臨床微生物標本處理及操作流程

1、,臨床微生物室標本處理及檢驗流程,The Role of the Clinical Bacteriology Lab,InfectionControlTeam,,,,,,臨床微生物檢驗流程示意,,,臨床標本,留取,環(huán)節(jié)一,,,運送,,實驗室,環(huán)節(jié)二,,分析前,分析中,,標本合格？,環(huán)節(jié)三,,,,,接種,,培養(yǎng),,檢測,門診病房診所,不合格,合格,環(huán)節(jié)四,,環(huán)節(jié)五,,分析后,報告,環(huán)節(jié)六,SOP,,QC,IQ,培養(yǎng)基、冰箱溫箱、氣體

2、,,,,,,,直接檢測,,,儀器設(shè)備、試劑,,EQA標本,,,,標本合格判定,SOP,對每個環(huán)節(jié)進行控制，構(gòu)成質(zhì)量保證體系,,,+,內(nèi) 容,微生物鑒定,標本處理,藥敏試驗,,標本處理,血培養(yǎng) 腦脊液培養(yǎng)呼吸道標本 (痰標本、咽部標本）尿培養(yǎng)生殖道標本培養(yǎng)抽吸物和組織標本的培養(yǎng)（需氧、厭氧培養(yǎng)）糞便培養(yǎng),,血培養(yǎng)Blood Culture,,,

3、嚴格無菌操作,,腦脊液 CEREBROSPINAL FLUID,無菌操作，腰椎穿刺采樣最少1 mL，最好>5 mL打入3個小管中，以第二根小管送檢培養(yǎng) 分枝桿菌培養(yǎng)標本需要2 mL以上，置于4℃保存即時送檢絕對不能冷藏！,,,,如何看待CSF的培養(yǎng)結(jié)果？,（1）如果同期送檢的血培養(yǎng)大于3天報警，通常不是很緊急,（2）假如仍不確定，電話聯(lián)系微生物室值日主管，了解革蘭氏染色涂片的相關(guān)情況。,（3）必須綜合生化和血液學(xué)結(jié)果,

4、（4）如果CSF常規(guī)檢查報告中沒有中性粒細胞或腦脊液的其他指標正常，對報告的致病菌應(yīng)保持懷疑，可能送檢污染。,,,,,,,,,,呼吸道標本Respiratory Cultures,上呼吸道標本 Upper Respiratory Tract Specimens,,,下呼吸道標本 Lower Respiratory Tract Specimens,下呼吸道感染Lower Respiratory Tract Infections,?

5、 急性支氣管炎? 社區(qū)獲得性肺炎? 院內(nèi)獲得性肺炎? 免疫妥協(xié)患者肺炎,,下呼吸道標本Lower Respiratory Tract Specimen,自然咳痰,誘導(dǎo)痰,氣管內(nèi)吸取物,支氣管肺泡灌洗液,保護性毛刷,支氣管灌洗液,肺部組織,,標本質(zhì)量,帶血痰,唾液or誘導(dǎo)痰 (?),膿痰,粘液樣痰,,用革蘭氏染色來評估 呼吸道標本是否合格,,痰標本>10鱗狀上皮細胞/每低倍視野=拒收,有PM

6、N的痰標本，中性粒細胞多，且鱗狀上皮細胞特別少=接受，進行培養(yǎng),粘液絲,,細胞內(nèi)細菌,,胞內(nèi)細菌 ——提示感染,柱狀纖毛上皮細胞,肺泡巨噬細胞,滑石顆粒,淀粉樣小體,見于遷延長時間的呼吸道疾病,彈性纖維,庫什曼螺旋體,呈鏈排列的革蘭陽性球菌和革蘭陰性球桿菌。缺乏鱗狀上皮細胞提示混合厭氧菌感染,你看見多少種形態(tài)？,幾種細菌的混合形態(tài)，缺乏鱗狀上皮細胞=混合厭氧菌感染。如果是呼吸道標本可能是吸入性肺炎。報告臨床醫(yī)生“提示吸入性肺炎”,呼吸道

7、標本中未被染色的，有折射的桿菌=抗酸桿菌,,呈鏈排列的革蘭陽性球菌？或革蘭陽性分枝桿菌？,肺中的結(jié)節(jié)吸出物，不規(guī)則“球菌”，分叉，無短鏈，鏈的末端的呈尖狀，都證明是分枝狀的革蘭陽性桿菌，可能是放線菌或諾卡菌（通常來自腦或肺組織的標本）,呼吸道標本的涂片評估模式,,,,尿培養(yǎng)標本 Urine Culture,尿道感染,每年850萬例尿路感染, 90%為女性1/2.5個婦女在一生中會得UTI下行性感染：血流?腎臟?膀胱（金黃色葡萄球菌

8、，酵母菌，結(jié)核分枝桿菌）上行性感染：尿道?膀胱?腎盂? 血流,,用于尿液培養(yǎng)的標本,?腎活檢或腎抽吸物（外科） ?恥骨上膀胱抽吸物（孕婦，嬰兒，全膀胱） ?微導(dǎo)管尿（內(nèi)部導(dǎo)管和外部導(dǎo)管）-老年人 ?中段尿，清潔留取——急診成年人 ?留置導(dǎo)尿管中采集的標本（經(jīng)常被三種以上細菌污染）,,尿液標本,?采集中段尿時要先用肥皂清洗女性的外陰和男性的外生殖器包括包皮內(nèi)，然后用清水沖洗 ?長期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)在更換新管時留取尿標本。

9、 ? 做厭氧培養(yǎng)時應(yīng)恥骨上膀胱穿刺采集尿。,,尿液運輸方法,如不能及時送檢，需冷藏。4小時延遲送檢，須廢棄標本。,,,,過夜培養(yǎng),否,自然排尿,,,是,,,,繼續(xù)培養(yǎng)；隨后觀察；發(fā)送初步的培養(yǎng)陰性報告,24小時后仍不生長則發(fā)出最終的生長陰性報告,,,,> 105 CFU/ml,,,,,1 organism一種以上細菌生長,,多種腸道細菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標本,純培養(yǎng)的機會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）

10、,,ID & Suscept.鑒定&藥敏,,< 105 CFU/ml,,,,,)1-2種機會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）,,進行鑒定和藥敏，若數(shù)量< 105CFU/ml，仍然對可能的致病菌進行操作,,三種或以上的機會致病菌包括酵母菌,,多種腸道細菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標本,若為腐生葡萄球菌，則處理與其他致病菌相同；其他的凝固酶陰性葡萄球菌則視為污染,,過夜培養(yǎng),否,導(dǎo)管尿,,,是,,

11、,,繼續(xù)培養(yǎng)；隨后觀察；發(fā)送初步的培養(yǎng)陰性報告,24小時后仍不生長則發(fā)出最終的生長陰性報告,,,,> 104 CFU/ml,,,,,一種以上細菌生長,,多種腸道細菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標本,純培養(yǎng)的機會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的注釋）,,鑒定&藥敏,,< 104 CFU/ml,,,,,1-2種機會致病菌（查閱凝固酶陰性葡萄球菌的以上相同注釋,,進行鑒定和藥敏，若數(shù)量< 104CFU/ml，

12、仍然對可能的致病菌進行操作,,檢出三種或以上的機會致病菌包括酵母菌（病人的首份尿標本顯示如此的培養(yǎng)結(jié)果，若重復(fù)的尿標本仍然培養(yǎng)出相同的細菌，則需要對菌株進行操作）,,多種腸道細菌或混雜的皮膚菌叢；重新采集清潔標本.,若為腐生葡萄球菌，則處理與其他致病菌相同；其他的凝固酶陰性葡萄球菌則視為污染,,,評價尿培養(yǎng)的標準,,出現(xiàn)如下情況時，怎樣判斷？,,生殖道標本 Lower Genital Tract Specimens,女性生殖道

13、標本送檢,宮頸或?qū)m頸內(nèi)部：淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，人乳頭瘤病毒,陰道高位拭子：酵母菌，陰道毛滴蟲，細菌性陰道感染,肛門或直腸拭子：淋病奈瑟菌，B群鏈球菌（+陰道拭子）,女性下生殖道標本采集,,早發(fā)B群鏈球菌病,1%的新生兒因母親定植（10-30%的孕婦）發(fā)展為EOD 50%病死率 25%的美國女性在L&D期間得到IV預(yù)防 長期病癥包括：在30%以上的新生兒中產(chǎn)生嚴重精神運動發(fā)展障礙,Adriaanse et al.

14、 Neonatal early onset group B streptococcal infection: a nine-year retrospective study in a tertiary care hospital. J Perinat Med. 1996;24:531–538,,在孕期35～37周時的普查培養(yǎng)陰道和直腸拭子肉湯過夜增菌接種于血平板上再孵育過夜和鑒定可疑菌落任何有GBS菌尿的患者需要在分娩期做好

15、預(yù)防分娩時快速檢測敏感性不夠,男性生殖道標本送檢,?男性的生殖道致病菌與女性絕大部分一致；?尿道炎通常由淋病奈瑟氏菌或非淋病奈瑟氏菌引起；?可能并發(fā)于生殖器潰瘍；,淋病奈瑟氏菌感染,? 擠壓尿道或直接獲取尿道口分泌物； ?直接涂片 ?如果培養(yǎng)，須直接接種溫暖的篩選性平板，保溫并即刻送微生物室培養(yǎng)。,,任何不能及時送檢的生殖道標本，都應(yīng)采用運送培養(yǎng)基采樣保存。,禁止冷藏,,,傷口、皮膚、組織Wound、Skin、Tissue,

16、標本采樣和送檢,? 臨床常常送檢膿液和滲出液的拭子給實驗室做檢查。風(fēng)險 標本不足量 拭子干燥 拭子吸附細菌，難于釋放到平板培養(yǎng) ? 盡可能抽吸或?qū)⑹米由钊雮?，緊貼傷口前沿取樣深部傷口和特殊原因造成的傷口，如動物咬傷，應(yīng)考慮厭氧培養(yǎng)；,,,,,,組織和抽吸物涂片檢查,,胃腸道標本（略）,,,微生物鑒定,微生物鑒定（1）,血平皿上的菌落形態(tài)革蘭陽性細菌所有的鏈球菌β-溶血鏈球菌α-溶血鏈球菌與肺炎鏈球菌葡萄球菌屬腸道

17、革蘭陰性桿菌沙門菌屬，志賀菌屬假單胞菌屬嗜血桿菌屬,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,微生物鑒定（2）,奈瑟菌屬、莫拉菌屬不動桿菌屬布氏桿菌屬、巴斯德菌屬芽胞桿菌屬產(chǎn)單核李斯特菌酵母菌屬,,,,,,,,,,,,,,藥敏試驗,紙片擴散法藥敏試驗 特殊藥敏試驗 MRSA 克林霉素耐藥的葡萄球菌 VISA或V

18、RSA 青霉素耐藥的葡萄球菌 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶,,,,紙片擴散法-測量抑菌圈（1）,使用透射光觀察 ： Staphylococcus spp. 葡萄球菌屬 linezolid利奈唑烷 oxacillin苯唑西林 vancomycin萬古霉素 任何生長均有意義Enterococcus spp.腸球菌屬 vancomycin萬古霉素,Light光線,,紙片擴散法-測量

19、抑菌圈（2）,使用反射光觀察：所有其他藥物/菌株組合,Light光線,,變形桿菌屬….忽略遷徙性生長,,紙片擴散法-測量抑菌圈（3）,,測量完全抑菌的圈,,,紙片擴散法-測量抑菌圈（4）,,Linezolid利奈唑烷,,,銅綠假單胞菌耐藥亞群 ；測量無菌區(qū)域,,,圈內(nèi)菌落,紙片擴散法-測量抑菌圈（5）,大腸埃希菌混雜有腸球菌；用純培養(yǎng)重復(fù)試驗,,,,,,,,,致謝： Ms Ellen