2018年細(xì)菌耐藥監(jiān)測意義及臨床微生物標(biāo)本的采集

1、抗生素敏感性試驗(yàn)概述：,1. 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)：是測定抗生素或其他抗微生物制劑在體外抑制細(xì)菌生長的能力。,2.臨床微生物實(shí)驗(yàn)室做藥敏試驗(yàn)的兩個主要目的： A.指導(dǎo)臨床醫(yī)生對各類患者選擇最佳抗菌藥物； B.在一定區(qū)域內(nèi)積累對公共衛(wèi)生有關(guān)的重要耐藥的微生物流行病學(xué)資料。 目的 檢測細(xì)菌的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥？ 檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測臨床結(jié)果？,,3.抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的臨床意義：

2、細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性分為三種類型： A.敏感（S） 由被測細(xì)菌引起的感染，除禁忌癥外，可用該抗菌藥物常用推薦劑量通過適當(dāng)治療而達(dá)到治療目的。 B.中介（I） 被測菌株對該藥物的MIC接近于血液、組織液中通?？蛇_(dá)到的濃度，而治療反應(yīng)率可能低于敏感菌株。中介意味著藥物可通過提高劑量或在藥物被生理性濃集的部位發(fā)揮臨床效力。 C.耐藥（R） 被測菌株不能被該抗生素的常用劑量在組織內(nèi)或血液中達(dá)到的濃度所抑制

3、和/或被測菌的MIC落在某些范圍內(nèi)，提示該菌可能存在特定耐藥機(jī)制，而且治療研究表明其臨床療效不可靠。,,目的 檢出細(xì)菌對抗生素的耐藥性， 預(yù)測臨床治療結(jié)果。 預(yù)測 不是指體外測得的數(shù)據(jù)， 強(qiáng)調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋。 臨床 不是指體外AST的結(jié)果， 強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效。 治療結(jié)果 用成功或失敗衡量， 強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)

4、室與臨床的統(tǒng)一。,AST 定義：AST 是一個檢測細(xì)菌耐藥性的體外抑菌試驗(yàn)（ART）,實(shí)驗(yàn)室 臨床 評價 S 成功 正確的預(yù)測 R 失敗 正確的預(yù)測 S（FS？） 失敗 錯誤的預(yù)測 R 成功　　　 錯誤的預(yù)測,AST,重要性,如果沒有細(xì)菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當(dāng)，過度使用高檔抗生素治療

5、錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費(fèi)用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,,細(xì)菌藥敏與臨床藥效不符的常見原因分析,使用抗生素應(yīng)以細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù), 但臨床對此往往并不重視, 原因是細(xì)菌的藥敏結(jié)果與臨床藥效出入較大, 有時甚至出現(xiàn)用敏感藥無效, 而用不敏感藥有效的情況。究其原因很復(fù)雜, 主要有如下幾個方面:,體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確實(shí)有差異 . 主要是因?yàn)轶w外和體

6、內(nèi)的環(huán)境不同, 有些細(xì)菌可以利用體內(nèi)的一些物質(zhì)生成抵抗抗生素的成分, 使抗生素失效, 導(dǎo)致出現(xiàn)體外敏感, 而體內(nèi)耐藥的情況。,2. 一些細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。 例如產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌和克雷伯菌對頭孢菌素及氨曲南； 沙門氏、志賀氏菌對第1、2代頭孢菌素及氨基糖苷類藥物的體外藥敏試驗(yàn)有時可能呈敏感, 但臨床治療是無效的, 報(bào)告藥敏結(jié)果時需要對此類結(jié)果進(jìn)行修正和說明。,3. 致病菌判斷不正確, 或者沒有檢出。

7、 首先, 醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)僅限于需氧非苛養(yǎng)菌的檢測, 而對于厭氧菌、L 型細(xì)菌以及一些對氧或營養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌都不能培養(yǎng)出來, 如果這類細(xì)菌才是病原菌的話, 當(dāng)然有問題了。另外, 對于一些有正常菌群寄生的感染, 如: 呼吸道(如痰液、咽拭子) 等, 致病菌的判定是個難題, 需要檢驗(yàn)者具備較豐富的經(jīng)驗(yàn), 致病菌判斷錯誤, 藥敏與藥效不符也就難免了。,４. 臨床用藥劑量與藥敏實(shí)驗(yàn)的實(shí)際劑量有較大差異也是造成細(xì)菌藥

8、敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床藥效不符的原因；用藥劑量與用藥時間不正確，導(dǎo)致藥物的血藥濃度不夠；有些部位（如大腦，前列腺，肢體末端），由于屏障或循環(huán)障礙，藥物根本達(dá)不到．,５.實(shí)驗(yàn)室原因：　 嚴(yán)格按要求做藥敏試驗(yàn)也是很重要的環(huán)節(jié), 包括選用合格的平皿、瓊脂、培養(yǎng)基的厚度、菌液的濁度、孵育的溫度及時間等。,藥敏的質(zhì)量保證,室內(nèi)質(zhì)控：使用標(biāo)準(zhǔn)菌株做室內(nèi)質(zhì)控;室間質(zhì)評：每年參加３次衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評，２次重慶市臨床檢驗(yàn)中心室間

9、質(zhì)評。作為衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的首批成員，有資源共享，技術(shù)支持等條件。,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin） 成員單位,避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制指導(dǎo)合理用藥（治療原則：略）,細(xì)菌耐藥監(jiān)測的意義,我國抗生素使用特點(diǎn),1.使用率高：衛(wèi)生部＜50%，WHO ＜ 30%。2.使用起點(diǎn)高（無指征）。3.送檢率低：臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低！ 比如我院：檢驗(yàn)科微生物室每月150份左

10、右送檢標(biāo)本！4.合理性差。,合理用藥之我見（一）,1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰等）送檢4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥,合理用藥之我見（二）,1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用高檔抗生素6、掌握危急重病人的用藥原則,合理用藥之我見（三）,制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實(shí)

11、施抗生素交替使用（降低選擇壓力）,小結(jié),臨床分離的細(xì)菌對常用抗生素的耐藥問題已相當(dāng)嚴(yán)重。為控制細(xì)菌耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展，必須做好以下工作：1. 臨床微生物室必須及時、準(zhǔn)確地做好病原菌的分離、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，要具備檢測特殊細(xì)菌耐藥機(jī)制的能力，并對結(jié)果予以解釋。以幫助臨床正確選擇抗生素，合理用藥以避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制。,2. 臨床微生物室和醫(yī)院感染控制部門要做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，要將監(jiān)測和分析的結(jié)果及時公布，并反饋至有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和藥事委員會，

12、以制訂合理應(yīng)用抗生素的政策，采取干預(yù)措施，從總體上控制和限制抗生素的用量，避免因某些抗生素使用過多而造成選擇性壓力。3. 醫(yī)院感染控制部門要做好消毒隔離等各項(xiàng)感染控制措施，避免因交叉污染而造成耐藥菌株的傳播。,臨床微生物標(biāo)本采集簡述,痰及上呼吸道標(biāo)本,1、適應(yīng)癥狀：肺炎、肺部感染、肺膿腫、猩紅熱等等。2、采集時間：（1）痰：晨痰較好，在未應(yīng)用抗生素之前采樣。（2）鼻咽拭子：時間無嚴(yán)格限制，但應(yīng)未使用抗生素之前，仍以清晨取樣較好

13、。3、采集方式：清水反復(fù)漱口后取樣。痰液應(yīng)自呼吸道深部咳出而非唾液。無菌拭子應(yīng)避免接觸口腔和舌黏膜。,血液及骨髓,1、適應(yīng)指征：菌血癥，敗血癥，毒血癥，骨髓炎等。2、采樣時間：病人發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰。選擇病人使用抗生素之前。如已用藥，應(yīng)在兩次用藥之間采集。3、采樣的部位和次數(shù)： （1） 急性敗血癥：應(yīng)于24小時內(nèi)于不同部位抽血3次以上。 （2） 急性心內(nèi)膜炎：治療前1～2小時于不同部位抽取3份標(biāo)本。 （3）亞急性心內(nèi)膜炎

14、：第一天于不同部位抽取3份標(biāo)本。如果24小時內(nèi)培養(yǎng)陰性，繼續(xù)多部位采樣3次以上送檢。 （4）無名熱：多部位、不定期采樣，24小時內(nèi)不超過3次，培養(yǎng)陰性應(yīng)繼續(xù)采樣送檢。4、采樣量：成人每次采血量10ml左右，兒童3～5ml，嬰兒1～2ml。采血量過低會降低檢出陽性率，過多會導(dǎo)致假陽性。,尿液標(biāo)本,1、適應(yīng)癥狀：泌尿系統(tǒng)感染（輸尿管炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎），腎結(jié)核，泌尿系結(jié)石，前列腺增生及無癥狀性菌尿等。2、采集時間：通常清

15、晨第一次尿液。應(yīng)在使用抗生素之前采集。3、采集方法：消毒并清洗尿道口（男性）或外陰（女性），用無菌容器留取中段尿立即送檢。懷疑為尿道炎時，應(yīng)收集最初3～4ml尿液。此外，還可以采取導(dǎo)尿法采集。 如有必要，可以由泌尿科醫(yī)生協(xié)助在特殊部位采集標(biāo)本。,糞 便 標(biāo) 本,1、 適應(yīng)癥狀：腹瀉及由中毒性菌痢引起的兒童高熱驚厥等。2、 標(biāo)本的采集：（1） 腹瀉病人應(yīng)在急性期及未用藥之前采集，以提高檢出率。 （2） 沙門氏菌感染：胃腸炎病人

16、在急性期的早期采集新鮮糞便，腸熱癥應(yīng)在2周后采集。 （3） 自然排便后，挑取膿血、黏液糞便2～3g送檢。液體狀糞便取絮狀物送檢。 （4） 對于排便困難或幼兒時，可采集直腸拭子，置于無菌試管內(nèi)送檢。 （5） 如果不能立即送檢，標(biāo)本應(yīng)放入Cary-Blair運(yùn)送培養(yǎng)基中運(yùn)送和保存。,穿刺液（腦脊液、胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、膽汁、鞘膜 液等）,1、適應(yīng)癥狀：細(xì)菌性腦膜炎、膽囊炎、膽管炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性睪丸

17、炎等。 2、 標(biāo)本采集： （1） 腦脊液：≥2ml/管，15分鐘內(nèi)送檢，常溫可放置24小時。不可低溫保存，否則會使病原體死亡（病毒除外）。離心后取沉淀接種血平板，同時最好再作血培養(yǎng)。檢查腦膜炎奈瑟氏菌應(yīng)接種巧克力平板做CO2培養(yǎng)。 （2） 膽汁及其他穿刺液：≥1ml/管，15分鐘內(nèi)送檢，除心包液和真菌培養(yǎng)以外的標(biāo)本，常溫可放置24小時，預(yù)先加入無菌肝素抗凝。一般均應(yīng)做厭氧培養(yǎng)。,化膿及創(chuàng)傷標(biāo)本,1、適應(yīng)癥狀：軟組織的急性化膿性

18、炎癥，化膿性炎癥、膿腫、創(chuàng)傷感染。 2、標(biāo)本采集 （1） 開放性感染：先用無菌生理鹽水沖洗表面，以無菌拭子采取膿液或病灶深部的分泌物；慢性炎癥由于污染嚴(yán)重，可采取感染部位的組織，研磨后接種。 （2） 閉鎖性膿腫：穿刺或引流。 （3） 盡可能在用藥前取樣，如已用藥，應(yīng)注明何種藥物，以便加入拮抗劑，提高檢出陽性率。 （4） 取樣后的棉拭子應(yīng)避免干燥，盡快接種。 （5） 深部膿腫考慮厭氧菌感染時，應(yīng)同時做厭氧培養(yǎng)。,THANK