臨床微生物的細(xì)菌室質(zhì)量控制

1、臨床微生物實驗室的質(zhì)量控制,,質(zhì)量保證QA（Quality Assurance ）,質(zhì)量保證 是實驗室報告的質(zhì)量得到保證的全過程 概括總結(jié)為：正確的結(jié)果是來自于從正確的樣品采集的正確的標(biāo)本；在正確的時間里得到的結(jié)果，結(jié)果的解釋是基于正確的參考資料，當(dāng)然還要考慮到價格的合理。在強調(diào)質(zhì)量的前提下設(shè)計的步驟不能只限于實驗室的技術(shù)操作步驟。,質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的關(guān)系,標(biāo)本,檢測,結(jié)果,,,正確：采集時間采集標(biāo)本采集方法,,,,臨床

2、,實驗室,,SOP質(zhì)量控制,,質(zhì)量保證,,質(zhì) 量 保 證,,與醫(yī)生溝通對話,,分析前,分析中,分析后,質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的關(guān)系,質(zhì)量保證和質(zhì)量控制在目的方面很相似，但在含義和功能上是不同的。其功能是相互作用的關(guān)系，因為非常接近而通常被混淆。 質(zhì)量保證比質(zhì)量控制更難用“量”來限定，每個環(huán)節(jié)都將影響結(jié)果的質(zhì)量。 對每個環(huán)節(jié)進行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系。,質(zhì)量保證和質(zhì)量控制的關(guān)系,質(zhì)量控制很少把實驗室人員包括在內(nèi)質(zhì)量

3、保證是基于實驗室和臨床醫(yī)生的對話。,質(zhì)量保證體系,質(zhì)量保證比質(zhì)量控制更難用“量”來限定，因為它側(cè)重實驗室的檢測對患者的影響一個有效的質(zhì)量保證體系幫助實驗室說明，試驗數(shù)據(jù)不是憑空產(chǎn)生的，實驗室做的一切最終會對患者的生命產(chǎn)生影響 ,對患者的生命負(fù)責(zé)。,,得到正確分析結(jié)果的基礎(chǔ),標(biāo)本分析前的質(zhì)量控制 — 微生物學(xué)特殊方面 大量的分析前因素影響微生物實驗的診斷價值合理的標(biāo)本采集 向臨床提供標(biāo)本采集說明(sop)，包括

4、正確時間、部位和方法等正確的運送方式 包括運送工具和有效時間及儲存方法等有可靠的標(biāo)本質(zhì)量評價方法 拒收標(biāo)本指標(biāo) 除非不能再采集的標(biāo)本，否則不予檢測；如果培養(yǎng)或檢測，要對結(jié)果進行說明。,收集和運送微生物標(biāo)本的容器要求,無菌無防腐劑足夠大安全嚴(yán)密不易碎運送培養(yǎng)基加強無生長因子或保持特定菌的培養(yǎng)基 避免用木質(zhì)的棉試子對細(xì)菌有毒害,拭子標(biāo)本,拭子標(biāo)本在運送過程中應(yīng)防止干燥，可將拭子放進液體肉湯或

5、運送培養(yǎng)基中。為防止標(biāo)本中的細(xì)菌數(shù)量減少，標(biāo)本量應(yīng)盡可能大。,運送時間及運輸貯存溫度,標(biāo)本因冷藏及pH改變或在氧氣中暴露，可能減少很多種細(xì)菌的存活時間 腦膜炎球菌，淋病奈瑟菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，布氏桿菌，沙門菌，志賀氏菌，霍亂弧菌，空腸彎曲菌及厭養(yǎng)菌 定量評價細(xì)菌數(shù)的培養(yǎng)（尿標(biāo)本） 對環(huán)境敏感菌株在運送中數(shù)量快速減少時，如果運送時間太長，其它菌則成倍增長，需要尋找的細(xì)菌可同其它菌一起過度生長。 需進行細(xì)

6、菌學(xué)檢測的所有標(biāo)本，應(yīng)在收集后2小時內(nèi)送到實驗室,細(xì)菌學(xué)試驗的各種標(biāo)本的運送及貯存條件,,儀器和設(shè)備質(zhì)控活動,室內(nèi)質(zhì)控,室間質(zhì)評,日常維護和清潔 室內(nèi)監(jiān)測或使用者檢查,按日程進行 調(diào)整操作步驟,試運行和重試運行操作步驟,培養(yǎng)葙、水浴和冰箱可接受溫度范圍,定期維護和校準(zhǔn)、記錄,pH計厭氧指示劑水浴葙天平加樣器自動高壓滅菌器生物安全柜,,年檢、驗證,成品商業(yè)培養(yǎng)基,接收時記錄批號，接收日期； 廠家提供質(zhì)控文件，如實沿用氣

7、體，培養(yǎng)時間長度，可接受的結(jié)果；使用的實驗室必須檢查外觀，破損、污染、溶血或凍壞情況；有效期內(nèi)質(zhì)量是否有變化,必須做質(zhì)控的商業(yè)培養(yǎng)基,做藥敏試驗 MH培養(yǎng)基 巧克力瓊脂 彎曲菌瓊脂 淋球菌選擇培養(yǎng)基用于主要的微生物鑒定 試劑盒中的培養(yǎng)基有兩種或更多的底物有相對高的失敗率廠家不做的羊血瓊脂CAMP細(xì)胞培養(yǎng)用,自制培養(yǎng)基,每批做質(zhì)控用菌株根據(jù)期望結(jié)果選擇 確認(rèn)要求生長特性（溶血、特征菌落等）

8、選擇性（生長/不生長） 加強營養(yǎng)（苛養(yǎng)菌） 鑒定用生化反應(yīng)（陰性、陽性，如：氧化/發(fā)酵，動力等）質(zhì)控菌株的貯存 日常用：4-8 ℃,胰酶消化大豆肉湯（非苛養(yǎng)菌）；高營養(yǎng)巧克力瓊脂斜面（苛養(yǎng)菌），每周轉(zhuǎn)種。 中期貯存：50％胎牛血清肉湯，脫纖維羊血或脫脂牛奶，10-15％甘油胰酶消化大豆肉湯，-20℃。 長期貯存：凍干或液氮。,試劑,所有試劑(水、干燥培養(yǎng)基、菌株和藥敏紙片) 必須標(biāo)記成份、濃度、配制日

9、期、接收日期、貯存地方、失效期和庫存量。按廠家要求保存試劑過期試劑應(yīng)該棄去參考菌株用于檢測所有菌株、試劑、陽性和陰性反應(yīng)。,試劑質(zhì)控,觸酶（糞腸球菌、金葡菌）凝固酶（金黃色葡萄球菌、表葡菌）氧化酶（綠膿假單胞菌、大腸桿菌）Β-內(nèi)酰胺酶桿菌肽（A群鏈球菌）OP（肺炎鏈球菌S,草綠色鏈球菌R）X+V紙片（流感嗜血桿菌）抗酸染色（快生長分枝桿菌）G染色（金黃色葡萄球菌、大腸桿菌）診斷抗血清用已知陽性和陰性菌株做

10、對照！,抗生素藥敏試驗,紙片法 新批號藥做；一般每周做； 失控時天天做，連續(xù)30天，準(zhǔn)確度和精確 度達(dá)到后才恢復(fù)每天做； 一個藥物失控時，重新測5天。稀釋法 瓊脂法、微量肉湯法每次同時做質(zhì)控,藥敏試驗失控措施,按美國NCCLS（CLSI)規(guī)定 (1)質(zhì)控菌株應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)方法與臨床標(biāo)本種分離菌同步進行藥敏試驗； (2)更換藥物或培養(yǎng)基時必須用相應(yīng)質(zhì)控菌株測試； (3)所有質(zhì)控菌株在實行常規(guī)監(jiān)控（一周一次

11、質(zhì)控）前應(yīng)連續(xù)監(jiān)測30天。,自動和半自動系統(tǒng),廠家提供鑒定和藥敏試劑所用菌株號及預(yù)期結(jié)果可以驗證是否操作按照SOP標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作,藥敏試驗失控措施,對每種藥物、每種菌株，30次試驗總失控結(jié)果不能超過3個。如果30天監(jiān)控結(jié)果完全符合上述要求，可轉(zhuǎn)為一周一次質(zhì)控的方法。只要抑菌環(huán)直徑超出可接收范圍都必須校正當(dāng)失控原因不明時，可用相應(yīng)質(zhì)控菌株連續(xù)監(jiān)測5天；每種菌株對質(zhì)控中每種抗菌藥物同時測試5個抑菌環(huán)，如果結(jié)果全部達(dá)到可接收范圍，可恢

12、復(fù)一周一次質(zhì)控。,實驗室間質(zhì)量評價(EQA),室間質(zhì)評是考察試驗結(jié)果的正確性（accuracy)，是檢查不同實驗室操作的差異 。室內(nèi)質(zhì)控是考察實驗室試驗結(jié)果的重復(fù)性（精確性precision），而無法檢驗的正確性。 參加微生物室間質(zhì)量評價活動 可以檢查實驗室室內(nèi)質(zhì)控的質(zhì)量，同時了解自己實驗室與其他實驗室之間的差異。實驗室認(rèn)可的要求,室間質(zhì)量評價的誤區(qū),正確的做法：√室間質(zhì)評樣本應(yīng)與常規(guī)工作放在一起做，當(dāng)作臨床標(biāo)本；由做常

13、規(guī)工作的人員操作；所有的技術(shù)人員都應(yīng)參加最好。與常規(guī)工作相同的方法、操作步驟和試劑,錯誤的做法：ⅹ特殊對待，單獨操作專人專做與常規(guī)方法、所用試劑不同,4、腸桿菌科,4、非發(fā)酵菌,G群鏈球菌（非三甲醫(yī)院統(tǒng)計）,1、G群鏈球菌（三甲醫(yī)院統(tǒng)計）,2、非O1群霍亂弧菌,4、0214號產(chǎn)酸克雷伯菌（敏感株）,敏感正確率： 頭孢唑林 81.4% 阿莫西林/棒酸

14、 59.4% 亞安培南92.5%,2、0205號洛菲不動桿菌,頭孢哌酮 敏感正確 率65.5%,3、0314嗜麥芽窄食單胞菌,亞胺培南 天然耐藥 7個實驗室報告敏感,三、葡萄球菌屬,0115號金黃色葡萄球菌(MSSA)敏感正確率:*苯唑西林90.8%萬古霉素97.2%頭孢曲松92.2%*氨芐西林/舒巴坦86.7%,0209號金黃色葡萄球菌(MRSA),,正確率：苯唑西林79.7%萬古霉9

15、7.9%氨芐西林/舒巴坦 應(yīng)該報告耐藥， 報告敏感的實驗室占30.9%,四、腸球菌,0110糞腸球菌（HLAR） 敏感正確率： *青霉素72.5% *萬古霉素 85.5% 耐藥正確率： 慶大霉素 98.8%,五、苛養(yǎng)菌藥敏,苯唑西林篩選試驗可能耐藥正確率為89.7%有303個實驗室可以進行青霉素MIC檢測，耐藥正確率62%頭孢噻肟MIC耐藥正確19.0%

16、四環(huán)素耐藥正確率74.4%。,0301號流感嗜血桿菌,耐藥正確率： 氨芐西林93.3%敏感正確率： 氨芐西林/舒巴坦 76.4% 頭孢克羅73.6% 氯霉素88.3% 四環(huán)素71.1%,六、其他鏈球菌,0309號牛鏈球菌 （敏感株） 敏感正確率： 青霉素 90.3% 頭孢噻肟90.4% 紅霉素 94.4% 萬古霉素 9

17、6.7%,七、β-內(nèi)酰胺酶試驗,實驗室應(yīng)具備多種檢測手段,分離、培養(yǎng) 非選擇培養(yǎng)基、選擇培養(yǎng)基、鑒別培養(yǎng)基等、分離不同營養(yǎng)和氣體環(huán)境要求的病原菌鑒定 標(biāo)準(zhǔn)化的商品試劑、自動半自動儀器、自制、血清學(xué)等試劑藥敏試驗 紙片法、微量肉湯稀釋法、E-test,注重培養(yǎng)微生物工作人員的質(zhì)量控制意識,有形的、看得見的 ——微生物實驗的質(zhì)量可以通過正確的操作來體現(xiàn)，例如革蘭染色試劑，可以通過對標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株的染色來反映操作和試劑的質(zhì)量

18、。 質(zhì)量控制更依賴于工作人員的認(rèn)知能力 一個受過充分培訓(xùn)的、能夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)胤治鰧嶒灲Y(jié)果的工作人員，不是只能夠忠實地記錄實驗數(shù)據(jù)，而是可以實施更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。,注重培養(yǎng)微生物工作人員的質(zhì)量控制意識,具有質(zhì)量意識的微生物技術(shù)人員 應(yīng)該對標(biāo)準(zhǔn)爛熟于心，能對不常見的結(jié)果提出疑問： 象不可能的或迄今為止從未見過的藥敏表型 出現(xiàn)少見菌或非常駐菌，以及增加的污染率等。各種質(zhì)量控制方法都很難檢查出來 這些和其他的技術(shù)錯誤或書寫