《肝穿刺活檢的臨床意義及應(yīng)用》官陽2015

1、肝穿刺活檢的臨床意義及應(yīng)用,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院 官 陽,我國是肝病大國。 在眾多類型及各個病程的肝病中，檢查評價手段主要依靠： ◆靜脈血：肝功能、各種抗原抗體、纖維化相關(guān)指標(biāo) ◆影像學(xué)：B超、CT、MRI等,上述檢查只能反應(yīng)肝臟的基本狀況，不能深入細(xì)致地了解肝臟的具體病變及損害程度。,因為肝臟代償功能強大，時常會有如下情況發(fā)生： ◆肝組織病變已十分明顯，而臨床癥狀及實驗室改變?nèi)比?/p>

2、或者輕微； ◆肝組織形態(tài)學(xué)改變很久以后，才出現(xiàn)臨床和實驗室檢查的異常。,為了更早、更準(zhǔn)確了解肝組織的細(xì)微病變，肝穿刺活檢是目前唯一能做到的評價手段。,只有了解肝組織的病變類型和程度，才能做到有的放矢，制定有針對性的治療方案。 正確診斷是正確治療的前提。,①有利于多種肝病的鑒別診斷②了解肝臟病變的程度和活動性③提供各型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷④發(fā)現(xiàn)早期、靜止或代償期的肝硬化,肝穿刺活檢的作用,⑤有利于藥物選擇和藥物療

3、效判斷⑥鑒別黃疸的性質(zhì)和原因⑦作為慢性肝炎病情、預(yù)后的評判指標(biāo),①長期肝功能不良而原因不明者或肝病治療無明顯效果者 ② 慢性肝炎：用于確診，隨防，療效分析。對組織炎癥程度和纖維化狀況進(jìn)行分期、分級以及預(yù)后判斷,肝穿刺活檢的適應(yīng)癥,③酒精性肝?。河糜诰凭愿尾〉脑\斷和預(yù)后分析 ④藥物性肝?。河糜谟盟幨芳安∈凡幻鞔_，難于與慢性肝炎鑒別時,⑤感染性疾病 ⑥遺傳代謝性肝?。喝缣窃鄯e癥、脂質(zhì)代謝異常、血色病、Wils

4、on病、淀粉樣變性病等,⑦嬰幼兒、成人不明原因的黃疸：如新生兒及嬰兒肝炎綜合征、肝內(nèi)膽汁淤積癥、體質(zhì)性黃疸等 ⑧不明原因的肝、脾腫大,⑨乙型肝炎表面抗原攜帶者 ⑩器官移植：判斷排斥反應(yīng)、感染、血管栓塞、膽道梗阻等,肝穿標(biāo)本的基本要求,一個理想的肝穿刺標(biāo)本應(yīng)有： ◆足夠的長度（1-4cm） ◆合適的寬度（約1mm） ◆4個以上較完整的匯管區(qū),◆常規(guī)光鏡及組織化學(xué)◆免疫組織化學(xué)◆電子

5、顯微鏡,肝穿標(biāo)本的檢查項目,一、常規(guī)光鏡及組織化學(xué) ◆ HE染色：觀察肝臟的基本病變 ◆ Masson三色染色：適于診斷肝纖維化、肝硬化、肝靜脈閉塞性疾病 ◆網(wǎng)狀纖維染色：顯示肝竇網(wǎng)狀支架，竇周纖維化、肝細(xì)胞壞死脫落（竇塌陷）、肝板增厚程度等,◆苦味酸-酸性復(fù)紅染色：適于肝纖維化診斷（膠原呈粉紅色），也能顯示淤膽（呈鮮艷綠色） ◆苦味酸-天狼星紅染色：適于肝纖維化、肝硬化的診斷，可區(qū)分膠原類型,◆

6、 PAS染色：Carnoy固定液或無水酒精固定，適于診斷肝糖原累積癥，真菌感染的孢子及菌絲 ◆D-PAS染色：適于診斷α1-抗胰蛋白酶缺乏癥。可清楚顯示糖蛋白成分，利于觀察小膽管基膜、肝壞死灶內(nèi)的蠟樣物質(zhì)等,◆普魯士藍(lán)染色：鑒別組織、細(xì)胞中的含鐵血黃素（藍(lán)色）。適于血色病，酒精性肝病，陳舊出血灶的診斷 ◆紅氨酸銅染色：用于診斷肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?◆剛果紅染色：適于肝淀粉樣變性病的診斷 ◆油紅O或

7、蘇丹Ⅲ染色：冰凍切片。用于小泡性脂肪肝的診斷,二、免疫組織化學(xué)： ◆感染因子：HBV、HCV、CMV、EB、HIV、結(jié)核桿菌、真菌等 ◆CK7、CK19：膽管、小膽管、增生細(xì)膽管陽性 ◆CD57：竇內(nèi)肝相關(guān)淋巴細(xì)胞陽性,◆CD68：肝竇內(nèi)枯否細(xì)胞陽性 ◆α-SMA：增生、活化的肝星狀細(xì)胞陽性 ◆CD34：正常肝竇內(nèi)皮細(xì)胞陰性，肝竇毛細(xì)血管化后陽性,◆各種ECM成分：顯示LN、FN、Ⅰ、Ⅲ

8、、Ⅳ型膠原等 ◆α1-抗胰蛋白酶：用于α1-抗胰蛋白酶缺乏癥的診斷 ◆泛素：肝細(xì)胞內(nèi)Mallory小體陽性,三、電子顯微鏡 電鏡的優(yōu)勢在于其極高的分辨率，可獲得更多的病理變化信息。 電鏡在肝臟疾病的病因診斷、病情鑒定上有較大優(yōu)勢，應(yīng)常規(guī)用于肝穿刺活檢的病理檢查。,對于成人難以解釋的肝功能不良及嬰幼兒不明原因的黃疸，應(yīng)積極行肝穿刺活檢，并同時進(jìn)行光鏡和電鏡檢查，以求獲得更多有用的診斷信息。,對于嬰幼

9、兒患者，電鏡檢查還可幫助確定一些累及肝臟的先天性遺傳性疾病，如糖原累積癥、尼曼-匹克病、高雪氏病等。,此外，電鏡對于肝纖維化的早期診斷有明顯幫助。,電鏡標(biāo)本要求： 取1mm3大小的肝組織2-3塊電鏡標(biāo)本固定： 迅速用專用電鏡固定液固定 （2.5%戊二醛固定液）,慢性肝炎的基本病理改變： ◆不同程度的肝細(xì)胞變性和壞死 ◆匯管區(qū)及周圍炎性細(xì)胞浸潤 ◆常伴不同程度的纖維化,慢

10、性肝炎、肝纖維化,一、炎癥、壞死 ◆點、灶狀壞死 ◆碎屑壞死（PN） ◆橋接壞死（BN） 碎屑壞死及橋接壞死是判斷炎癥活動度的重要形態(tài)學(xué)指標(biāo)，與預(yù)后關(guān)系密切。,毛玻璃樣肝細(xì)胞多見于HBV無癥狀攜帶者和輕度慢性肝炎。其出現(xiàn)有助于乙型肝炎慢性化病變的診斷。,慢性肝炎炎癥壞死程度的分級,◆G1： 匯管區(qū)炎癥 變性或少數(shù)點、灶狀壞死◆G2： 輕度PN 變性，點、灶狀壞

11、死， 嗜酸性小體◆G3： 中度PN 變性，融合壞死或見BN ◆G4： 重度PN BN范圍廣泛，累及多個 小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常,匯管區(qū)及周圍

12、 肝小葉內(nèi),二、纖維化 指肝內(nèi)有過多膠原沉積。 根據(jù)其對肝結(jié)構(gòu)的破壞范圍、程度和對肝微循環(huán)影響的大小，分為 4 期（S1-4）。,◆S1：匯管區(qū)擴大、纖維化，局限性竇周及小葉內(nèi)纖維化，小葉結(jié)構(gòu)完整。 ◆S2：纖維間隔形成（橋接纖維化），但小葉結(jié)構(gòu)大部分仍保留。 ◆S3：大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但尚無假小葉形成。 ◆S4：假小葉形成，早期肝硬化。,輕度慢性

13、肝炎：G1-2及S0-2 中度慢性肝炎：G3及S1-3重度慢性肝炎：G4及S2-4,近年來，一些評價肝纖維化程度的血清學(xué)指標(biāo)已應(yīng)用于臨床： ◆透明質(zhì)酸（HA） ◆層粘連蛋白（LN） ◆Ⅲ型前膠原（PCⅢ） ◆Ⅳ型膠原（CⅣ） 但只有肝臟病理學(xué)檢查是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。,是由自身免疫反應(yīng)引起的肝臟進(jìn)行性、慢性炎癥性疾病。女性較多見。,自身免疫性肝炎,

14、患者有肝功能損害、血漿免疫球蛋白增高、血清中存在多種自身抗體。,病理學(xué)改變以界面性肝炎為特征，伴有匯管區(qū)和匯管區(qū)周圍的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。 重癥患者可出現(xiàn)小葉性肝炎、玫瑰花結(jié)樣改變、橋接壞死等。,AIH的診斷要結(jié)合臨床、血清球蛋白、自身抗體及病理變化并排除其他疾病后綜合判斷。 病理學(xué)改變不僅有助確定診斷，更重要的是通過形態(tài)學(xué)排除臨床上可能與AIH混淆的其他情況，特別是一些伴有自身抗體的肝病。,是指由于藥物（化學(xué)物質(zhì)

15、）或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害。 ◆藥物及其中間代謝產(chǎn)物對肝臟的直接毒性作用 ◆特異性體質(zhì)對藥物的過敏反應(yīng),藥物性肝炎（中毒性肝炎）,肝活檢病理學(xué)◆匯管區(qū)輕～中度擴大， 多無界面炎癥◆匯管區(qū)混合性炎癥細(xì)胞浸潤◆可見肉芽腫◆膽管多無損傷◆肝小葉Ⅲ區(qū)肝細(xì)胞脂肪變◆肝細(xì)胞或毛細(xì)膽管淤膽◆混合性炎性細(xì)胞浸潤（ 嗜酸性細(xì)胞多見）◆肝細(xì)胞炎癥壞死（融合或橋接壞死，凋亡）,◆仔細(xì)詢問服藥史對診斷非常重要

16、◆環(huán)境化學(xué)物質(zhì)眾多，即使無明確服藥史也不能完全除外藥物性肝損害 ◆排他性診斷,因長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。 ◆酒精性脂肪肝 ◆酒精性肝炎 ◆酒精性肝纖維化和肝硬化,酒 精 性 肝 病,肝細(xì)胞脂肪變性：是指在病理狀態(tài)下，肝細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)游離的脂滴。 ◆大泡性脂肪變性 ◆小泡性脂肪變性

17、 ◆混合性脂肪變性,肝脂肪變性和脂肪肝,◆大泡性脂肪變性 主要見于慢性酒精性肝病、肥胖、糖尿病、飲食蛋白缺乏、吸收不良、慢性感染、消耗性疾病、遺傳代謝性疾病等,◆小泡性脂肪變性 主要見于妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征、爆發(fā)性重型肝炎、中毒性休克、中暑、藥物中毒等,脂肪變性的肝細(xì)胞在肝小葉內(nèi)少于33%者，為脂肪變性。 脂肪變性的肝細(xì)胞在肝小葉內(nèi)超過33%時，診斷為脂肪肝。,Brunt 等的

18、脂變分級標(biāo)準(zhǔn)： 0 級：肝細(xì)胞脂變在 0～5% Ⅰ級：肝細(xì)胞脂變在5%～33% Ⅱ級：肝細(xì)胞脂變在 33%～66% Ⅲ級：肝細(xì)胞脂變在 66%以上,Edmonson和Peters的脂變分級標(biāo)準(zhǔn)： 1度：肝細(xì)胞脂變占25%: 2度：肝細(xì)胞脂變占25%～50%; 3度：肝細(xì)胞脂變占50%～75%: 4度：肝細(xì)胞脂變>75%,脂肪肝是最常見的彌漫

19、性肝病之一，可分為： ◆酒精性脂肪肝 ◆非酒精性脂肪肝,既往認(rèn)為，非酒精性脂肪肝預(yù)后較好，進(jìn)展緩慢或不進(jìn)展。 但現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，約28%病例在首次肝穿刺時，已有不同程度的肝纖維化，國外報道則高達(dá)39%。,非酒精性脂肪肝雖臨床表現(xiàn)輕微，但病理上卻有明確的肝損害。 故對不明原因的肝功能異?；颊?，肝穿刺活檢非常必要。,非酒精性脂肪肝可分為：,◆單純性脂肪肝◆脂肪性肝炎◆脂肪性肝纖維化

20、,其他情況合并的脂肪肝：,◆病毒性肝炎與脂肪肝◆藥物和化學(xué)品中毒與脂肪肝◆糖尿病與脂肪肝◆非特異性肝炎與脂肪肝◆妊娠期急性脂肪肝,病毒性肝炎合并脂肪肝的臨床表現(xiàn)與一般肝炎無明顯區(qū)別。 對慢性肝炎病人，癥狀輕微或無癥狀，肝功能長期輕度異常，尤其是肥胖者，應(yīng)考慮合并脂肪肝可能。 早活檢，早確診，早治療，防止病變進(jìn)展。,遺傳代謝性疾病是由于基因突變引起酶缺陷、細(xì)胞膜功能異常或受體缺陷，從而導(dǎo)致機體生化代謝紊亂，造成

21、中間或旁路代謝產(chǎn)物蓄積或終末代謝產(chǎn)物缺乏而引起的疾病。,遺傳代謝性肝病,肝臟是遺傳代謝性疾病最早累及和損害最為嚴(yán)重的器官之一。,遺傳代謝性疾病的診斷主要依靠以下檢查： ◆異常代謝產(chǎn)物檢測 ◆酶活性測定 ◆缺陷基因分析,此類疾病大多在組織內(nèi)有異常代謝產(chǎn)物蓄積，可形成特征性組織病理和超微病理改變，有助于從形態(tài)學(xué)角度協(xié)助疾病的診斷。,在國內(nèi)酶學(xué)和基因診斷開展并不普遍的情況下，遺傳代謝性疾病的病

22、理學(xué)和超微病理學(xué)診斷無疑具有不可忽視的實際意義。,糖原累積癥 為一組先天性糖代謝相關(guān)酶缺陷導(dǎo)致的糖代謝障礙性疾病。 因酶缺陷的種類不同，臨床表現(xiàn)多種多樣，共分十三型。 肝穿刺活檢成為診斷本病的重要手段。,肝活檢病理： 光鏡：肝細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)空亮，核居中，酷似植物細(xì)胞。 PAS染色，肝細(xì)胞強陽性，不耐受淀粉酶消化。,電鏡：肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)糖原顆粒明顯增多，大量高電子密度的糖原顆粒呈片狀分布或占

23、據(jù)大部分胞質(zhì)，其他細(xì)胞器明顯減少。 部分病例伴脂滴增多。,需指出的是，很多慢性肝病會導(dǎo)致肝細(xì)胞的能量代謝發(fā)生改變，引起糖原、脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)儲積，應(yīng)與本病區(qū)別。,肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙所引起的全身性疾病。 臨床上主要有肝臟損害、神經(jīng)精神癥狀和角膜色素環(huán)等表現(xiàn)。,典型病例診斷并不困難。 但是，早期患者和少數(shù)表現(xiàn)不典型的患者，確診仍較困難。 其應(yīng)與所有慢

24、性肝病相鑒別，特別是在年輕人。 而且，早期診斷至關(guān)重要。,肝臟病理學(xué)檢查是重要診斷依據(jù)。 組織病理：表現(xiàn)為慢性肝炎或脂肪性肝炎。此外可見糖原化核，大量脂褐素，Mallory小體等。 組化染色：肝細(xì)胞內(nèi)有大量銅鹽沉著，且遠(yuǎn)離匯管區(qū)或纖維間隔。,電鏡：肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見脂褐素顆粒和含有圓形透亮空泡且大小不一的含銅顆粒。 線粒體體積變化，嵴空泡樣變被認(rèn)為是較特異、具診斷價值的改變。 電子探針微區(qū)分

25、析：肝細(xì)胞內(nèi)，特別是溶酶體內(nèi)含銅量顯著增高。,遺傳性血色素沉著?。ㄑ。?為先天性鐵代謝障礙致體內(nèi)鐵過度蓄積，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能減退、關(guān)節(jié)病與皮膚色素沉著等多系統(tǒng)表現(xiàn)的遺傳性疾病。,肝活檢至今仍是疑有血色病患者明確是否有組織鐵負(fù)荷過重及肝硬化的重要手段。 如有肝硬化檢出，預(yù)示患者死亡的可能性增大。,肝活檢病理： 肝細(xì)胞內(nèi)有大量含鐵血黃素沉積。 鐵染色：肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞、膽管上皮陽

26、性。,電鏡：電子致密的含鐵血黃素顆粒分布于肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞內(nèi)。 電子探針微區(qū)分析：上述顆粒內(nèi)鐵含量顯著增高。,遺傳性高膽紅素血癥 即體質(zhì)性黃疸，是一類由于遺傳缺陷致肝細(xì)胞對膽紅素攝取、轉(zhuǎn)運、結(jié)合或排泄障礙而引起的高膽紅素血癥的臨床綜合征。,該綜合征可分為二類： 1、非結(jié)合膽紅素增高型： ◆ Gilbert綜合征 ◆ Crigler-Najjar綜合征

27、 2、結(jié)合膽紅素增高型： ◆ Dubin-Johnson綜合征 ◆ Rotor綜合征,Gilbert綜合征 臨床特點為長期間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀。主要見于青少年。 肝活檢光鏡檢查基本正?；蚺家娚仡w粒。,Dubin-Johnson綜合征 臨床特點為長期性或間歇性黃疸，常見于青年人。 肝活檢肉眼肝臟呈黑色或墨綠色，光鏡下肝細(xì)胞內(nèi)有較多色素顆粒。,G

28、ilbert、Dubin-Johnson綜合征： 電鏡下，肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均可見色素顆粒明顯增多，多靠近毛細(xì)膽管分布。,α1-抗胰蛋白酶缺乏癥 由于遺傳代謝性缺陷，導(dǎo)致血清中正常α1-AT缺乏，而病理性α1-AT 大量積聚于肝內(nèi)，使肝細(xì)胞發(fā)生營養(yǎng)障礙、炎癥破壞、最終導(dǎo)致肝硬化。,肝活檢病理 光鏡：肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有特征性的圓形小體。 D-PAS染色：胞質(zhì)圓形小體陽性。,尼曼-匹克病 又稱鞘磷脂沉

29、積病，常染色體隱性遺傳。,其特點是全身單核巨噬細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)有大量含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫細(xì)胞（尼曼-匹克細(xì)胞）。 臨床上至少有五種類型。,肝活檢病理 光鏡：肝臟內(nèi)可見成堆的泡沫樣細(xì)胞。 電鏡下，枯否細(xì)胞和肝細(xì)胞內(nèi)有多個電子透亮的空泡， 泡內(nèi)有細(xì)板層狀結(jié)構(gòu)。,戈謝?。ǜ哐┦喜。?因溶酶體葡萄糖腦苷脂酶缺陷，使葡萄糖腦苷脂貯積在各器官的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中，形成戈謝細(xì)胞。常染色體隱性遺傳。,臨床上表現(xiàn)為

30、多系統(tǒng)的脂質(zhì)沉積，累及骨髓、肝、脾、骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)。肝脾腫大或脾功能亢進(jìn)是常見征象。,肝活檢病理 光鏡：肝竇及匯管區(qū)枯否細(xì)胞數(shù)量增多、體積增大。 電鏡：胞漿內(nèi)溶酶體增多、增大，內(nèi)含直徑不等的微管狀結(jié)構(gòu)。,淀粉樣變性是因淀粉樣蛋白沉積在血管管壁、組織和器官中引起的疾病，多為系統(tǒng)性病變。,肝淀粉樣變性,當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積于肝臟而導(dǎo)致肝臟病理改變及相關(guān)臨床表現(xiàn)時，稱之為肝淀粉樣變性。 發(fā)生率低，誤診率高。,肝活檢病

31、理 光鏡：淀粉樣物質(zhì)呈粉紅色，沉積于肝板之間的肝竇內(nèi)。 剛果紅染色：呈磚紅色，偏光顯微鏡下呈綠色雙折光物質(zhì)。,電鏡：肝細(xì)胞外的Disse間隙增寬，可見大量淀粉樣纖維沉積（僵硬、無分支、排列無序、直徑8-11nm）。,新生兒或嬰兒肝炎綜合征應(yīng)與先天性肝外膽道閉鎖癥進(jìn)行鑒別。,膽汁淤積性肝病,早期鑒別診斷有助于膽道閉鎖患兒及時手術(shù)治療，同時又可避免對嬰肝征患兒錯誤手術(shù)而加重病情。,當(dāng)臨床上遇到肝病診斷不清或治療效果不佳