廣州cap研究熱點(diǎn)2016

1、CAP2016一些熱點(diǎn)研究,廣州醫(yī)科大學(xué)廣州市第一人民醫(yī)院 曾 軍,CAP治療組合,住院4h內(nèi)胸片,英文單詞縮寫COST,CURB-65評(píng)估疾病嚴(yán)重程度,氧合評(píng)估及是否氧療,4h內(nèi)根據(jù)CAP嚴(yán)重程度及時(shí)和目標(biāo)抗菌藥物治療,抗菌藥物的選擇,窄譜單藥治療：阿莫西林、四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類,窄譜+大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類單藥或喹諾酮類單藥治療,β內(nèi)酰胺類（對(duì)酶穩(wěn)定）+大環(huán)內(nèi)酯類或窄譜β內(nèi)酰胺+喹諾酮類,按CAP組合治療的患者比例,,按C

2、AP治療組合的預(yù)后,,,CAP治療組合,,8.8%,,13.6%,,,CAP未按組合治療,P=0.035,糖皮質(zhì)激素治療CAP的研究,糖皮質(zhì)激素治療CAP的研究,對(duì)CAP病死率的影響,糖皮質(zhì)激素治療CAP的療效,,不減少病死率,減少ARDS風(fēng)險(xiǎn),住院天數(shù)↓ICU天數(shù)↓IV抗菌藥物↓,臨床穩(wěn)定↑,糖皮質(zhì)激素治療CAP的部分機(jī)制,,減少細(xì)胞因子釋放，尤其是重癥CAP和高炎癥反應(yīng)者得益更多。高炎癥反應(yīng)CAP患者治療失敗率↓18%,對(duì)高炎癥

3、反應(yīng)患者的死亡率無(wú)影響。,關(guān)注激素停藥后炎癥反跳。第10天較為明顯,大劑量的副作用和用藥>7d副作用較為明顯,阻塞后肺炎的發(fā)病率,,占CAP的2-5.4%,阻塞性肺炎的臨床特點(diǎn),阻塞,,阻塞性肺炎體征和檢查,,阻塞性肺炎的預(yù)后較差,,PO-CAP的PCT值分布,,平均值：0.11ng/mL67%患者<0.25ng/mL33.1%患者<0.1ng/mL,小細(xì)胞肺癌,肺腺癌,肺鱗癌,因阻塞性肺炎首次發(fā)現(xiàn)肺癌,阻塞的

4、病因,26.7%,50%,16.7%,46.7%,PO-CAP的發(fā)病機(jī)制,,,PO-CAP的發(fā)病機(jī)制,可能與細(xì)菌感染有關(guān)超聲引導(dǎo)穿刺吸入肺癌空腔培養(yǎng)：-1/3細(xì)菌生長(zhǎng)（主要是口腔菌群）,20,阻塞性肺炎的感染角色,,,,,,PO-CAP的臨床特點(diǎn),呈慢性經(jīng)過(guò)：病程更長(zhǎng)，多數(shù)伴體重減輕,常合并細(xì)菌感染，前于上呼吸道感染,急性表現(xiàn)少如發(fā)熱、白細(xì)胞↑或↓或桿狀核更少見(jiàn)于PO-CAP,PCR檢測(cè)呼吸道病毒16.7%，類似無(wú)阻塞的CAP 18

5、.4%,門診CAP的治療,,,,,,大環(huán)內(nèi)酯類并不優(yōu)于其他常用的抗菌藥物,如阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是門診肺炎治療的替代選擇,住院CAP的治療,,,,,,β內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯類治療非重癥CAP患者較單一β內(nèi)酰胺類有微弱的優(yōu)勢(shì),β內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯類與氟喹諾酮類無(wú)區(qū)別最近的RCT研究未提示聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì),β內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)MSSA肺炎、吸入性肺炎、HAP、銅綠假單胞菌肺炎或流感病毒肺炎無(wú)益,β內(nèi)酰胺+大

6、環(huán)內(nèi)酯類治療住院CAP并非開(kāi)始假設(shè)的那么重要,ICU-CAP的治療,,,,,,大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合其他抗菌藥物具有保護(hù)效應(yīng)，尤其是肺炎鏈球菌肺炎患者,大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合其他抗菌藥物治療危重患者的肺炎值得推薦,大環(huán)內(nèi)酯類治療肺炎的安全性問(wèn)題,,,,,QT間期延長(zhǎng)心源性猝死,,肺炎與防御機(jī)制,肺泡巨噬細(xì)胞與肺炎,30,年齡與防御功能和肺炎的關(guān)系,,,減少呼吸道細(xì)菌的耐藥，低劑量β內(nèi)酰胺治療>5天即可耐藥,縮短抗菌藥物療程，節(jié)約費(fèi)用,不必要的長(zhǎng)

7、療程可減少藥物的副作用,改善治療的依從性,縮短抗菌藥物治療的益處,指南建議短程條件,治療可低至5天,無(wú)發(fā)熱需48-72h,CAP臨床穩(wěn)定,,-初始治療未覆蓋到病原菌-肺外感染并發(fā)癥如腦膜炎或心內(nèi)膜炎等,延長(zhǎng)抗菌藥物治療的條件,控制抗菌藥物治療療程,,,01,02,03,04,抗菌藥物治療至少5天,抗菌治療終止條件：≤37.8℃48h,臨床穩(wěn)定 ≤1個(gè)CAP相關(guān)臨床不穩(wěn)定指標(biāo),收縮壓100次/minRR>24次/minSa

8、O2<90%或PaO2<60mmHg,CAP相關(guān)臨床不穩(wěn)定指標(biāo),短療程治療評(píng)估,,短療程治療成功率評(píng)估,,其他的臨床指標(biāo)比較,,40,喹諾酮類較為理想,喹諾酮類PD：是濃度依賴殺菌劑,高劑量增加AUC和血清峰濃度，提高殺菌效果,縮短療程并未影響到其療效,Dunbar：輕至重度CAP治療左氧氟沙星750mgx 5天=500mg x 10天療效,病原菌的分布,病原菌分布與時(shí)間,年齡與病原菌的分布,住院CAP患者的臨床特點(diǎn),住院

9、CAP患者的臨床特點(diǎn),,2016年世界肺炎日：血氧監(jiān)測(cè)和氧療,早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥有助于提高治療準(zhǔn)確性,,血氧監(jiān)測(cè)和氧療是治療肺炎和避免死亡關(guān)鍵措施,脈沖式血氧儀是監(jiān)測(cè)低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)方法，較單純臨床表現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)更多低氧患者（20-30%）,有助于兒童重癥肺炎的正確診斷和治療,可減少不正確的抗菌藥物的治療,早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥和恰當(dāng)氧療可挽救生命,呼吸道病原體IgM抗體檢測(cè)試劑,試劑盒的設(shè)計(jì)理念 多種病原同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)，節(jié)省時(shí)間、便于快速準(zhǔn)確診