硬膜外與分娩鎮(zhèn)痛歐洲現(xiàn)狀簡介史琳

1、20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,1,Epidural and Childbirth: Current Practice on Pain management in Europe硬膜外與分娩鎮(zhèn)痛：歐洲現(xiàn)狀簡介,史琳 (M.D., Ph.D)，比利時Janssen R&D, Neuroscience Global Regulatory Affairs, 神經(jīng)科學(xué)臨床法規(guī)事務(wù)部康昕 （M.D），比利時Universi

2、ty Hospital Brugmann 婦產(chǎn)科陳莎莎(M.D., Ph.D)，德國Uniklinikum Wurzburg 維爾茨堡大學(xué)醫(yī)院麻醉科,Disclaimer: The content of this presentation are the personal views of the presenter Dr. SHI Lin and do not represent the views of GRA of J

3、anssen R&D,14, April 2015, shenzhen,2,3,,歐洲文化多樣性，分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀各異,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,Outline,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,4,荷蘭男子體驗分娩陣痛2小時后難以忍受放棄,5,Dennis Storm & Valerio Zena， 2013,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,Labor Pain: Now, you know how

4、 it really feels!Men Brought to Tears During 'Going Into Labor' Simulation,初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦分娩痛評估,6,意大利 (羅馬及米蘭),20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,G.Capogna, International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 167–170,分娩疼痛的產(chǎn)生機制,生理因

5、素 (Visceral & Somatic Pain)子宮收縮宮頸擴張心理因素恐懼焦慮,1) Adopt from Joy, NEJM,20102) Pain in Labor, ICEA position paper,2013,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,7,生理作用 對產(chǎn)婦的影響 對胎兒的影響 基礎(chǔ)代謝率?

6、 氧需? 胎兒氧合? 過度通氣 低碳酸血癥、呼堿 胎兒氧合? FRC ? 低O2血癥 兒茶酚胺?

7、 BP ? 心率? 氧耗? 胎兒灌注? 高糖血癥、血 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒 脂肪酸增加 心理影響

8、 焦慮、恐懼、不合作 —,分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,8,分娩后慢性疼痛的發(fā)生,9,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,1233例，8周后疼痛發(fā)生率9.2%,分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦康復(fù)的影響,可能降低產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險減少慢性疼痛發(fā)生率,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,10,Anesthesiology,2013,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,11,產(chǎn)

9、后抑郁,214 parturients，VD；EP：107； Mental assessment 情緒評估：Edinburgh postnatal depression Scale3D， 6WResults：分娩鎮(zhèn)痛降低 50%產(chǎn)后抑郁參加產(chǎn)前培訓(xùn)和母乳喂養(yǎng)與降低抑郁有關(guān),分娩鎮(zhèn)痛對初為人父的影響,12,焦慮和壓力減少3成（意大利243位父親問卷）,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,影響分娩鎮(zhèn)痛開展的主要原因,1

10、3,保險 報銷？技術(shù)以外的原因,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,Efficacy = capacity x acceptance,比利時(Belgium),比利時Doctor/patient 醫(yī)生/病人 比率為全球最高之一BE: 1/220 FR: 1/300 US: 1/390 UK: 1/440 分娩后平均住院3-5天(hospitalization 3-5D)硬膜外>70% （EA>>CSE)

11、; 醫(yī)療保險涵蓋 ( Medical Insurance covers)無痛分娩常規(guī)推薦，產(chǎn)婦決定,14,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,比利時 （5家教學(xué)醫(yī)院問卷調(diào)查）,15,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率 ? 70-90% 腰硬聯(lián)合常用? (epidural > CSE) 分娩鎮(zhèn)痛中不常用，剖腹產(chǎn)中常用常規(guī)推薦？是，但決定權(quán)在產(chǎn)婦用藥劑量0. 0625%- 0.125%

12、 ropivacaine sufentanil (0.1-0.25ug/ml)用藥模式？ PIEB（程控硬膜外間歇脈沖注入）,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,16,比利時 （20個初產(chǎn)婦問卷調(diào)查）,硬膜外鎮(zhèn)痛最擔(dān)心的產(chǎn)婦：“癱瘓”，“腰痛”，丈夫：中國：胎兒安全；比利時：妻子安全,荷蘭,17,盡管接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛人數(shù)提高了3倍，但僅為18.6%，,拒絕無痛分娩的主要原因Main reason for r

13、ejection,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,羅馬尼亞Romania,18,Dorca N,et al, 2013,拒絕硬膜外無痛分娩的主要原因,選擇硬膜外無痛分娩的主要原因,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,,羅馬尼亞,19,Dorca N,et al, 2013， EL Hammamy 2007,分娩鎮(zhèn)痛在不同醫(yī)院的開展比例,縣醫(yī)院 （3%）,大學(xué)醫(yī)院 （15%）,私立醫(yī)院78%,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武

14、漢,20,Evidence-based PracticeTime， Medicine， Model 實施時間、藥物選擇、給藥模式,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,鎮(zhèn)痛藥物的劑量和副作用最小化產(chǎn)婦的舒適度最大化,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果和影響？,21,38項試驗，9658名產(chǎn)婦 主要結(jié)論：疼痛減弱（MD -3.36，95%CI -5.41 to-1.31； 1166例）酸中毒風(fēng)險減低

15、（RR 0.83; 95% CI 0.68 -0.94； 3463例）器械助產(chǎn)有所增加（RR 1.42; 95% CI 1.28 -1.57；7935 例）第二產(chǎn)程有所延長（ MD 13.66 min; 4233例）剖腹產(chǎn)風(fēng)險（8517例），腰背痛（1806例）， Apgar評分 （6896例）均無明顯差異,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛最佳時機？When is the best time?,Coch

16、rane綜述報告（Sng BL，Oct 2014）： 9個隨機對照試驗，15752位初次生育母親的數(shù)據(jù) （2014年2月以前，包括MEDLINE1966-2014，近50年的統(tǒng)計）定義：宮口 4cm （晚期）結(jié)論：在實施硬膜外麻醉的早期和晚期組中，剖腹產(chǎn)和器械助產(chǎn)的風(fēng)險、第二產(chǎn)程，和新生兒的Apgar評分都沒有差異 （No clinically meaningful difference）剖腹產(chǎn)率 （RR 1.02，95%CI

17、 0.96 -1.08, 15,499 例）器械助產(chǎn) （RR 0.93; 95% CI 0.86 -1.01, 15,379 例）第二產(chǎn)程（ MD -3.22 minutes; 95%CI -6.71 to 0.27, 14,982 例）Apgar評分 （在1分鐘和5分鐘時< 7分的比率均無差異，14，924例）臍帶動脈血PH值 （MD 0.01，95% CI -0.01 - 0.03, 14,004例）,22,最佳時

18、機：產(chǎn)婦要求之時？！,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,Ropivacaine or Bupivacaine?,23,Brussel醫(yī)院： 0.1% ropivacaine + 0.5ug/ml SufentaWozberg醫(yī)院：0.13% ropivacaine + 0.5 ug/ml SufentaUCL醫(yī)院：0.1% ropivacaine + 0.25ug/ml Sufenta,比利時BE，德國GE過去常用 0.0

19、625% bupivacaine現(xiàn)在多用0.1% ropivacaine,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,Ropivacaine or Bupivacaine?,24,Pain Management for women in labour; Cochrane Collaboration，2012,均無證據(jù)表明疼痛強度，滿意度，器械助產(chǎn)，剖腹產(chǎn)率有臨床差異,Epidural ropivacaine versus bupivacai

20、ne for labor: a meta-analysis, 23 studies, 2074 women,EP or CSE硬膜外 或 腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛?,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,25,CSE起效快，后期鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)Apgar評分無差異,Gambling D. Anesth & Anal, 2013,給藥方式有無影響？,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,26,PIEB:程序化硬膜外間斷脈沖給藥 PCEA：

21、自控硬膜外鎮(zhèn)痛 CEI:持續(xù)硬膜外注入,,,Dorca N,et al, 2013,CEI的運動阻滯，器械助產(chǎn)率高,給藥方式有無影響？,20-06-2015，產(chǎn)科麻醉，武漢,27,Ronald B, Anthes & Anal, 2013,比較間斷脈沖用藥（IEB)和持續(xù)用藥 （CEI）的效果和安全9個試驗，344例CEI ,350例 IEB循證顯示IEB可能輕微減少鎮(zhèn)痛用藥，增高滿意度，改善器械助產(chǎn)率。但需要更多數(shù)據(jù)給予

22、結(jié)論性建議,Other than technique比技術(shù)更重要的…..,These four factors make the greatest contribution to women's satisfaction in childbirth: having good support （有效支持）having a high-quality relationship with medical staff（良好醫(yī)患關(guān)系）

23、being involved in decision-making about care （有決定權(quán)）having better-than-expected experiences （結(jié)果優(yōu)于期待）Pain relief only becomes important for satisfaction in childbirth when expectations are not met (Hodnett 2002, a syst