齊齊哈爾市老年人生活自理能力評估表_第1頁
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文檔簡介

1、－1－齊齊哈爾市老年人生活自理能力評估表編號：（）申請人姓名：居住地址：街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居（村）委會評估日期：年月日評估類別：首次評估□復(fù)檢評估□持續(xù)評估□申請人類別：低保家庭老人□低收入家庭老人□評估結(jié)論：正常□自理□半失能□失能□填報(bào)單位：縣（市）區(qū)－3－評估結(jié)論核準(zhǔn)評估小組意見：經(jīng)確認(rèn)該老人生活自理能力為：評估人員簽字：評估小組負(fù)責(zé)人簽字：居（村）委會蓋章年月日街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）審核意見：負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）年月日縣（市）區(qū)民政部門核準(zhǔn)

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