頸部淋巴結(jié)超聲診斷

1、頸部淋巴結(jié)超聲診斷,,本講座將主要討論以下問題,正常人頸部淋巴結(jié)是否能被超聲檢測到？淋巴結(jié)腫大的超聲判斷標準。良性淋巴結(jié)腫大性質(zhì)鑒別。淋巴結(jié)腫大的部位與原發(fā)病灶之間關(guān)系。,1938年解剖學(xué)家Rouviere就提出了頸部淋巴結(jié)分區(qū)的方法。1981年Shah等建議用以level為基礎(chǔ)的分區(qū)法將頸部淋巴結(jié)分為5個區(qū)域。此后，出現(xiàn)了一系列以level，zone等為術(shù)語的分區(qū)法，各區(qū)之間的分界線是手術(shù)標志或體表標志。1991年，美國耳鼻

2、咽喉頭頸外科基金學(xué)會及美國頭頸外科學(xué)會(AAO-HNS)制定了頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法，即Robbins分區(qū)法，這種方法把頸部淋巴結(jié)分成6個區(qū)域，即（level I 至level Ⅵ ）。現(xiàn)在國內(nèi)外文獻多采用這種分區(qū)方法。,頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法,level I 頦下淋巴結(jié)及下頜下淋巴結(jié)leve Ⅱ 上頸部淋巴結(jié) (在舌骨水平上方)level Ⅲ 中頸部淋巴結(jié) (在舌骨水平和環(huán)軟骨水平之間) level Ⅳ 下頸部

3、淋巴結(jié) (低于環(huán)狀軟骨水平) level Ⅴ 頸后三角淋巴結(jié)及鎖骨上窩淋巴結(jié)level Ⅵ 頸前淋巴結(jié),AAO-HNS分區(qū)法（Robbins分區(qū)法）,美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)1997年在AAO-HNS分區(qū)法的基礎(chǔ)上提出新的分區(qū)方法。AAO-HNS 1998年重新修正了原先的分區(qū)方法,即改良的Robbins分區(qū)法。這兩種方法在原來的基礎(chǔ)上把某些區(qū)域又細分兩個亞區(qū)。AJCC 的分區(qū)方法還增加了Level Ⅶ，即胸骨

4、切跡水平以下的上縱隔淋巴結(jié)。 除此之外，根據(jù)不同的診斷手段、治療方法的需要，一些學(xué)者還提出了一些其它的分區(qū)方法，但這些分區(qū)法并未得到廣泛應(yīng)用。,頸部淋巴結(jié)新的分區(qū)方法,,頦下淋巴結(jié)下頜下淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié)上頸部淋巴結(jié)(在舌骨水平上方，沿頸內(nèi)靜脈分布)中頸部淋巴結(jié)(在舌骨水平和環(huán)軟骨水平之間，沿頸內(nèi)靜脈分布) 下頸部淋巴結(jié)(低于環(huán)狀軟骨水平，沿頸內(nèi)靜脈分布) 鎖骨上窩淋巴結(jié)頸后三角淋巴結(jié),國外一種超聲分區(qū)方法,頸部淋巴結(jié)分布

5、圖,超聲儀器條件 設(shè)定,設(shè)備：用7.5MHz以上的線陣探頭用彩色多普勒（能量多普勒）超聲時，為顯示小血管，應(yīng)把條件調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)：高敏感性低壁濾波余輝中度彩色增益適度：增加彩色增益達到出現(xiàn)彩色偽像的程度，然后減低增益，到偽像剛剛消失,,正常淋巴結(jié)示意圖,淋巴結(jié)大小的測量,長徑（縱徑）,短徑（橫徑）,,,淋巴結(jié)的大小正常人可檢查淋巴結(jié)的部位 頜下 腮腺區(qū) 頸上區(qū) 頸中部

6、 頸后三角區(qū)淋巴結(jié)的形態(tài),淋巴結(jié)腫大的判定,頸內(nèi)靜脈上段正常淋巴結(jié),頸內(nèi)靜脈中段正常淋巴結(jié),,,,正常淋巴結(jié)能量多普勒圖,淋巴門,,皮質(zhì),髓質(zhì),,,門樣血流 血流從淋巴門部位放射狀向外分支，周邊部位沒有血流無血流型 較小的淋巴結(jié)內(nèi)部沒有血流信號,正常淋巴結(jié)血流特征,惡性頭頸部惡性腫瘤胸腹部的一些腫瘤淋巴瘤良性頭頸部炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大化膿性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)結(jié)核,頸部淋巴結(jié)腫大的原因,超聲檢查淋巴結(jié)的觀察指標,大?。ǘ?/p>

7、徑 或稱橫徑）外形（長短徑比值或縱橫徑比值、短長徑比值）內(nèi)部回聲（淋巴門、內(nèi)部回聲強弱、囊性回聲、鈣化）周圍情況（粘連、融合）血流狀態(tài)（血流分布、血流頻譜參數(shù)）,惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常比較大炎性的淋巴結(jié)也可像惡性淋巴結(jié)一樣比較大淋巴結(jié)的大小不能作為判定淋巴結(jié)性質(zhì)的唯一標準當(dāng)動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時，強烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),,,,大小在鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)中的價值,鑒別值：5-10mm在level I，level II，

8、level III 和 levelIV 區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳短徑值分別為8 mm, 9 mm, 6 mm, 和7 mm。另一項研究認為在level II區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳短徑值7 mm，其余l(xiāng)evels的最佳值均為6mm。,淋巴結(jié)大小與良惡性關(guān)系,惡性和結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)通常呈圓形，長徑/短徑比值小于或等于２反應(yīng)性腫大淋巴結(jié)和正常的淋巴結(jié)通常呈扁圓形或長圓形，長軸/短軸比值大于２ 注 意正常的頜

9、下淋巴結(jié)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)也趨向于圓形惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)核早期在外形上也可呈卵圓形淋巴結(jié)的形態(tài)不應(yīng)被當(dāng)作是單獨的診斷標準,,,淋巴結(jié)外形與良惡性關(guān)系,良性淋巴結(jié)腫大,正常淋巴結(jié),惡性淋巴結(jié)腫大,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大邊緣常常比較銳利，認為是腫瘤浸潤及淋巴結(jié)周邊脂肪沉積的減少所致。反應(yīng)性和正常淋巴結(jié)的邊界不甚銳利。結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)邊緣比較模糊，這是淋巴結(jié)周邊軟組織水腫和炎癥所致（腺周炎）淋巴結(jié)結(jié)核?；ハ嗾尺B，淋巴瘤常

10、互相融合惡性淋巴結(jié)突破包膜侵及淋巴結(jié)外若已證實的惡性淋巴結(jié)出現(xiàn)邊界不清的情況，則提示有被膜外浸潤，對于評價患者的預(yù)后有所幫助。,,,,淋巴結(jié)周邊情況與良惡性關(guān)系,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,結(jié)核性淋巴結(jié)腫大,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,正常淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵及包膜外,淋巴瘤淋巴結(jié)互相融合,結(jié)核性淋巴結(jié)互相粘連,淋巴結(jié)門和髓質(zhì)回聲是大多數(shù)正常頸部淋巴結(jié)和反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大的聲學(xué)特征在超聲上，髓質(zhì)由淋巴結(jié)門與相鄰軟組織相延續(xù)轉(zhuǎn)移性、淋巴瘤、結(jié)核性的腫

11、大淋巴結(jié)一般沒有淋巴結(jié)門回聲，但在疾病的早期階段還是可以看到淋巴結(jié)門回聲的，這主要是因為髓質(zhì)淋巴竇并沒有被完全破壞淋巴結(jié)門回聲的存在與否不能成為判斷淋巴結(jié)性質(zhì)的單獨標準,,,,淋巴門和髓質(zhì)回聲與良惡性關(guān)系,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,正常淋巴結(jié),早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大淋巴門存在合并囊性變,內(nèi)部回聲正常的、反應(yīng)性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié)與臨近肌肉組織相比，主要為低回聲。除了轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回聲外，轉(zhuǎn)

12、移性的淋巴結(jié)也通常呈低回聲。淋巴結(jié)的高回聲是鑒別是否轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的一個有用征象。以前報道淋巴瘤的淋巴結(jié)呈假囊性，即極低回聲加上后壁回聲增強，隨著新型探頭的應(yīng)用，淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大不再太可能表現(xiàn)為假囊性，而表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀。,,,,,鈣化結(jié)內(nèi)鈣化在頸部淋巴結(jié)病中很少見。大約50－69％的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶，應(yīng)用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為強回聲斑，并可伴有聲影，分布于淋巴結(jié)周邊區(qū)域 。淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性

13、的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要征象。結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。,,,,淋巴結(jié)內(nèi)壞死淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認為是病理性的。結(jié)內(nèi)壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊性壞死更為常見。凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部局部回聲增強，囊性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出無回聲區(qū)。囊性壞死常見于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗狀細胞癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。,,,,門樣血流 血流從淋巴門部

14、位放射狀向外分支，周邊部位沒有血流周邊血流 血流沿淋巴結(jié)周邊分布，并可穿過淋巴結(jié)周邊，血流不是起自淋巴門混合型 門部血流和周邊血流同時存在無血流型 淋巴結(jié)內(nèi)部沒有血流信號同時還觀察淋巴結(jié)內(nèi)的血管分布是否位移，血管分布位移常常是由淋巴結(jié)內(nèi)囊狀壞死和腫瘤侵潤引起的。,,淋巴結(jié)的血流特征,,正常的和反應(yīng)性的淋巴結(jié)表現(xiàn)為門樣血流或沒有血流。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號。淋巴瘤樣淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為混雜血流信號。

15、由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結(jié)及反應(yīng)性淋巴結(jié)，則它一旦出現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為惡性。結(jié)核性淋巴結(jié)有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表現(xiàn)。移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結(jié)核性淋巴結(jié)中很常見，這與結(jié)核性淋巴結(jié)囊性壞死發(fā)生率很高有關(guān)。,淋巴結(jié)的血流特征與性質(zhì)鑒別,血流阻力 RI和PI在鑒別良惡性淋巴結(jié)方面目前還存在爭議。據(jù)報道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI和PI值比反應(yīng)性淋巴結(jié)高。然而，另一項研究發(fā)現(xiàn)RI和PI在良惡性淋巴結(jié)中并無顯著差異。有研究發(fā)

16、現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI和PI一般要比反應(yīng)性淋巴結(jié)高，但是轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)，其RI和PI值與反應(yīng)性淋巴結(jié)類似。結(jié)合淋巴結(jié)灰階超聲特征和彩色血流特征，鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性淋巴結(jié)具有很高的準確性。因此，在臨床實踐中淋巴結(jié)的血流阻力不是非測不可的。,,注意：惡性腫瘤患者的頸部腫大淋巴結(jié)不一定都是惡性的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大治療后是可以變小的。,,,轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的位置具有特異性。如果原發(fā)瘤未知，已證實的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的分布可為我