藥疹護(hù)理查房-精品課件

1、藥 疹,護(hù)理查房,外二科 肖婷2017.10.20,學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：藥疹的臨床表現(xiàn)和重癥藥疹治療護(hù)理措施。熟悉：藥疹病因及治療原則。了解：引起藥疹的常見藥物。,病史匯報(bào),患者鄭士祥，男，76歲，因“全身紅斑大皰糜爛滲出伴疼痛9日，加重3天”于2017年10月17日16時(shí)入院?，F(xiàn)癥見：患者全身紅斑及大皰，稍用力皰壁可擦掉，疼痛明顯?；颊呔窨桑{食可，無口干口苦，夜寐差，大小便正常

2、。舌淡紅，苔稍黃膩，脈弦滑。既往有“冠心病、支氣管炎”，藥物過敏史不詳。T36.7 ℃，P84次/分，R20次/分，BP152/68mmhg患者全身紅斑及泛發(fā)性大皰，皰壁薄，皰液清晰，呈松弛性，容易破潰，尼氏征陽性，觸及疼痛明顯。大皰以下半身明顯，雙下肢有輕度凹陷性水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.03X10/9 L K 3.4mmol/L中醫(yī)診斷：藥疹

3、 濕熱證西醫(yī)診斷：1.重癥藥疹（大皰性表皮松解壞死型） 2.冠心病 心功能3級(jí) 3.支氣管炎,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)蔣艷說說藥疹的定義及病因、發(fā)病機(jī)制,藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)是指藥物通過注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜反應(yīng)，是藥物反應(yīng)中最常見的反應(yīng)。亦稱藥疹(drug eruption)，中醫(yī)稱本病為藥物毒。,

4、引起藥疹的常見藥物,解熱鎮(zhèn)痛藥磺胺類藥物抗 生 素鎮(zhèn)靜安眠藥異種血清制劑及疫苗中草藥,發(fā)病機(jī)制 藥疹發(fā)病的機(jī)理較為復(fù)雜，與個(gè)體因素和藥物因素有關(guān)。一般分為兩大類即：,⒈ 變態(tài)反應(yīng) immunologically mediated reactions,多數(shù)藥疹屬于此類反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)性藥疹與Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)均有關(guān)。,,正常人,,,,,無反應(yīng),某一藥物,某種途徑,,,,,,

5、發(fā)疹,不發(fā)疹,,24小時(shí),再次使用,嚴(yán)重的皮損,,致敏狀態(tài),4-20天,發(fā)病過程：,,⒉ 非變態(tài)反應(yīng)nonimmunologically mediated reactions,某些藥物本身固有的藥理學(xué)作用、毒性作用、生態(tài)失衡及酶系統(tǒng)的干擾等，都可能引起皮膚病變，有以下幾種機(jī)制：（1）免疫效應(yīng)途徑的非免疫性活化 （2）藥物蓄積或過量（3）藥物的副作用及生態(tài)失衡（4）藥物間的相互作用（5）藥物可以引起已存在的皮膚病激發(fā),,變態(tài)反

6、應(yīng)性藥疹的特點(diǎn)：,只發(fā)生于少數(shù)過敏體質(zhì)的服藥者皮疹與藥物的藥理、毒理作用及用藥量無關(guān)有一定的潛伏期皮疹顏色鮮艷、分布對(duì)稱、形態(tài)復(fù)雜多樣且瘙癢明顯有交叉過敏和多價(jià)過敏現(xiàn)象停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療常有效,,,,,,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)大家說說藥疹的臨床表現(xiàn),鄺君蘭：1.全身癥狀 常呈急性發(fā)病，輕者可無全身癥狀，重者可在發(fā)疹前后或同時(shí)伴有不同程度的全身癥狀。(1)藥物熱：一般在用藥后一周左右發(fā)生，短者僅1～2天，長者

7、可達(dá)數(shù)周。可單獨(dú)發(fā)生，但多與皮疹同時(shí)發(fā)生。熱型大多為弛張型，也可為稽留型，重者可達(dá)40℃以上，一般停藥后1～2天內(nèi)體溫可下降。,藥疹的臨床表現(xiàn),(2)過敏性休克：是藥物反應(yīng)中最嚴(yán)重的一種，屬全身性速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。通常發(fā)病急驟，一般在用藥后5～30min發(fā)生，少數(shù)可在連續(xù)用藥過程中發(fā)生。以急性循環(huán)衰竭為主要特征，若不及時(shí)搶救，常可危及生命。,藥疹的臨床表現(xiàn),(3)內(nèi)臟損害：較皮膚損害少見，由于藥物毒性作用或變態(tài)反應(yīng)所致。包括： ①肝

8、臟反應(yīng)：可表現(xiàn)為中毒性肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶往往增高，嚴(yán)重者可致黃色肝萎縮而死亡 ②腎臟反應(yīng)：臨床表現(xiàn)與腎炎類似，有時(shí)可發(fā)生急性腎功能衰竭 ③造血器官反應(yīng)：表現(xiàn)有貧血、白細(xì)胞或血小板減少等，引起的藥物有砜類、磺胺等,藥疹的臨床表現(xiàn),伍嘉麗：2.皮膚黏膜損害 皮膚發(fā)疹類型復(fù)雜，是多種多樣的，可以類似其他皮膚病和發(fā)疹性傳染病，但基本特點(diǎn)是發(fā)病突然，一般均對(duì)稱分布(固定型藥疹除外)，泛發(fā)全身或偶僅限于局部，損害多形

9、，常伴瘙癢。,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)大家說說藥疹的臨床分型,(1)猩紅熱或麻疹樣紅斑：較為常見，皮損呈彌漫性鮮紅色斑或呈米粒至稍大紅色斑疹，密集對(duì)稱，常從面頸部開始向軀干及四肢蔓延，1～5天內(nèi)遍及全身，酷似猩紅熱或麻疹，是藥疹最常見的一種。可伴高熱、頭痛、全身不適等。患者一般全身狀況良好，缺乏猩紅熱或麻疹的其他臨床特征，自覺瘙癢。經(jīng)過1周左右，重者2～3周，出現(xiàn)糠秕樣或大小片狀脫屑而愈。常見引起的藥物為磺胺、青霉素、鏈霉素、巴比妥類、安替

10、比林、酚酞等。若不及時(shí)停藥、治療，甚至重復(fù)用致敏藥物，少數(shù)患者可演變?yōu)閯兠撔云ぱ住?麻 疹 型 藥 疹,(2)重癥多形紅斑型：本型為重癥藥疹，癥狀類似惡性大皰性紅斑。發(fā)病前可有全身倦怠、頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等，發(fā)疹部位主要在口腔、外陰部、肛門周圍及其黏膜，亦可見于軀干、顏面、四肢。初發(fā)為大小不等、略呈水腫性紅斑或斑丘疹，大小自指蓋至各種錢幣大，境界清楚，紅斑表面可迅速出現(xiàn)大皰，皰液澄清或混有血液，皰壁較薄易破，破后呈紅色糜爛面，干燥

11、后結(jié)成漿痂。自覺癥狀有輕重不等瘙癢及疼痛。由于口腔黏膜受損，患者言語進(jìn)食時(shí)均感痛苦?；颊咭詢和嘁姡〕虨?周左右。,多 形 紅 斑 型 藥 疹,重癥多形紅斑型藥疹,3)剝脫性皮炎：屬重型藥疹，發(fā)病前先有皮膚瘙癢、全身不適、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等前驅(qū)癥，發(fā)病后類似敗血癥的高熱(39～40℃以上)。皮疹開始為彌漫性紅斑、或有多數(shù)米粒大小紅色小丘疹，皮損發(fā)展迅速，全身潮紅水腫顯著，傾向濕潤糜爛，全身幾無完膚，嚴(yán)重者漿液性滲出顯著，浸濕被褥。全身

12、因滲出物分解，有特異的腥臭味。繼之結(jié)痂，如病情好轉(zhuǎn)，紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大片葉狀鱗屑脫落，猶如敗葉黏膜亦可受累，發(fā)生結(jié)膜炎、口腔炎及外耳道化膿。掌跖由于角質(zhì)增厚，表皮剝脫時(shí)呈破手套或襪套狀。全部病程長達(dá)2～3個(gè)月，由于臥床較久，極易繼發(fā)褥瘡、支氣管肺炎，甚至敗血癥及心力衰竭等而致生命危險(xiǎn)。,剝脫性皮炎型藥疹,襪套樣剝脫,(4)大皰性表皮壞死松解型：本型是藥疹中最嚴(yán)重的一種： ①發(fā)病急劇，常有高熱(40℃左右)，患者煩躁不安，重者

13、神志恍惚，甚至昏迷； ②皮損常先發(fā)于腋窩、腹股溝等部位。呈大片鮮紅或紫紅色斑，自覺灼痛，迅速擴(kuò)大并融合，一二天內(nèi)可遍布全身，數(shù)天內(nèi)變?yōu)樽睾谏?③口腔、支氣管、食管、眼結(jié)膜等黏膜以及肝、腎、心等內(nèi)臟均可受累。 ④如及時(shí)適當(dāng)治療，無合并癥者約3～4周可治愈，一般病程不超過一個(gè)月。如搶救不及時(shí)，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血。,,大皰性表皮壞死松解形藥疹,大皰性表皮壞死松解形藥疹,（5）固定性藥疹：該型為常見的

14、一型，其特點(diǎn)表現(xiàn)為： ①皮疹常為圓形或橢圓形水腫性紅斑，大小自指蓋至各種錢幣大，微高出皮面，境界明顯。常為一個(gè)或數(shù)個(gè)，分布不對(duì)稱。 ②發(fā)病部位：皮膚黏膜均可累及，而以皮膚黏膜交界處如口周、外陰、肛門周圍等處特別多見。數(shù)目較多時(shí)，亦可見于軀干、四肢等處。,固 定 性 紅 斑,固 定 性 紅 斑,(6)濕疹皮炎型：急性者有紅斑、丘疹、小皰、膿皰等；慢性者有皮膚干燥、浸潤肥厚等，類似慢性濕疹。自覺劇烈瘙癢。本型特點(diǎn)是先由外用藥

15、引起局部變應(yīng)性接觸性皮炎，以后再內(nèi)服或注射同一類似藥物，出現(xiàn)全身泛發(fā)性濕疹樣改變，病程常在1個(gè)月以上。(7)蕁麻疹和血管水腫型：較常見，突然發(fā)病，自覺劇癢，可伴刺痛或觸痛。隨即全身出現(xiàn)大小、形態(tài)不一的紅色風(fēng)團(tuán)，有的患者還出現(xiàn)口唇、眼瞼及包皮紅腫；重者喉頭與聲帶水腫?？砂橛邪l(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛以及呼吸困難等。少數(shù)患者亦可為血清病樣綜合征、過敏性休克時(shí)的一個(gè)癥狀。,蕁麻疹型藥疹,(8)血清病型：多發(fā)生在用藥后1～2周內(nèi)，常有蕁麻疹、發(fā)熱

16、、關(guān)節(jié)酸痛和淋巴結(jié)腫大。(9)光敏皮炎型：顯著特點(diǎn)是發(fā)生在日光暴露部位，而未暴露部很少發(fā)生。由外用化學(xué)藥物或內(nèi)服而引起，皮疹形態(tài)與濕疹相似，停用藥物后皮疹仍可持續(xù)數(shù)周。當(dāng)再次應(yīng)用本藥，加上光線照射皮膚可于48h內(nèi)引起濕疹樣反應(yīng)。(10)紫癜型：較少見，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑、水皰、大皰、血皰、壞死等，血小板可減少。(11)紅斑狼瘡型：此型少見，有統(tǒng)計(jì)藥物引起者占系統(tǒng)性紅斑狼瘡的3%～12%。臨床表現(xiàn)皮膚受累較少見，約有25%病例出現(xiàn)(

17、12)痤瘡樣型：皮膚損害和尋常性痤瘡相似，發(fā)病緩慢，潛伏期長，多于服藥后1～2月后發(fā)疹，停藥后遷延數(shù)月方愈。,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)鄧樂說說藥疹的診斷：,1、發(fā)病前有明確的用藥史； 2、有一定的潛伏期，若為初次用藥，一般7~10天發(fā) 生，長者可達(dá)20天，若重復(fù)用藥，則在數(shù)分鐘至數(shù) 小時(shí)內(nèi)即發(fā)生，多在24小時(shí)以內(nèi)； 3、起病急，除固定型藥疹外，皮疹多泛發(fā)，對(duì)稱分 布，色澤鮮艷； 4、瘙癢明顯； 5、一般停用致敏藥物后可很

18、快消退，再用該藥或結(jié) 構(gòu)類似藥物后可再發(fā)； 6、皮質(zhì)類固醇激素及抗過敏藥物治療效果好。,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)李水蘭說說藥疹的治療,治療原則:停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)近似 藥物；加速排泄；抗過敏治療。立即停用可疑致敏藥物加強(qiáng)排泄支持療法預(yù)防和控制感染,藥 物 治 療,病情輕：抗組胺藥物（可有多種組合），維生素C及鈣劑，外用止癢的粉/水粉劑病情較重：大劑量的糖皮質(zhì)類固醇激素，注射用甲潑尼龍，病情穩(wěn)定后

19、逐漸減量病情特別嚴(yán)重：有以下措施,重癥藥疹的治療,皮質(zhì)激素：琥珀氫考200~500mg/d，靜脈使用支持療法：輸血/血漿防治繼發(fā)感染：合理選擇抗生素注意水電解質(zhì)平衡，尤其是鉀鹽內(nèi)臟損害的對(duì)應(yīng)處理局部對(duì)癥處理,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)大家說說該病人的護(hù)理診斷及措施：,護(hù)理診斷1、皮膚瘙癢：與皮膚炎癥有關(guān) 保持皮膚清潔干燥，修剪指甲，避免抓撓皮膚，穿寬松 柔軟棉質(zhì)衣物，遵醫(yī)囑給予止癢等對(duì)癥治療。 2、皮膚完整

20、性受損：與全身紅斑大皰糜爛有關(guān) 注意保護(hù)創(chuàng)面，靜脈穿刺時(shí)避免將止血帶直接扎在皮膚 上，監(jiān)測(cè)生命體征時(shí)注意動(dòng)作輕柔，盡量避開水皰部 位，防止加重皮膚剝脫。藥疹的護(hù)理要做到每日換藥1次,,3、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與全身紅斑大皰 糜爛滲出有關(guān) 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，口服、靜脈補(bǔ)鉀，注意觀察出入水量、生命體征的變化，觀察低鉀的癥狀，根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)鉀。,4、有感染的危險(xiǎn) ：與抵抗力下降及侵入性操作有關(guān),保持床褥清潔、平整

21、、皮損面積大者，所有布類均消毒后使用。 病室每天紫外線消毒1次，每次 30min--1h 修平病人指甲，避免抓破水泡。 避免受涼防止發(fā)生上呼吸道感染，加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血或輸白蛋白液。協(xié)助患者勤翻身。密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，每天測(cè)體溫3次，如發(fā)熱則增至4-6次,5、知識(shí)缺乏：與對(duì)用藥過敏、治療方案、疾病過程、出院后的注意事項(xiàng)不了解有關(guān),責(zé)任護(hù)士要耐心向病人講解疾病及一般用藥知識(shí)。根據(jù)病情做

22、好心理安慰，耐心疏導(dǎo)病人，清除和減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，并向病人解釋大多數(shù)藥疹是可以治愈的。鼓勵(lì)病人以良好的心態(tài)、堅(jiān)強(qiáng)的毅力積極配合治療,,6、睡眠型態(tài)紊亂：與瘙癢有關(guān)用微血管收縮措施：涼爽環(huán)境；減少被與衣物；溫水或涼水浴；冷濕敷分散注意力用止癢藥、藥浴,7、自我形象紊亂 與全身多處皮疹及皮損有關(guān)護(hù)理措施：,與病人交談，鼓勵(lì)病人積極表達(dá)內(nèi)心感受，并給予支持、鼓勵(lì)。 指導(dǎo)病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣及必要的整潔以增加自信心。 及時(shí)

23、更換污染的衣物及床單，增加病人舒適感。 安慰病人并告知外形的改變是由藥物及皮損引起的是暫時(shí)的，病愈后體形可恢復(fù)正常。 對(duì)有感染的皮損，加強(qiáng)皮膚護(hù)理和換藥，消除異味.,,8、潛在并發(fā)癥：低蛋白血癥、過敏性 休克、心衰、肝腎功能障礙 注意觀察患者生命體征的變化，有 無感染的征象，觀察出入量、雙下 肢水腫情況，觀察有無胸悶氣促等 癥狀，注意控制輸液速度。,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)張玉娥說說藥疹的預(yù)防,1.在治療疾病

24、時(shí)，首先追問藥物過敏史，或容易引起藥疹的藥物不要濫用。2.引起過敏的藥物要明顯的寫在病歷上，以引起依醫(yī)生的注意。并勸告病人避用該藥或含有該藥的一些成藥和化學(xué)結(jié)構(gòu)式相關(guān)而可可易引起交叉反應(yīng)的藥物。3.注意藥疹的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、瘙癢、輕度紅斑、胸悶、氣喘、全身不適等癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)停藥，避免嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生。4.青霉素、破傷風(fēng)抗毒素、普魯卡因應(yīng)用前必須做皮試，而且準(zhǔn)備好一切急救所必備的藥品及措施,李玉芬護(hù)士長：下面請(qǐng)?jiān)姆颊f

25、說對(duì)于該患者如何進(jìn)行健康宣教？,1：向家屬及病人解釋治療方案，消除顧慮。得到患者的理解與支持。2囑患者穿寬松棉質(zhì)衣服，避免皮膚摩擦及抓癢。3：清淡飲食，忌辛辣刺激食物,多飲水，加速有毒物質(zhì)排出，多吃新鮮水果，蔬菜。4：介紹治療效果，讓病人樹立信心。5：告知病人不能隨便用藥，避免病情加重。,李玉芬護(hù)士長：今天查房就結(jié)束了，同時(shí)大家在工作中要注意做好宣教：,1：當(dāng)患者出院時(shí)，應(yīng)發(fā)給引起藥疹的致敏藥物卡。2：讓患者牢記到任何一家醫(yī)院