急性傷害性疼痛機(jī)理與治療策略

1、湖南省腫瘤醫(yī)院麻醉手術(shù)部 楊金鳳,淺談急性傷害性疼痛發(fā)病機(jī)理與治療策略,個(gè)人介紹,主任醫(yī)師，麻醉學(xué)博士，國(guó)際麻醉協(xié)會(huì)會(huì)員，湖南省疼痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員，湖南省麻醉專業(yè)委員會(huì)委員，湖南省及長(zhǎng)沙市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家?guī)斐蓡T。2005年曾在法國(guó)巴黎十二大醫(yī)學(xué)院附屬 Henri Mondor 醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)和急救；2006年參加湖南省第四批援藏醫(yī)療隊(duì),任領(lǐng)隊(duì)；2008年9月至2009年2月應(yīng)邀到美國(guó)福羅里達(dá)州邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)

2、學(xué)院Jackson Memorial Hospital麻醉科從事訪問(wèn)研究，并同時(shí)在美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心參觀學(xué)習(xí)神經(jīng)外科與肝移植麻醉和疼痛臨床。曾獲湖南省巾幗建功標(biāo)兵”、“湖南省五一先鋒”、“全國(guó)三八紅旗手”等榮譽(yù)稱號(hào)，2008年進(jìn)入湖南省121人才工程第二培養(yǎng)層次。目前主攻方向：肝臟缺血再灌注損傷保護(hù)；癌痛預(yù)防與控制；術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防與控制；術(shù)后疼痛與炎性細(xì)胞因子基因多肽的相關(guān)性；麻醉與惡性腫瘤。

3、 聯(lián)系電話：13875985950 郵箱：xiaofengjie2000@yahoo.com.cn,疼痛是由外部環(huán)境或體內(nèi)某些因素刺激神經(jīng)纖維后產(chǎn)生的一種感覺(jué)情感體驗(yàn)。,急性疼痛可以被定義為由傷害性刺激引起的疼痛，與神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)。,急性疼痛的原因與分類,急性疼痛最常見(jiàn)的原因?yàn)椋和鈧?、手術(shù)后、產(chǎn)科、急性心肌梗塞、闌尾炎、胰腺

4、炎、腎結(jié)石、惡性腫瘤進(jìn)展期等,急性疼痛大多數(shù)具有自限性，或在數(shù)天或數(shù)周的治療后消失，當(dāng)疼痛未能解決，或因?yàn)槿魏尾徽Ｓ匣蛑委煵粡氐?，疼痛將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?急性疼痛的原因與分類,軀體痛,內(nèi)臟痛,深部疼痛,淺部疼痛,定位準(zhǔn)確，常描述為銳痛、刺痛、跳痛或燒灼痛。,鈍痛、酸痛，定位不太準(zhǔn)確，且疼痛強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間會(huì)影響疼痛的定位,彌漫性鈍痛，伴有交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)異常表現(xiàn)如惡心、嘔吐、出汗以及血壓和心率的變化，有時(shí)可以投射到相應(yīng)的

5、體表位置并引起牽涉性疼痛,,,,,,急性傷害性疼痛的病理生理機(jī)制,疼痛通路,三級(jí)神經(jīng)元通路：將傷害性刺激傳輸?shù)较鄳?yīng)的大腦皮層。初級(jí)傳入神經(jīng)元位于背根神經(jīng)節(jié)，位于相應(yīng)脊髓節(jié)段的椎間孔；次級(jí)神經(jīng)元位于脊髓背角，軸突越過(guò)中線與對(duì)側(cè)脊髓丘腦束上行到達(dá)丘腦；三級(jí)神經(jīng)元位于丘腦腹后外側(cè)核，通過(guò)內(nèi)囊將疼痛信息發(fā)射到大腦皮質(zhì)的中央后回。,與傷害性疼痛有關(guān)的化學(xué)介質(zhì),,,,、,,,,傷害性疼痛的調(diào)制,當(dāng)機(jī)體受到損傷引起疼痛時(shí)，機(jī)體會(huì)針對(duì)這種損傷進(jìn)行調(diào)

6、制，這種調(diào)制可以發(fā)生在外周傷害性感受器、脊髓或脊髓上水平，既可以抑制（減輕）也可以促進(jìn)（加重）疼痛。,外周敏化,當(dāng)外周疼痛反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，傷害感受器和神經(jīng)元會(huì)出現(xiàn)致敏現(xiàn)象，表現(xiàn)為：對(duì)刺激反應(yīng)閾值下降、對(duì)閾上刺激反應(yīng)增強(qiáng)、自主活動(dòng)增強(qiáng)、感受野（刺激可誘發(fā)傳入神經(jīng)纖維動(dòng)作電位的區(qū)域）的擴(kuò)大。,中樞敏化,與中樞敏化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括,P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽,血管活性腸肽,膽囊收縮素,血管緊張素,甘丙肽,興奮性氨基酸,中樞敏化,與中樞敏化

7、有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)觸發(fā)神經(jīng)元膜上G蛋白偶聯(lián)受體，激活細(xì)胞間第二信使，改變蛋白質(zhì)的磷酸化底物，從而改變細(xì)胞膜興奮性，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加。其機(jī)制主要為： (1) 次級(jí)神經(jīng)元敏化。在相同重復(fù)刺激下，次級(jí)神經(jīng)元增加放電頻率，甚至延長(zhǎng)放電時(shí)間，即使在C纖維傳入通路被阻斷時(shí)這一現(xiàn)象依然存在。 (2) 接受信號(hào)范圍擴(kuò)大。脊髓背角神經(jīng)元增加了他們接受刺激信號(hào)的范圍，有些臨近神經(jīng)元以前對(duì)某些刺激沒(méi)有反應(yīng)而現(xiàn)在變得有反應(yīng)。

8、(3)屈曲反射增強(qiáng)。這一現(xiàn)象可以在同側(cè)或?qū)?cè)肢體均可以觀察到。,脊髓上水平抑制,傷害性神經(jīng)遞質(zhì)在脊髓中傳入可以被來(lái)自脊髓上水平的下行神經(jīng)元活性抑制,甘氨酸和GABA屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因而在脊髓節(jié)段性抑制上發(fā)揮了重要作用,幾個(gè)脊髓上的結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)送纖維到脊髓從而抑制脊髓背角的疼痛，這些結(jié)構(gòu)包括導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦中縫核，在人體，刺激中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)域可以產(chǎn)生廣范圍的鎮(zhèn)痛,急性傷害性疼痛的治療策略,診斷和治療性神經(jīng)阻

9、滯 包括三叉神經(jīng)阻滯、面部神經(jīng)阻滯 、舌咽神經(jīng)阻滯、枕神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、頸椎椎旁神經(jīng)阻滯、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯、小關(guān)節(jié)內(nèi)注射、骶神經(jīng)阻滯、陰部神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯,根據(jù)藥理學(xué)與解剖學(xué)差異實(shí)施神經(jīng)阻滯來(lái)區(qū)分疼痛發(fā)病是來(lái)源于軀體神經(jīng)、是交感源性還是心因性的？,根據(jù)藥理差異實(shí)施阻滯,,如果注射生理鹽水而疼痛消失那么患者可能存在心因性疼痛,如果疼痛消失與交感神經(jīng)阻滯一致，那么

10、疼痛可能為交感神經(jīng)源性的,如果疼痛消失只在軀體神經(jīng)阻滯之后，那么應(yīng)該與軀體神經(jīng)纖維有關(guān),如果即使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都已經(jīng)阻滯而疼痛依然存在，那么疼痛一定來(lái)源于脊髓以上水平或?yàn)樾囊蛐缘?根據(jù)藥理學(xué)差異實(shí)施阻滯,采用不同濃度局麻藥選擇性阻滯某一神經(jīng)纖維，而保留其他神經(jīng)纖維的功能，但是要找到交感神經(jīng)阻滯的合適濃度是一種挑戰(zhàn)，與患者個(gè)體差異有關(guān)，不僅要考慮神經(jīng)纖維的粗細(xì)，也要考慮局麻藥與神經(jīng)纖維接觸的時(shí)限、以及刺激的強(qiáng)度與頻率,解剖差異進(jìn)行阻

11、滯,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可用于選擇性阻滯支配頭、頸和手臂的交感神經(jīng)纖維腹腔神經(jīng)叢、下腹下神經(jīng)和腰叢可以用于腹腔、盆腔和腿的交感神經(jīng)阻滯選擇性神經(jīng)根、肋間、頸叢、臂叢和腰骶叢可以用于軀體神經(jīng)阻滯對(duì)于胸部疼痛患者，為了防止胸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的氣胸，可以采用硬膜外阻滯，硬膜外注藥后，可以評(píng)估疼痛緩解的程度、交感神經(jīng)阻滯的癥狀（如血壓下降）、針刺感覺(jué)、輕觸角和運(yùn)動(dòng)功能,藥物治療,凡是可以防止傷害性感受器激活、防止外周與中樞敏化、阻斷疼痛傳導(dǎo)通路

12、、激活脊髓及脊髓上水平抑制通路的藥物都可以達(dá)到止痛的目的 主要包括環(huán)氧合酶抑制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥物、類固醇、α2 -腎上腺素受體激動(dòng)劑等。,心理干預(yù)與物理治療,心理干預(yù)包括認(rèn)知治療、行為治療、生物反饋和放松技術(shù)以及催眠術(shù)等物理治療包括冷、熱、光、電、超聲、震蕩等，熱與冷可以通過(guò)減輕肌肉痙攣而緩解疼痛，體表熱療包括熱敷、石蠟浴、射療、水療、放射技術(shù)等深部熱療包括短波、微波（對(duì)深部關(guān)節(jié)或肌肉更有效），冷

13、療對(duì)急性損傷和水腫最有效，包括冰敷、冷噴。另外，針灸、按摩及電刺激也是可以選擇的方式,臨床急性傷害性疼痛治療策略,術(shù)后鎮(zhèn)痛作為急性傷害性疼痛的代表淺談疼痛的治療策略。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后疼痛主要是手術(shù)部位組織損傷引起的急性傷害性疼痛及隨后出現(xiàn)的炎性痛。那么術(shù)后疼痛發(fā)生機(jī)制中主要為創(chuàng)傷后生成的大量化學(xué)介質(zhì)引起的外周與中樞敏化，鎮(zhèn)痛管理應(yīng)該圍繞這一環(huán)節(jié)實(shí)行,術(shù)后鎮(zhèn)痛,“超前鎮(zhèn)痛”可以減輕疼痛的外周及中樞敏化，臨床研究亦表明采用“超前鎮(zhèn)

14、痛”的患者可以明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求。事實(shí)上圍術(shù)期采用的不論是全身麻醉還是椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯，,都具有“超前鎮(zhèn)痛”的作用，還可以減少手術(shù)和疼痛引起的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,“超前鎮(zhèn)痛”這一概念還應(yīng)該用于麻醉蘇醒期。,早開(kāi)泵少拮抗改長(zhǎng)效,術(shù)后鎮(zhèn)痛,合理選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物與給藥劑量,研究表明：術(shù)后患者嗎啡的消耗與術(shù)中阿片類藥物的需求、術(shù)中采用了全身麻醉及術(shù)前使用了鎮(zhèn)痛藥物明顯正相關(guān),我們應(yīng)考慮患者年齡、性別、

15、體重、基礎(chǔ)狀態(tài)、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及術(shù)中麻醉方式及術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類等因素,術(shù)后鎮(zhèn)痛,阿片類藥物廣泛用于治療外科術(shù)后疼痛，一些臨床實(shí)驗(yàn)提示提前給予大劑量阿片類藥物可以阻斷或預(yù)防疼痛處理過(guò)程中的信號(hào)放大和敏化,靜脈,椎管內(nèi),芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等,嗎啡、舒芬太尼、芬太尼、曲馬多、或部分阿片受體激動(dòng)-拮抗藥物如布托啡諾或丁丙諾啡，與低濃度布比卡因配伍,術(shù)后鎮(zhèn)痛,COX抑制劑對(duì)炎性痛和手術(shù)相關(guān)痛均非常有效，近期一些研究顯

16、示：在脊髓水平，炎癥激活的COX同工酶是COX-2，而外科創(chuàng)傷激活的是COX-1，新型靶向藥物凱酚（氟比諾酚酯）為NSAIDs類藥物，非選擇性抑制COX-1和COX-2 ，且獨(dú)特脂微球包裹，使藥物在切口周圍聚集，具有明顯的術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)氫溴酸高烏甲素為NSAIDs類藥物，可與阿片類藥物配伍用于靜脈PCA（20mg+芬太尼0.5-1.0mg稀釋至100ml, 首量2ml,背景劑量2ml,單次劑量2ml） 可樂(lè)定或右美托咪啶也是一種不錯(cuò)的

17、輔助用藥，可以明顯減少阿片類藥物的劑量，從而減輕相關(guān)不良反應(yīng),合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥方式,患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是目前應(yīng)用最廣泛的模式，可以明顯減少鎮(zhèn)痛藥物消耗量，具有很高的患者滿意度。,經(jīng)靜脈、經(jīng)神經(jīng)鞘或硬膜外、經(jīng)皮下等,給藥途徑,目前最理想的方式還有靶控輸注（TCI）模式，以最合適的藥物劑量達(dá)到安全有效鎮(zhèn)痛。,術(shù)后鎮(zhèn)痛,團(tuán)隊(duì)管理,高質(zhì)量的術(shù)后鎮(zhèn)痛,,首先找到了不同性別、手術(shù)部位和不同麻醉方式的患者合適的藥物濃度與劑量，將電

18、子泵更換成了機(jī)械泵，明顯提高了患者的滿意度，減少了醫(yī)務(wù)人員之間的矛盾,我們與護(hù)理部門(mén)協(xié)商，改進(jìn)了管理模式，PCA由麻醉醫(yī)生配好，安放好，開(kāi)出醫(yī)囑由病房護(hù)士管理，如管道打折、脫落等，對(duì)鎮(zhèn)痛不全、出現(xiàn)不良反應(yīng)等及時(shí)通知麻醉值班醫(yī)生處理，第三天由責(zé)任護(hù)士拔除PCA泵，護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),這一模式的采用進(jìn)一步提高了患者的鎮(zhèn)痛滿意度，也減少了麻醉醫(yī)生的勞動(dòng)量，值得推廣,迄今為止，術(shù)后鎮(zhèn)痛不論何種模式，采用哪種藥物或不同藥物的組