兒童流感重癥救治

1、兒童流感重癥救治,首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院曾 健 生,小兒流行性感冒,流行特點小兒是流感的易感人群6個月以下嬰兒受到來自母體的被動免疫保護，較少感染本病6個月至3歲年齡組是流感高危人群，且易得重型流感，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。5歲至20 歲兒童和青少年是流感高發(fā)年齡,小兒流行性感冒臨床表現(xiàn),常因年齡不同而有差異年長兒癥狀與成人相似起病急驟發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉、乏力,小兒流行性感冒

2、臨床表現(xiàn),嬰幼兒癥狀不典型，部分患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕常伴有嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀—胃腸型流感可見高熱驚厥新生兒少見一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，常伴有肺炎,實驗室檢查,外周血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高或降低血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高,影像學表現(xiàn),多數(shù)患者無肺內受累發(fā)生肺炎者胸片可見肺內斑片狀、多葉段滲出性

3、病灶進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變,病原學相關檢查,病毒分離-------金標準病毒抗原病毒核酸病毒抗體-------回顧性調查,早期診斷,,確診標準,有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽性者流感病毒核酸檢測陽性流感病毒快速抗原檢測陽性，需結合流行病學史作綜合判斷。流感病毒分離培養(yǎng)陽性。急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高,流感重癥病例,流感后并發(fā)重癥肺

4、炎、并發(fā)細菌感染呼吸窘迫綜合癥神經系統(tǒng)損傷休克、心力衰竭肌炎、橫紋肌溶解綜合征多器官功能不全彌漫性血管內凝血,重癥流感判斷標準,流感病例出現(xiàn)下列1項或1項以上情況者呼吸困難和/或呼吸頻率加快新生兒-2月齡＞60次/min。2 -12月齡＞50次/min1 -5歲＞40次/min成人及5歲以上兒童＞30次/minPaO2＜60 mmHg或PaO2/ FiO2＜300mmHg,重癥流感判斷標準,嚴重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫

5、水表現(xiàn)。神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等原有基礎疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭,重癥流感判斷標準,少尿成人尿量＜400ml/24hr小兒尿量＜0.8ml/kg/h嬰幼兒 ＜200ml/m2/d學齡前兒 ＜300ml/m2/d學齡兒 ＜400ml/m2/d14歲以上兒童＜17ml/h,重癥流感判斷標準,動脈血壓降低 年齡 血壓

6、（mmHg） 0~1月 10歲或成人 <90/60,重癥流感判斷標準,胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48小時內肺部浸潤影擴大≥50%肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高,高危因素,高危人群年齡5歲更多,中國小兒急救醫(yī)學，2009，16(6)：533-536MSWR Morb Mortal WHy Re

7、p，2009，58(34)：941-947中華兒科雜志， 2010,48（8）：571-574,高危因素,基礎疾病慢性肺部疾病：哮喘神經系統(tǒng)及神經肌肉性疾?。河绊憵獾婪置谖锴宄I病肝病肥胖先天性心臟病糖尿病遺傳代謝疾病免疫功能抑制（長期使用免疫抑制劑、腫瘤、HIV感染）19歲以下長期服用阿司匹林者（川崎病）,重癥流感識別,觀察患兒癥狀體征變化嚴密監(jiān)測生命體征變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓持續(xù)發(fā)熱病程中突然咳嗽加

8、重和呼吸急促 （病程4-6d）精神狀態(tài)變差毛細血管再充盈時間延長尿量減少,,化驗檢查血常規(guī)：WBC升高血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高動脈血氣分析：低氧血癥,小兒流行性感冒治療,單純性流感治療,居家隔離，充分休息，多飲水， 密切觀察病情變化對癥治療解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳兒童忌用阿司匹林及其他水楊酸制劑發(fā)病36小時或48小時內開始抗流感病毒藥物治療,抗病毒治療,減輕癥狀和縮短病程1-2

9、天防止流感嚴重并發(fā)癥尤其對伴有哮喘、糖尿病和慢性心臟病等高危因素的患者尤為重要,抗流感病毒藥物,抗流感病毒藥物,住院治療標準,符合重癥流感診斷標準基礎疾病明顯加重伴有器官功能障礙,重癥病例治療,治療原則積極治療原發(fā)病防治并發(fā)癥進行有效的器官功能支持,流感重癥病例應收入重癥監(jiān)護室治療,呼吸支持,氧療---脈搏氧飽和度＞90%無創(chuàng)通氣持續(xù)氣道正壓– CPAP雙水平氣道內正壓通氣-- BiPAP 有創(chuàng)通氣常頻機械通氣

10、高頻振蕩通氣體外膜肺（ECMO）,持續(xù)氣道正壓-- CPAP,指征面罩吸氧（流量＞5 L/min）SpO2≤93%或PaO2≤65 mmHgPaO2/ FiO2＜300 mmHg呼吸頻率快（大于同年齡2標準差） 呼吸費力（三凹征、呼吸音低）,持續(xù)氣道正壓-- CPAP,壓力維持合適的肺容量或功能殘氣量4 －6cmH2O，逐漸升高，但一般不超過10cmH2O流量嬰兒 6－12 L/min兒童 8－20L/

11、min,持續(xù)氣道正壓-- CPAP,雙水平氣道內正壓通氣-- BiPAP,初始參數(shù)吸氣相壓力 7-9 cmH2O呼氣相壓力 3 － ５cmH2O呼吸頻率 20－40次/分吸氣時間 0.6－0.8秒吸氧濃度 0.4-0.7在5－20 分鐘內逐步調節(jié)至合適的水平胸廓起伏適度經皮氧飽和度95%左右,雙水平氣道內正壓通氣-- BiPAP,機械通氣,指征2-4小時的規(guī)范無創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化FiO2≥

12、60%PaO2不能改善，PaO2/FiO2≤200 mmHg或進行性下降呼吸窘迫不能緩解,機械通氣,策略：保護性通氣策略小潮氣量通氣，≤6 ml/kg根據脈搏/氧飽和度調節(jié)氧濃度PEEP：5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O平臺壓≤30cmH2O,高頻振蕩通氣,高頻振蕩通氣,呼吸機參數(shù)設置為FiO2 1.0MAP較常頻通氣時高2～6cmH2O偏置氣流小嬰兒15-25L/min兒童20-30L/min

13、青少年30-40L/min吸氣時間33％振蕩頻率小嬰兒和新生兒 10-15Hz兒童 8-10Hz青少年 5-8HzΔP 30kg 40-60 cmH2O,機械通氣中應注意的問題,密切監(jiān)測生命體征與參數(shù)變化充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機相關性肺損傷初始從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低氧濃度減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平防止呼吸機相關性肺炎的發(fā)生需高度重視液體管理,恰當使用抗菌藥物,僅在繼發(fā)細菌性肺炎

14、、中耳炎和鼻竇炎等最常見病原菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌醫(yī)院獲得性肺炎,可選用抗生素阿莫西林阿莫西林/克拉維酸二代或三代頭孢菌素糖肽類利奈唑胺,感染性休克治療,重視早期液體復蘇血管活性藥物：去甲腎上腺素正性肌力藥物對于依賴血管活性藥物的感染性休克患者，可應用小劑量糖皮質激素,腎臟支持,急性腎功能衰竭可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理對血