骨折fracture

1、骨 外 科,骨折關節(jié)損傷骨關節(jié)感染骨腫瘤頸肩痛與腰腿痛運動系統(tǒng)慢性損傷,骨折Fracture,定義:骨的連續(xù)性或完整性中斷稱骨折。 四肢骨折脊柱骨盆骨折,4/170,骨折原因,直接暴力 骨折發(fā)生在暴力直接的部位。間接暴力 暴力經(jīng)擠壓、傳導、杠桿、扭轉等作用發(fā)生骨折。肌牽拉力骨骼疾病 如骨髓炎、骨腫瘤等，較小的外力即可誘發(fā)骨折，稱為病理性骨折。積累勞損 長期、反復的直接或間接暴力(如長途行走)，集中在某一點發(fā)生骨

2、折。,5/170,間接暴力,,,,,6/170,骨折類型,骨折是否與外界相通分為:開放與閉合性骨折骨折形態(tài):橫形、斜形及螺旋形、粉碎性、壓縮、星狀、凹陷、嵌入、裂紋、青枝、骨骺分離骨折程度分類:完全性骨折與不完全性骨折解剖部位:如脊柱的椎體骨折，干骺端骨折，關節(jié)內(nèi)骨折等。骨折前骨組織是否正常分類:外傷性骨折、病理性骨折骨折穩(wěn)定程度分類:穩(wěn)定性骨折、不穩(wěn)定性骨折 骨折后的時間分類:新鮮骨折、陳舊性骨折(＞3周),7/170,骨

3、折段移位的類型,側移 成角  旋轉  短縮  分離,骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性質(zhì)。2.肢體遠側段的重量。3.肌肉牽拉力，經(jīng)常存在，因疼痛肌肉發(fā)生痙攣而增強。4.搬運及治療不當。,8/170,骨折的臨床表現(xiàn)及診斷,外傷史。全身表現(xiàn):休克 、體溫增高 局部表現(xiàn):專有體征:畸形、反?；顒印⒐遣烈艋蚬遣粮?。青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折可能沒有專有體征。

4、其它:疼痛與壓痛、腫脹及瘀斑、功能障礙X線檢查:一般要求拍正、側位片，同時包括一個臨近的關節(jié)，有些需加拍特殊的投照位置。,9/170,骨折愈合過程,血腫機化演進期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期,10/170,影響骨折愈合因素,全身因素:年齡、 營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等，均可使骨折延遲愈合。局部因素:骨折部血液供應；軟組織損傷的程度；骨折的類型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。

5、閉合性較開放性快。軟組織的嵌入；骨缺損程度；感染；神經(jīng)供應。治療方法不當:①復位不及時或復位不當②過度牽引③不合理的固定④手術操作的影響⑤不正確的功能鍛煉,11/170,血循環(huán)不佳，易發(fā)生延遲連接、不連接或無菌性壞死,12/170,骨折臨床愈合的標準,骨折部無壓痛及縱向叩擊痛。無反常活動。X線骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。外固定解除后傷肢能滿足以下要求:上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于

6、30步。連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。,13/170,骨折合并癥,早期:休克、血管傷、神經(jīng)傷、感染、內(nèi)臟損傷 、關節(jié)損傷、脂肪栓塞。晚期:壓瘡、墜積性肺炎、缺血性肌攣縮、關節(jié)僵硬、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、缺血性骨壞死、腎結石(長期臥床脫鈣)、畸形連接、骨折延遲連接和骨不連接。,14/170,肱骨髁上骨折合并血管傷,缺血性肌攣縮爪形手畸形,15/170,骨折急救,一般處理:原則是就地包扎、止血和固定，首先搶救生命，如心臟驟停、窒息、大

7、出血、休克及開放性氣胸等，應有針對性的進行急救。 傷口包扎:用無菌敷料或清潔布類進行包扎。骨折端外露不應回納。出血可加壓包扎、止血帶、鉗夾或結扎止血。妥善固定:應就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，健側下肢固定患側下肢等。 迅速轉運:應迅速平穩(wěn)。脊柱骨折須平臥硬板，不宜用普通擔架，特別是頸椎骨折要固定頭頸部。,16/170,骨折治療,治療原則:復位、固定、功能鍛煉。復位(reduction):將移位的骨折段恢復正?；蚪?/p>

8、近正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用。要求:無痛和肌松。對位對線。復位標準:解剖復位是指完全的復位。功能復位為不完全復位，要求復位后，骨端有50％左右對位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉。若手術切開復位應要求解剖復位。復位的方法:手法復位、牽引復位、手術復位。,17/170,手法復位,凡能手法達到功能復位和用外固定保持的，都應采用手法復位。麻醉:局麻或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童可全麻。手法:用牽引克服肌肉收縮，原則上是將遠側骨折段對準

9、近側骨折段。必要時用輔助手法:撥伸牽引、手摸心會、反折回旋、端提捺正 、分骨板正。 復位后需檢查復位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側對比，并測量患肢的長度。X線透視或攝片檢查。,18/170,19/170,持續(xù)牽引復位,多用于肌肉強大有移位的骨折；或手法復位困難者。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復骨骼的長度及軸線，達到逐漸復位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用。皮膚牽引:用寬膠布貼于遠端肢體皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進行

10、牽引。重量＜5kg，＜2～4周。適用于兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。 骨牽引:重量為體重的1/7～1/8，牽引時間可長到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的有尺骨鷹咀，脛骨結節(jié)，跟骨。脊柱骨折可頭顱牽引。,20/170,皮膚牽引和骨牽引,21/170,手術切開復位,切開復位及內(nèi)固定指征:①骨折間有軟組織嵌入②關節(jié)內(nèi)骨折③手法復位未達功能復位④并發(fā)主要血管損傷⑤多處骨折為了便于護理及治療⑥局部血運不佳，如股骨頸骨折⑦陳舊性骨

11、折，骨折已畸形愈合。 缺點:①分離軟組織和骨外膜，影響愈合②增加感染③骨固定器材生銹和電解，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合④固定器材規(guī)格選擇要求較嚴，可在術中發(fā)生困難，或影響固定效果。⑤骨折愈合后，內(nèi)固定需拔除，還需再手術。,22/170,骨折的固定,分內(nèi)固定、外固定。 石膏外固定　 優(yōu)點:塑形良好，干固后比較堅固，不易變形松散。固定應包括骨折處上下關節(jié)。缺點:影響血液循環(huán)，肌萎縮及關節(jié)僵硬。 關節(jié)固定在功能位。,23/170

12、,石膏外固定,24/170,石膏的特性,生石膏(CaSO4·2H2O)加熱到107~130℃，失去3/4的結晶水為熟石膏［CaSO4) 2·H2O］，熟石膏遇水可重新結晶而硬化。石膏類型:石膏托、管型石膏、石膏圍領、上臂石膏、前臂石膏、肩人字形石膏、小腿石膏、大腿石膏、髖人字石膏等。石膏粉浸濕到硬固需10-20分鐘，完全干固需24-72小時。石膏粉應密閉保存。石膏不透X線。,25/170,石膏在骨科的應用范圍

13、,骨折復位后的固定。關節(jié)損傷及脫位復位后的固定。周圍神經(jīng)、血管、肌腱損傷修復后的制動。急慢性骨關節(jié)炎癥的局部制動。矯形手術后的固定。,26/170,石膏固定前準備,用物準備:石膏卷、帶、面盆或水桶、棉織套、紙棉、氈、必要時備木棍。病人體位:將肢體放在功能位。皮膚的護理:肢體皮膚清潔，但不需剃毛。有傷口，先換藥，不用膠布固定。骨突部加襯墊:常用棉織套、紙棉、氈、棉墊等物，保護骨突部，預防四肢體端發(fā)生血循環(huán)障礙。,27/170

14、,石膏包扎技術,固定肢體關節(jié)于功能位或所需的特殊位置。浸放石膏卷:雙手將石膏卷平放并完全浸沒在40℃左右的溫水桶內(nèi)，待停止冒氣泡時取出，向中間擠壓出過多水分。每次只能放一個石膏卷入水桶，取出時勿將水滴到未用的石膏繃帶上，以免形成壓迫點。制作石膏條:將水中取出的石膏繃帶迅速攤開，按所需長度來回折疊約6層為一條。,28/170,包石膏繃帶,右手握石膏卷，左手撫貼開端部分于肢體上，右手握卷由近向遠迅速將石膏繃帶向前滾動，左手隨即按撫妥貼。

15、注意松緊適宜、每一圈蓋住上一圈1/3、遇周徑不勻左手打褶裥、一般包5-7層，但繃帶邊緣、關節(jié)部及骨折部多包2-3層。包扎完畢適當捏塑、修理和包邊，四肢應露出指趾端。,29/170,石膏的剪開、開窗、拆除,剪開:當石膏擠壓或肢體腫脹導致血循環(huán)障礙時應剪開石膏減壓，剪開前先標記，助手固定石膏并向下壓軟組織以增大間隙。石膏干固堅硬可用10%過氧化氫或食醋浸潤軟化。開窗:檢查傷口、拆除縫線、傷口換藥或解除骨突壓迫須開窗。沿標示斜切開窗，開

16、窗后需修齊邊緣。窗口須棉花填塞或將石膏復原繃帶加壓包扎，以防軟組織外突。拆除:用石膏刀剪剖開石膏，再用撐開器撐開即可拆除，也可用浸泡法。,30/170,石膏固定并發(fā)癥,骨筋膜室綜合征壓瘡廢用性骨質(zhì)疏松關節(jié)僵硬化膿性皮炎石膏綜合征:石膏背心固定后，病人呼吸困難、胸悶及腹痛、腹脹、嘔吐。,31/170,小夾板固定,適用于四肢閉合性骨折。夾板不超過骨折上、下關節(jié)。用三個加壓墊，形成三點擠壓的杠桿作用，保持骨折對位。尺橈骨折加用

17、分骨墊。小夾板固定能有效地防止再移位，能在固定期內(nèi)及時進行關節(jié)功能鍛煉。不妨礙肌肉收縮，利于骨折愈合。小夾板固定具有固定確實，骨折愈合快，功能恢復好的優(yōu)點。可因綁扎太松或襯墊不當而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體壞疽等。,32/170,小夾板固定加墊,33/170,34/170,小夾板固定術后注意事項,移動病人時要防止骨折再移位。抬高患肢，注意觀察近側肢體的顏色、溫度、感覺、腫脹及活動功能等。橫

18、帶松緊度以上下移動1cm為宜。發(fā)現(xiàn)紙壓墊變位或骨折再移位，應及時調(diào)整。復位后及最初一周應X 線檢查有無移位，2周后不再移位可重新調(diào)整和固定。鼓勵病人早期功能鍛煉。警惕受壓部位發(fā)生壓瘡，發(fā)現(xiàn)有缺血性攣縮，應松動橫帶，詳查傷肢。,35/170,牽引固定,牽引(traction)是利用適當?shù)某掷m(xù)牽引力和對抗牽引力達到整復和維持復位。持續(xù)牽引有維持復位和固定的雙重作用。有皮膚牽引和骨牽引。牽引的目的和作用: ①骨折、脫位的復位和

19、維持復位后的穩(wěn)定。 ②攣縮畸形肢體的矯正治療。 ③解除肌肉痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹，為骨關節(jié)手法或手術創(chuàng)造條件。 ④炎癥肢體的制動和抬高，便于傷口的觀察、沖洗和換藥。,36/170,皮膚牽引skin traction,用膠布貼于遠端肢體皮膚或用泡沫塑料布包壓傷肢皮膚，利用肌肉在骨骼上的附著點，牽引力傳遞到骨骼，故又稱間接牽引。牽引重量＜5kg，牽引時間＜2～4周。適用于兒童及老年患者。膠布牽引多用于四肢，如小兒股骨干

20、骨折用垂直懸吊皮牽引，肱骨髁上骨折用鄧樂普牽引。,38/170,39/170,兜帶牽引,枕頜帶牽引:適用于頸椎骨折、脫位、頸椎間盤突出癥和神經(jīng)根型頸椎病。牽引重量3-10kg。骨盆帶牽引:適用于腰椎間盤突出癥及腰神經(jīng)根刺激者。骨盆懸吊牽引:適用于骨盆骨折有移位者。,40/170,骨盆懸吊牽引,41/170,骨牽引,把不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過牽引鋼針直接牽引骨骼，稱為直接牽引。重量為體重的1/7～1/8（約15-20kg），

21、牽引時間可長到2～3月。適用于一切有移位的成人骨折。常用的有顱骨骨板，尺骨鷹咀，脛骨結節(jié)，股骨髁上以及跟骨。,42/170,43/170,44/170,保持有效牽引,牽引重量不可隨意放松或減輕。牽引重錘應保持懸空，如墜落在地或傍靠床欄都失去牽引作用，應及時糾正。定期測定患肢長度并與健側對比。不隨意放松牽引繩，被服、用物不可壓在牽引繩上。牽引繩要與患肢在一條軸線上，牽引繩不可脫離滑輪。保持反牽引，床尾應抬高，皮牽引抬高10～15

22、cm，骨牽引抬高20～25cm，而顱骨牽引則抬高床頭。牽引中，頭或腳抵住了床頭和床尾，失去身體的反牽引作用，應及時糾正。皮牽引:注意膠布或繃帶有無松散或脫落，并整理。骨牽引:顱骨牽引時注意定期擰緊牽引弓的螺母，防止脫落。,45/170,預防并發(fā)癥,垂足畸形:腓總神經(jīng)受壓及跟腱攣縮致垂足畸形。膝外加棉墊防止受壓，用托腳板保持踝關節(jié)至90°，踝關節(jié)活動等可預防。壓瘡:保持床單位整潔、干燥。骨隆突處加墊并早晚用 50％酒精按

23、摩，搽涂滑石粉，每日溫水擦洗。呼吸、泌尿系感染:鼓勵患者利用牽引架上拉手抬起上身，練習深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背。多飲水排凈膀胱尿液。便秘:調(diào)節(jié)飲食，多進植物纖維。腹部按摩。緩瀉劑。骨牽引時防止感染:用 75％酒精每日 2次點滴針孔處。防止牽引針外露部分損傷皮膚或勾破衣被，可用空抗生素藥瓶套上。關節(jié)僵硬:鼓勵并協(xié)助病人主動被動活動、關節(jié)活動和按摩，同時可預防血栓性靜脈炎。,46/170,手術復位內(nèi)固定法,47/170,功能鍛

24、煉,早期:傷后1～2周，主要形式是患肢肌肉舒縮活動。原則上，骨折部上下關節(jié)暫不活動。促進患肢血液循環(huán)，利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關節(jié)僵硬。 中期:兩周以后骨折端已纖維連接，逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除肌肉舒縮外，在健肢或醫(yī)護人員的幫助下逐步活動上、下關節(jié)，動作應緩慢，活動范圍應由小到大。后期:骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強患肢關節(jié)的主動活動鍛煉。,48/170,開放性骨折,正確辯認開放骨折的皮膚損傷。 徹底清創(chuàng)。

25、采取可靠的手段固定骨折端。 采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。 合理使用抗生素、TAT。,49/170,上肢骨折(Fracture of the upper limb),鎖骨骨折(Clavicular fracture) 鎖骨呈“S”形。骨折多因間接暴力造成。多發(fā)生兒童及青壯年。多為斜形或橫行，多見于中段；直接暴力多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活

26、動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。易并發(fā)氣胸、鎖骨下動脈傷 、 臂叢神經(jīng)傷。,50/170,鎖骨骨折復位法,“8”字形繃帶固定,,,治療:青枝骨折用三角巾懸吊。“8”字石膏繃帶固定1～2周?；蜷_放復位內(nèi)固定。,51/170,肱骨外科頸骨折(Surgical neck fracture),肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結節(jié)之下，胸大肌止點之上，最易骨折故名為外科頸骨折。好發(fā)于中老年人。,肱骨外科頸內(nèi)收

27、型骨折,肱骨外科頸外展型骨折,52/170,臨床癥狀,傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關節(jié)活動受限。大結節(jié)下方骨折處有壓痛。肩部正位X片可顯示外展或內(nèi)收骨折類型。肱骨外科頸骨折應與肩關節(jié)脫位鑒別。,53/170,外展型骨折,內(nèi)收型骨折,,內(nèi)收型骨折,54/170,治療,無移位:三角巾懸吊 外展型:(遠端外展)腋下放墊，貼胸石膏 內(nèi)收型:(遠端內(nèi)收)外側放墊，貼胸石膏或肩人字石膏,外展型骨折復位法,內(nèi)收型骨折復位法,55/170,

28、外展架固定,56/170,57/170,肱骨干骨折 (Fracture of humeral shaft),肱骨外科頸下1-2cm至肱骨髁上2cm內(nèi)的骨折。肱骨中下1/3骨折容易合并橈神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關節(jié)不能伸直等 。直接暴力:多為粉碎或橫型骨折。間接暴力:多為斜型或螺旋型。上段骨折 遠端外上移位中段骨折 遠端內(nèi)上移位—易橈神經(jīng)傷下段骨折 各種移位—易骨不連,58/170,肱骨干骨折,

29、三角肌止點以上骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內(nèi)移位，骨折遠端受三角肌牽拉向上外移位。,三角肌止點以下骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位。,,,59/170,橈神經(jīng)損傷、垂腕畸形,60/170,肱骨干骨折治療,手法復位小夾板固定:麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復位，小夾板固定。切開復位、內(nèi)固定 反復手法復位失敗分離移位，或骨折斷端之間有軟組織嵌入合并神經(jīng)血管損傷

30、8-12小時污染不重的開放型骨折同一肢體多發(fā)性骨折骨折不愈合 影響功能的畸形愈合。,61/170,肱骨干上1/3骨折復位法,肱骨干中1/3骨折復位,,,62/170,63/170,肱骨髁上骨折 (Supracondylar fracture),5-12歲兒童多見。伸直型 最多見，占90％以上。間接暴力(跌倒:肘伸直或半屈，手著地)近端向前下，遠端向后上，骨折線斜向后上。骨折近段常損傷正中神經(jīng)和肱動脈。骨折時，還可伴有側方暴力

31、，又分尺偏型和橈偏型。屈曲型:較少見。間接暴力(跌倒:肘屈，肘著地)近端向后下，遠端向前上，骨折線斜向前上。粉碎型:成年人。分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。,64/170,伸直型肱骨髁上骨折,近折端向前下方， 遠折端向后上方移位，同時還可能發(fā)生尺側和橈側移位近折端可壓迫肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng),65/170,肱骨髁上骨折,左肘關節(jié)正(A)側(B)位顯示肱骨髁上骨折，斷端向背外上側移位，骨折累及肱骨髁間,66/170,肱骨髁上骨折臨床及

32、鑒別,兒童外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經(jīng)損傷。和肘關節(jié)脫位鑒別:,,67/170,肱骨髁上骨折治療,1.手法復位小夾板固定,68/170,鄧樂普牽引,滑動懸吊牽引骨折超過24～48小時。軟組織嚴重腫脹， 有水泡不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)者。,69/170,手術探查內(nèi)固定,血管、神經(jīng)損傷應手術探查。,70/170,肱骨髁上骨折并發(fā)癥及后遺癥,血管神經(jīng)損傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈

33、神經(jīng) 缺血性肌攣縮 :當肱動脈痙攣或受壓，肌肉缺血水腫持續(xù)6～8小時以上，肌肉變性壞死、纖維化而攣縮，嚴重者呈爪狀手畸形稱為缺血性肌攣縮，又稱伏克曼(Volkmann)氏攣縮。最早癥狀是劇痛，被動伸指時明顯。肘內(nèi)翻:尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少肘內(nèi)翻。手術截骨矯正。,71/170,前臂骨筋膜室綜合癥,原因:肱動脈受到骨折斷端的壓迫，局部腫脹嚴重，影響到遠端肢體血循環(huán)5P:Painlessness :無痛Pu

34、lselessness:無脈Pallor:蒼白Paresthesia:感覺異常Paralysis :麻痹處理:緊急手術減壓，輔以脫水、擴管治療,72/170,肱骨髁上骨折重點,分類及治療 伸直型:遠端后上移位—石膏固定過屈曲位 屈曲型:遠端前上移位—石膏固定半伸直位并發(fā)癥 早期:肱動脈、正中N、尺N傷、缺血攣縮 晚期:肘內(nèi)翻、移位骨化、關節(jié)僵硬與肘關節(jié)后脫位鑒別:肘外形、肘后三角、肘功

35、能缺血攣縮與筋膜間室綜合征鑒別:缺血攣縮:劇痛 、麻木、感覺異常 、蒼白、脈搏減弱筋膜間室綜合癥: 劇痛、壓痛、被動牽拉痛 、腫脹、 運動感覺障礙、 脈搏減弱或消失,73/170,尺橈骨干骨折 (Fracture of the radius or ulna),雙骨折常見，青少年多。重迭、成角、旋轉及側方移位。骨折原因和類型:直接暴力:同一平面橫型或粉碎。間接暴力:橈骨為橫型或齒狀，尺骨為短斜型。扭轉暴力:雙骨螺旋骨折。由

36、尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，尺骨在上，橈骨在下。方向一致、成角相反、平面不同、復位困難。,直接暴力 間接暴力 扭轉暴力,74/170,尺橈骨干骨折,分類橈骨干單骨折中上1/3，近端旋后，遠端旋前 中下2/3，近端中位，遠端旋前尺骨干單骨折 移位小尺橈骨干雙骨折 側方、成角、重迭、旋轉治 療 手法復位，長臂石膏固定功能位 并發(fā)癥

37、正中神經(jīng)傷、尺神經(jīng)傷、橈神經(jīng)傷、缺血攣縮,75/170,橈骨干骨折,幼兒多為青枝骨折。成人橈骨上1/3骨折，近段后旋，遠端旋前 。橈骨中下2/3骨折，近段中立，遠段旋前。尺骨干骨折 極少見，直接暴力，移位較少。,76/170,尺橈骨干骨折,外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉受限。完全骨折有骨擦音。X片確診，應包括上下尺橈關節(jié)。注意有無關節(jié)脫位。手法復位外固定:首先采用分骨方法，然后用提按、折頂、搖擺等。切開復位固定。,77/17

38、0,尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位,1914年意大利外科醫(yī)生Monteggia最早報導，故稱孟氏骨折(Monteggia fracture)。多間接暴力。分類:伸直型、屈曲型、內(nèi)收型。 臨床表現(xiàn)及診斷:外傷后肘部及前臂腫脹，移位明顯者可見尺骨成角或凹陷畸形?？擅矫摮龅臉锕穷^。前臂旋轉受限。腫脹嚴重摸不清者，局部壓痛明顯。X片必須包括肘關節(jié)。并發(fā):橈神經(jīng)傷治療:手法復位外固定切開復位內(nèi)固定 陳舊性孟氏骨折處理,伸直型

39、    屈曲型,78/170,孟氏骨折原因及類型,伸直型(兒童)間接暴力(跌倒:肘伸直，前臂旋后，掌著地) 橈骨頭掌橈側脫位， 尺骨上1/3掌橈側成角。屈曲型(成人)間接暴力(跌倒:肘微屈，前臂旋前，掌著地) 橈骨頭背橈側脫位，尺骨上1/3背橈側成角。內(nèi)收型(幼兒)間接暴力(跌倒:肘伸直，前臂內(nèi)收，掌著地) 橈骨頭橈側脫位，尺骨上1/3輕度橈側成角。,79/170,,80/170,橈骨干下1/3

40、骨折合并下尺橈關節(jié)脫位蓋氏骨折(Galeazzi fracture),臨床表現(xiàn):前臂及腕部腫脹、疼痛，尺骨莖突突出。移位多者畸形明顯。前臂旋轉活動受限。X片檢查包括腕關節(jié)。治療:復位容易，但石膏固定不穩(wěn)，關節(jié)易再脫位，而小夾板固定效好。如復位不穩(wěn)定，手術復位內(nèi)固定。,81/170,橈骨下端骨折(Fractures at the lower end of the radius),橈骨遠端2～3cm范圍內(nèi)骨折，中老年人多見。伸直型骨折

41、(Colles骨折)最常見，間接暴力。跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。多橫形。骨折遠段向背側，橈側移位，近段向掌側移位。 屈曲型骨折(Smith骨折)較少見。又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠端骨折。骨折遠端向掌側移位，骨折近端向背側移位。,82/170,臨床表現(xiàn)及診斷,腕部腫脹，疼痛，活動受限。伸直型可見餐叉狀及槍刺樣畸形。量尺試驗:尺骨莖突和橈骨莖突在同一平面，量尺試驗陽性。放量尺在肱骨內(nèi)上

42、髁和小指尺側，量尺與尺骨莖突間距離正常為2cm左右。橈骨下端骨折后減少。X線確診。,1.正常 2.科雷氏骨折量尺與尺骨莖突間距離縮短,A.橈骨正常尺側斜度B.尺側傾斜度減少C.橈骨關節(jié)面正常掌側傾斜度D.橈骨關節(jié)面反常傾斜度,83/170,橈骨下端骨折治療,手法復位小夾板或石膏固定 1.牽抖復位法2.提按復位法,84/170,固定,小夾板或石膏固定6～8周。,Colles骨折復位后石膏固定,橈骨下端伸直型骨折固定,85/1

43、70,橈骨下端骨折,分類及治療Colles骨折:遠端背橈側移位，四頭帶固定掌屈尺偏位。Smith骨折:遠端掌尺側移位，四頭帶固定背屈旋前位。Barton骨折:橈骨遠端關節(jié)面縱斜骨折 遠端向掌或背側移位，手術治療。,86/170,下肢骨折Fracture of Low Limb,下肢因走路和負重，需要高度的穩(wěn)定性。兩下肢應等長，若相差2厘米以上，就會影響走路。下肢骨折特點：對復位的要求要高，軸線對位力爭接近正常。固定

44、時間較長，待骨愈合牢固后才開始負重。因股部肌肉發(fā)達，收縮力強，股骨骨折整復后，石膏或小夾板固定不易維持對位，需持續(xù)牽引。,87/170,股骨頸骨折fracture of the femoral neck,股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。以老年女性較多。老年人骨質(zhì)疏松脆弱，只需很小的旋轉外力就能引起骨折。治療重難點:骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。髖關節(jié)前方有髂股韌帶及關節(jié)囊包繞，后、內(nèi)、上方有坐股韌帶及關節(jié)囊包繞；而髖關

45、節(jié)的后、外、下方無關節(jié)囊包繞,88/170,解剖特點,股骨頸長約5厘米。股骨頸與股骨干構成頸干角(稱內(nèi)傾角)，約125°～130°。大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成前傾角，正常為12°～15°。,89/170,股骨頭血供,園韌帶支:園韌帶內(nèi)小動脈，來自閉孔動脈，又稱內(nèi)上骺動脈。骨干滋養(yǎng)動脈升支:沿股骨頸進入股骨頭。 關節(jié)囊支:來自旋股內(nèi)、外側動脈，是主要血

46、供來源。旋股內(nèi)側動脈損傷是股骨頭缺血性壞死的主要因素。,90/170,股骨頭血供,股A→股深A,91/170,股骨頭血供,92/170,股骨頭血供,93/170,骨折類型及移位,按骨折部位分:頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折易股骨頭缺血性壞死；基底型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳。遠端骨折線與髂嵴連線成Pauwels角:Ⅰ型Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；Ⅱ型Pauwels角30°～50°， Ⅲ

47、型Pauwels角＞50°內(nèi)收型，不穩(wěn)定。按骨折移位程度分: Garden Ⅰ型，不完全骨折； Garden Ⅱ型，完全骨折； Garden Ⅲ型，部分移位的完全骨折； Garden Ⅳ型，完全移位的完全骨折。,94/170,頭下型對股骨頭血供影響最大,95/170,Pauwels角,Pauwels角＜30°外展型，穩(wěn)定；Pauwels角＞50°內(nèi)收型，不穩(wěn)定。,96/170,臨床表現(xiàn)及診斷,

48、老年人跌倒后訴髖部疼痛，活動時明顯，不敢站立和行走。局部壓痛及軸向叩擊痛。 畸形:患肢屈曲、內(nèi)收、外旋、短縮畸形。X線明確診斷。,97/170,外旋畸形,98/170,Bryant三角及Nelaton線異常,99/170,X線確診,股骨頸骨折(基底型),股骨頸骨折(頭下型),100/170,非手術治療,股骨頸骨折復位外固定:持續(xù)皮牽引:適用無明顯移位的外展嵌入型骨折?？雇庑P床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負重行

49、走，6月后棄拐行走。三不:不側臥、不盤腿、不內(nèi)收。骨牽引。,1 屈髖膝90°，沿股骨干縱向牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢；3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直； 4 骨折復位后，下肢不外旋,101/170,手術治療,適應癥:內(nèi)收型骨折，有移位的骨折65歲以下的股骨頭頭下型骨折青少年的股骨頸骨折陳舊性骨折不愈合或畸形愈合股骨頭缺血壞死，合并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎手術方法:閉合復位內(nèi)固定切開復位內(nèi)固定人工股骨頭置換或全髖置

50、換術術后處理:臥床休息2-3W，6W后扶雙拐不負重行走。,102/170,內(nèi)固定,X光配合，閉合復位內(nèi)固定。內(nèi)固定的形式類型:Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定:1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘?；瑒邮絻?nèi)固定:壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，當骨折線兩側有吸收時，釘向套筒內(nèi)滑動縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。加壓式內(nèi)固定:壓縮裝置能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶

51、彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert的螺絲栓(Corkscrew Bolt)等。多針(或釘)內(nèi)固定:插入2～4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等。,103/170,內(nèi)固定方式,三刃釘內(nèi)固定　滑動式內(nèi)固定　加壓式內(nèi)固定　　多針內(nèi)固定,104/170,人工關節(jié)置換術,適用于:老年人頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死病變局限在頭或頸部，行股骨頭置換術，如病變

52、已損壞髖臼，需全髖置換術。人工髖關節(jié)類型:鈷合金珍珠面人工股骨頭、注氮鈦合金微孔面人工股骨頭、雙動中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害用高分子聚乙烯人工臼置換。,105/170,預后,愈合問題:愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。股骨頭缺血性壞死的問題:壞死率20～30％。最早出現(xiàn)在傷后2～3個月，最遲5年一般術后觀察的時間不得少于兩年。,106/170,股骨轉子間骨折,部位:大、小轉子之間，其內(nèi)為松質(zhì)骨，是股骨干與股骨頸的交

53、界處，承受的剪式應力最大。股骨矩:決定了轉子間骨折的穩(wěn)定性位于股骨頸、干連接處內(nèi)后方的致密縱形骨板前緣與股骨上端前內(nèi)側骨皮質(zhì)的相連后緣與股骨上端外后側相連 上極與股骨頸后側骨皮質(zhì)融合下極與股骨干后內(nèi)側骨皮質(zhì)融合,107/170,病因與分類,病因:間接暴力:跌倒時，身體發(fā)生旋轉，過度外展或內(nèi)收位著地直接暴力:側方著地，大轉子直接撞擊病理性骨折:骨的囊性病變分類:據(jù)股骨矩是否完整分為:穩(wěn)定性骨折:股骨矩完整不穩(wěn)定性骨

54、折:股骨矩不完整,108/170,Tromzo-Evans分類,Ⅰ型:單純的，骨折線由外上向下，無移位 Ⅱ型:Ⅰ型+移位+小轉子撕脫骨折，但股骨矩完整Ⅲ型:Ⅱ型+小轉子轉折+移位，累及股骨矩， 常伴有轉子間后部骨折Ⅳ型:伴有大、小轉子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉子冠狀面的骨折 Ⅴ型:反轉子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴小轉子骨折，股骨矩破壞,109/170,臨床表現(xiàn)和診斷,轉子區(qū)腫痛瘀斑下肢不能活動轉子間壓痛下肢外旋可

55、達90°軸向叩擊痛陽性下肢短縮X線片,110/170,治療,非手術治療:適應癥:穩(wěn)定性股骨轉子間骨折方法:骨牽引6-8W并發(fā)癥多，死亡率高 手術治療:適應癥:不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折、手法復位失敗方法:切開復位、內(nèi)固定,111/170,股骨干骨折fracture of the femoral shaft,股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，多見于青壯年。直接暴力:粉碎、橫行。間接

56、暴力:斜形或螺旋形。旋轉暴力:兒童，斜形、螺旋或青枝骨折。骨折中下1/3交界處為最多上1/3或下1/3次之。,112/170,股骨干骨折移位情況,上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，遠段向上、向后、向內(nèi)移位，導致向外成角和縮短畸形。中1/3向外成角。,下1/3骨折段，遠折端受腓腸肌牽拉向后移位可損傷腘動脈、坐骨神經(jīng)。近折端向前上移位。,113/170,臨床表現(xiàn)與診斷,嚴重的外傷史骨折部疼痛劇烈、脹腫、皮下瘀斑局部成角短縮，旋

57、轉畸形局部壓痛、骨擦音(感)注意合并傷和休克 X線確診,114/170,治療,非手術治療:持續(xù)骨牽引、固定。 成人:骨牽引8-10周小兒<3歲:垂直懸吊皮牽引,Bryant氏皮牽引,3歲以內(nèi)兒童。重量約1-2公斤牽引3～4周5～6周后負重。保持臀部離開床面。,115/170,＜12歲兒童。膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引。,動滑車皮膚牽引法(Russell氏法),116/170,

58、脛骨結節(jié)骨牽引,成人。脛骨結節(jié)穿針托馬氏架平衡牽引，復位固定雙重作用。牽引4～6周，髖人字石膏4～8周。,117/170,手術復位內(nèi)固定,適應癥:牽引失??；軟組織嵌入；合并重要神經(jīng)、血管損傷需手術探查；骨折畸形愈合或不愈合者。手術方法:中上骨折多采用髓內(nèi)針固定。下1/3骨折傳統(tǒng)6～8孔接骨板螺絲釘、髖人字石膏。現(xiàn)用加壓角狀鋼板。,118/170,髓內(nèi)針,119/170,股骨干骨折切開復位內(nèi)固定,120/170,髕骨骨

59、折,直接暴力:粉碎性骨折。間接暴力:股四頭肌強烈收縮髕骨橫形骨折。膝關節(jié)腫脹、疼痛，活動困難，不能自動伸直。橫斷骨折可摸出骨折間凹陷 。X線確診。,121/170,治 療,治療目的恢復關節(jié)面的平整，修補斷裂的肌腱和破裂的關節(jié)囊，防止外傷性關節(jié)炎、滑囊炎，恢復膝關節(jié)功能。非手術治療:適應癥:無移位的髖骨骨折方 法:早期冷敷加壓包扎伸膝位石膏托外固定4-6W鍛煉股四頭肌及膝關節(jié)功能若關節(jié)積血，則穿刺抽血,122/1

60、70,手術治療,適應癥:移位>0.5cm的橫形骨折方 法:克氏針與張力帶內(nèi)固定上下極骨折塊小→切除粉碎 ，軟骨面不平→手術復位 ＋鋼絲環(huán)扎嚴重粉碎，無法恢復髕骨軟骨面完 整性時，可摘除髕骨手術后用石膏固定膝于伸直位3～4周。,123/170,脛骨平臺骨折,脛骨上端與股骨下端接觸面為脛骨平臺，其上覆有內(nèi)、外側半月板，中央有前交叉、后交叉韌帶附著，兩側有內(nèi)、外側側副韌帶。脛骨平臺骨折時，常伴發(fā)韌帶及半月板的損傷 病因

61、: 直接暴力間接暴力:高處墜落，足先著地，再向側方倒下 分類: ①單純脛骨外髁劈裂骨折②外髁劈裂+平臺塌陷 ③平臺中央塌陷 ④內(nèi)側平臺骨折(內(nèi)髁劈裂或內(nèi)側平 臺塌陷)⑤脛骨內(nèi)、外髁骨折⑥脛骨平臺骨折+脛骨干骺端或脛骨干骨折,,124/170,臨床表現(xiàn),膝關節(jié)腫脹，瘀斑膝關節(jié)活動受限局部壓痛、骨擦音(感)X線片,125/170,治 療,治 療目的:恢復關節(jié)面的平整和韌帶的完整性。單純劈裂:無明顯

62、移位，下肢石膏固定4-6W移位明顯，切開復位＋內(nèi)固定 劈裂+平臺塌陷→切開復位，植骨 +內(nèi)固定脛骨髁中央的骨折①1cm的塌陷，或有膝關節(jié)不穩(wěn)定者→切開復位，植骨 脛骨內(nèi)側平臺骨折①無移位→石膏固定4-6W②伴骨折塌陷或合并交叉韌帶損傷→切開復位植骨Ⅴ型骨折→切開復位，內(nèi)固定Ⅵ型骨折→切開復位，內(nèi)固定,126/170,脛腓骨干骨折fracture of the tibia and fibula,四肢最常見的骨折之一，青壯年和兒

63、童。脛骨內(nèi)側緊貼皮下，直接暴力常引起開放性骨折。直接暴力:橫斷或粉碎型；間接暴力:斜型或螺旋型；,127/170,脛腓骨干骨折特點,兒童脛腓骨“青枝骨折”；長跑運動員可見腓骨的“疲勞性骨折”。脛骨上1/3骨折易壓迫動脈脛骨中1/3骨折易骨筋膜室綜合征脛骨中下1/3骨折易骨延遲愈合或不愈合。脛腓骨多不在同一平面骨折，治療較困難。 腓骨承重1/6，較多肌肉附著，骨折較少，骨折線常高于脛骨，上段骨折易傷腓總神經(jīng)。,128/1

64、70,解剖,脛骨:①脛骨干橫切面呈三角棱形，中、下1/3 交界處，變?yōu)樗倪呅?，交界處好發(fā)骨折 ②脛骨位于皮下，骨折端易穿破皮膚 ③脛骨上、下端的關切面相互平行 ④脛骨嵴是進行手法復位的重要標志 脛骨的營養(yǎng)血管:從脛骨干的中上1/3交界處進入骨內(nèi) 若骨折位于中、下1/3→脛骨下1/3的血供↓→下1/3骨折愈合慢，甚至不愈合。脛骨下1/3幾乎無肌肉附著。 腓骨:承受1/6的負重 腘動脈:穿過比目魚肌腱處血管固定，故脛骨上1/3骨折，

65、可致脛后動脈損傷。腓總神經(jīng)繞腓骨頸下行小腿骨筋膜室:由小腿筋膜，脛骨、腓骨與脛、腓骨之間的骨間膜構成。,129/170,臨床表現(xiàn)與診斷,局部疼痛、腫脹、功能障礙?；贾炭s或成角畸形，反?；顒樱遣粮?，開放骨折可見骨斷端。注意是否合并腓總神經(jīng)、脛前(后)動脈損傷，檢查有無足背動脈搏動減弱、足部感覺障礙。脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加—骨筋膜室綜合征。X線確診,130/170,X線確診,131/170,治療,治療目的:恢復脛骨下

66、、下關節(jié)面的平行關系恢復肢體長度 脛腓骨雙骨折無移位→小夾板成石膏固定6-8W有移位橫形或短斜骨折→手法復位＋小夾板或石膏固定6-8W不穩(wěn)定的脛腓骨雙骨干→跟骨牽引4～6公斤， 6W，改行小腿功能支架或石膏固定牽引時間不宜過長、過重，因易延遲愈合。單純脛骨骨折→石膏固定6-8W 單純腓骨骨折→石膏3-4W,132/170,切開復位內(nèi)固定,手術適應癥:手法復位失敗嚴重的粉碎性骨折或雙段骨折污染不重的開放性骨折 手術

67、方法:切開復位，用加壓鋼板，螺絲釘，髓內(nèi)針等內(nèi)固定。術后長腿石膏固定10～12周。,133/170,骨外穿針固定法,1902年Charnley創(chuàng)用膝關節(jié)加壓固定1934年Roger-Anderson改進骨外穿針固定近年改進Hoffmann氏器械。在骨折近段及遠端各用二根史氏針貫穿骨骼，外用調(diào)節(jié)連接器控制，以使骨折復位，加壓融合，也可撐開延長。適用于開放骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折。,134/170,135/1

68、70,踝部骨折,踝部損傷平時多見，以踝部韌帶損傷為最多。常在行軍、勞動和體育鍛煉時發(fā)生。踝關節(jié)跖屈時，距骨體與踝穴的間隙增大，踝關節(jié)相對不穩(wěn)定，易發(fā)生骨折 。多由間接暴力引起。外翻骨折和內(nèi)翻骨折。,外翻骨折 內(nèi)翻骨折,136/170,雙踝骨折,內(nèi)踝并腓骨下端骨折,137/170,診斷治療,踝部腫脹，外翻或內(nèi)翻畸形，壓痛。X線。原則:恢復踝關節(jié)的結構及穩(wěn)定性。關節(jié)內(nèi)骨折要求復位正確，固定牢

69、固，早做功能鍛煉。無移位:小夾板固定或管形石膏固定6-8W 。有移位:手法復位＋小腿管形石膏固定。手術方法:手術復位后用螺絲釘固定內(nèi)、外踝或后踝，外用石膏固定8～10周。修補下脛腓韌帶。,138/170,跟骨骨折,跟骨結節(jié)角(Bohler角):跟骨結節(jié)與跟骨后關節(jié)突的連線與跟骨前后關節(jié)突連線形成的夾角。正常約40°。 跟骨結節(jié)與第1跖骨頭，第5跖骨頭共同形成足弓 臨床表現(xiàn):足跟部腫痛，瘀斑 跟骨橫徑較健側增寬