)理質(zhì)量管理制度,,9、護(hù)理差錯(cuò)登記報(bào)告制度 10、護(hù)理安全管理制度 11、病房管理制度 12、搶救工作制度 13、消毒隔離制度 14、護(hù)理會(huì)診制度 15、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 16、護(hù)理人員著裝

39、規(guī)定 17、住院患者健康教育制度,,檢查及評(píng)價(jià)方法 科室及護(hù)理部質(zhì)控組隨時(shí)檢查執(zhí)行情況,一項(xiàng)不執(zhí)行者該項(xiàng)不得分,一項(xiàng)制度中一條不執(zhí)行扣1分,該項(xiàng)100分為合格。,（六）護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)方法：①有年、季、月工作計(jì)劃及周工作安排。②護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)填寫規(guī)范，項(xiàng)目齊全。③每日進(jìn)行護(hù)理查房，檢查護(hù)理工作情況，記錄齊全。④嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量檢查制度，每月按時(shí)進(jìn)行檢查，并對(duì)質(zhì)量缺陷進(jìn)行原因分析、制訂改進(jìn)措施，進(jìn)行

40、跟蹤檢查，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。按要求填寫報(bào)表并報(bào)護(hù)理部。,,⑤按時(shí)參加護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，及時(shí)向全體護(hù)士傳達(dá)會(huì)議精神。⑥隨時(shí)巡視病房，了解并掌握危重及一級(jí)護(hù)理患者的情況，參與危重患者的搶救護(hù)理工作。⑦及時(shí)組織對(duì)危重和復(fù)雜、疑難護(hù)理患者的討論，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃并檢查落實(shí)情況。⑧每月組織病區(qū)護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，有記錄（記錄內(nèi)容包括日期、時(shí)間、學(xué)習(xí)內(nèi)容、主講人、參加人員簽到），保留業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講稿。,,⑨嚴(yán)格遵守和履行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職

41、責(zé)和操作規(guī)程，定時(shí)檢查各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量核心制度的落實(shí)情況。⑩隨時(shí)監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全重點(diǎn)項(xiàng)目的落實(shí)情況：如基礎(chǔ)（危重、一級(jí)護(hù)理患者）護(hù)理、消毒隔離措施、護(hù)理安全管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。,,11、隨時(shí)征詢患者對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)及建議，每月至少召開(kāi)一次工休座談會(huì)，有記錄。有對(duì)意見(jiàn)和建議的落實(shí)、改進(jìn)情況，并及時(shí)向患者反饋。12、適時(shí)組織對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行討論，并進(jìn)行原因分析、定性，制訂防范

42、措施，提出處理意見(jiàn)。,,及時(shí)檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作和帶教情況，按計(jì)劃組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。按時(shí)進(jìn)行出科考試和書寫進(jìn)修、實(shí)習(xí)鑒定。督促檢查配餐員、保潔員和護(hù)工工作。按時(shí)填寫各種報(bào)表，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。,,檢查及評(píng)價(jià)方法: 科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部按時(shí)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核,按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分, ≥95分為合格.,三、常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作合格率100% 專科

43、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%,,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，確?；颊甙踩?、關(guān)心體貼患者，做到以患者為中心，提供積極、主動(dòng)的護(hù)理服務(wù)。3、護(hù)理技術(shù)操作正確、熟練，符合操作規(guī)范。4、操作過(guò)程符合省時(shí)、省力、省物的原則。5、無(wú)菌操作符合無(wú)菌技術(shù)操作原則,,評(píng)價(jià)方法： 1、三查七對(duì)制度。 2、執(zhí)行操作規(guī)程及無(wú)菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。 3、操作前向患者進(jìn)行規(guī)范的告知，操作過(guò)程體現(xiàn)以患者為中心

44、。,,4、每項(xiàng)操作原則上從以下三個(gè)方面評(píng)價(jià)：①操作前準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：包括患者、工作人員、物品及環(huán)境的準(zhǔn)備。②操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合操作規(guī)程，操作熟練、規(guī)范。③終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。,,檢查及評(píng)價(jià)方法:根據(jù)計(jì)劃抽查或定期考試,以人為單位,基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作90分為合格,?？谱o(hù)理技術(shù)操作85分合格,按考試人數(shù)計(jì)算合格率。計(jì)算方法：合格率（%）=考試合格人數(shù)/考試總?cè)藬?shù)x100%,,四、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（一

45、）護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)值：一般差錯(cuò)：全院≤0.5%嚴(yán)重差錯(cuò)：全院≤0.5%護(hù)理事故：0差錯(cuò)事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》為依據(jù)。 檢查及評(píng)價(jià)方法（見(jiàn)表4）,,發(fā)生差錯(cuò)后，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織全體護(hù)士討論，進(jìn)行原因分析及定性，制訂防范措施，提出處理意見(jiàn)，填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部質(zhì)控組每半年對(duì)全院的差錯(cuò)進(jìn)行討論。如發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或護(hù)理事故應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，并采取及時(shí)的補(bǔ)救措施，嚴(yán)密觀察患者的病情

46、變化（發(fā)生率按年度進(jìn)行計(jì)算）。,,計(jì)算方法：差錯(cuò)發(fā)生率（%）=全年一般差錯(cuò)數(shù)（嚴(yán)重差錯(cuò)數(shù)）×100%全年住院患者數(shù)（病床數(shù)）,,（二）壓瘡發(fā)生率分值： 100分標(biāo)準(zhǔn)值：0（特殊患者及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評(píng)價(jià)方法（見(jiàn)表5）在檢查基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科室發(fā)生壓瘡時(shí)，及時(shí)填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部。壓瘡發(fā)生率按年度控制，凡發(fā)生壓瘡者該項(xiàng)不得分。隱瞞不報(bào)者發(fā)現(xiàn)后加倍扣分。,,說(shuō)明：1、特殊患者系指

47、病情危重、全身水腫、惡液質(zhì)、休克或多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致患者處于強(qiáng)迫臥位，或由于搬動(dòng)患者后即可危及生命者（患者膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需有科室及時(shí)組織會(huì)診確定，會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記錄并上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)須制訂出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及措施。 2、凡未及時(shí)會(huì)診且無(wú)皮膚護(hù)理計(jì)劃及措施，發(fā)生壓瘡后才進(jìn)行會(huì)診的視為發(fā)生壓瘡。,,（三）無(wú)菌注射感染率認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：凡注射中違反無(wú)菌技術(shù)操作原則造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理未好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至