負(fù)壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷

1、重壅墾堂!!!Q!旦箜i!鲞箜!塑論著負(fù)壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷陳川1，孫士錦2，姚元章2，張連陽2(1四川省瀘州市人民醫(yī)院外科646000；2第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，重慶400042)1069摘要：目的探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷42例的綜合治療效果。方法2005年1月至2008年12月收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷患者42例，采用篩

2、孔狀原位取皮中厚皮片反植法修復(fù)，皮片表面用多聚乙烯醇明膠海綿材料(VSD敷料)覆蓋封閉，50～60kPa負(fù)壓持續(xù)吸引。1995年1月至2004年12月采用常規(guī)換藥治療57例嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷患者為對(duì)照組。結(jié)果研究組平均使用VSD65d。39例生存患者全部治愈，外觀和功能均滿意。愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)均非常顯著低于對(duì)照組。結(jié)論VSD聯(lián)合反植法能I期關(guān)閉創(chuàng)面，降低感染的發(fā)生，促進(jìn)皮片與創(chuàng)面的良好貼附，有利于皮片存活，治療嚴(yán)重創(chuàng)

3、傷合并大面積皮膚撕脫傷療效滿意。關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷與損傷；皮膚撕脫傷；治療；負(fù)壓封閉引流技術(shù)中圖分類號(hào)：R64105；R75105文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1671—8348(2010)091069—02TreatmentofIargeareaskinavulsedwoundinseVeretraumabyreversedermoplastycombinedwithvacuumsealingdrainageCHENChuan1，SUNShiji

4、n2。YA0Yuanzhang2，eta1(1DepartmentofSurgery，LuzhouMnnicipalPeoplesHospital，Luzhou，Sichuan646000，China；2TraumaCenterofPLA，InstituteofSurgeryResearch，DapingHospital，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing，400042，China)Abst

5、ract：ObjectiveToinvestigateandanalysethetreatmentoflargeareaskinavulsedwoundinseveretraumabyreverseder—moplastycombinedwithvacuumsealingdrainageMethods42casesweretreatedbyreversedermoplastywithsieveporemiddlethicknessski

6、nflap，thewoundsurfacewasfilledwithpolyvinylalcoholfoams(VSD)，continuousnegativepressuredrainagewastakenat50一60kPaResultsTheaverageusingtimeofVSDwas65dAllof39casesrecoveredcompletelywithgoodappearanceandfunctionComparedwi

7、ththecontrolgroup，thehealingtime，changingdressingandadmittingtimeinthehospitalwerelesssig—nificantlyConclusionThelargeareaskinavulsedwoundinseveretraumacouldbetreatedbyreversedermoplastycombinedwithvacuumsealingdrainagew

8、ithasatisfiedcurativeeffectKeywords：taumaandiNury；skinavulsedwound；treatment；vacuumsealingdrainage嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷，除全身多處有損傷外，常合并皮膚或軟組織的大面積撕脫，如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率，正確處理撕脫皮膚，I期消滅創(chuàng)面，保證皮瓣的成活，是嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中常遇到的難題之一。傳統(tǒng)處理采用I期清創(chuàng)、換藥后行Ⅱ期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等方法

9、，具有治療周期長、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致皮膚、軟組織感染、壞死、缺損、功能障礙等。本科2005年1月至2008年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心的協(xié)助下，采用撕脫皮膚預(yù)制成中厚皮片，反植后配合負(fù)壓引流技術(shù)(vacuumsealingdrainage，VSD)綜合治療42例此類患者，取得了滿意的效果。1臨床資料11一般資料2005年1月至2008年12月，共收治嚴(yán)重創(chuàng)傷后合并大面積皮膚撕脫傷患者65例，接受反取皮回植、VS

10、D綜合治療患者42例。其中男32例，女10例，平均年齡437歲；傷后至入院時(shí)間平均36h；交通事故傷23例，工程事故傷18例，爆炸傷1例；全部病例為多發(fā)傷患者，平均損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)為288分。均為新鮮創(chuàng)面，分布于頭(1例)、胸腹部(2例)、腰骶部(4例)、臀部及會(huì)陰部(8例)、四肢(27例)；所有創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)均大于109／g(經(jīng)術(shù)中涂片及術(shù)后細(xì)菌堵養(yǎng)證實(shí))，撕脫面積均大于5％。對(duì)照組為1995年1月至2004年12月本科收治的嚴(yán)

11、重創(chuàng)傷合并大面積皮膚及軟組織撕脫傷患者57例，采用常規(guī)清創(chuàng)、換藥、引流、Ⅱ期植皮方法治療，平均年齡416歲，男：女為3：1。12材料醫(yī)用泡沫材料由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)，主要成分為多聚乙烯醇明膠海綿，形同海綿泡沫，具有03～o5mm的微孔，白色無毒，元免疫活性，耐腐蝕，有極強(qiáng)的吸附性和透水性，質(zhì)軟而抗張力強(qiáng)。有多種不同規(guī)格，可據(jù)創(chuàng)面大小修剪。多側(cè)孔引流管為多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠管，包埋在多聚乙烯醇海綿中，直徑為08enl。負(fù)壓引流裝置采

12、用中心負(fù)壓吸引裝置，能產(chǎn)生60～80kPa負(fù)壓。生物透性薄膜較多聚乙烯醇海綿面積大，具有良好的透氧和透濕性，防水和防止細(xì)菌侵人，可觀察創(chuàng)面情況。13手術(shù)方法131處理危及生命的損傷糾正失血性休克，處理內(nèi)臟損傷。132徹底清刨先后用肥皂水、生理鹽水刷洗皮膚。雙氧水、生理鹽水、01％新潔爾滅溶液清洗消毒創(chuàng)面3次，清創(chuàng)時(shí)需徹底從淺層至深層進(jìn)行清刨，清除壞死或失活組織、異物等。最后用01％新潔爾滅溶液浸泡10rain，然后用生理鹽水沖洗，把污染

13、傷口轉(zhuǎn)變?yōu)闈崈魝凇?33修復(fù)損傷組織及固定骨折對(duì)伴有血管、神經(jīng)損傷及骨折患者，先行吻合或修補(bǔ)損傷的血管、神經(jīng)；復(fù)位骨折并行外支架固定。134反植皮皮膚軟組織順行撕脫者，原位將皮下脂肪及深部組織剪除，預(yù)制成中厚皮片。逆行撕脫或皮膚挫傷嚴(yán)重者，將皮瓣取下，用鼓式取皮刀初刮皮下脂肪，再用剪刀和刀片萬方數(shù)據(jù)重慶醫(yī)學(xué)2010年5月第39卷第9期板與骨骼之問仍為面接觸。作者在以往研制點(diǎn)式接觸動(dòng)力加壓鋼板的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研制出新型鎖定鋼板，其設(shè)計(jì)特

14、點(diǎn)是在結(jié)構(gòu)上集點(diǎn)接觸、螺釘鎖定和自動(dòng)加壓設(shè)計(jì)為一體，即使足在對(duì)骨折加壓固定時(shí)鋼板與骨骼之間仍僅有點(diǎn)接觸。本研究目的是通過體外實(shí)驗(yàn)研究LP固定時(shí)與骨骼的接觸特征，然后通過山羊大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察IP固定對(duì)骨折愈合的影響。本研究顯示，LP較LCDCP與骨骼接觸面積顯著減少，從減少接骨板與骨面的接觸面積可以保護(hù)骨皮質(zhì)血運(yùn)的觀點(diǎn)來看，LP可以最大限度地減少對(duì)骨皮質(zhì)血運(yùn)的破壞。接骨板的設(shè)計(jì)并不是影響其與骨接觸面積的惟一因素，其他如螺釘?shù)呐ちΥ笮?、骨表?/p>

15、形態(tài)學(xué)等均對(duì)其有影響H]。Field等[53研究表明LCDCP易受骨表面形態(tài)學(xué)的影響，骨表面較凸起的則LC—I)CP與骨的接觸面積顯示增加，在某些骨表面不能完全起到有限接觸的作用，本研究結(jié)果也表明，LCI)CP受骨表面形態(tài)特點(diǎn)影響較大，在不同骨表面接觸面積有明顯差異。在扭力相同的情況下，骨表面形態(tài)對(duì)點(diǎn)接觸LP與骨接觸面積的影響則較小，LP在不同骨表面有較一致的接觸面積。在與骨骼接觸部位，LP固定的壓強(qiáng)較LCDCP稍高，差異元統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

16、但LP與骨骼接觸部位的應(yīng)力較LCDCP顯著升高，F(xiàn)ield等【53的研究也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象。作者以往的研究發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)接觸部位組織學(xué)上可見局部皮質(zhì)骨吸收，但對(duì)骨骼整體力學(xué)性能無明顯影響[6]。該現(xiàn)象尚需進(jìn)一步研究。牢穩(wěn)的固定和充足的血運(yùn)是骨折愈合的必要條件。傳統(tǒng)接骨板與骨面緊貼導(dǎo)致板下皮質(zhì)骨血運(yùn)的損害和骨壞死，從而影響骨折的愈合，尤其是在接骨板下區(qū)域【2]。Tepic等【7’使用羊脛骨干半閉合骨折模型，隨機(jī)對(duì)照研究了IX2P和PC—Fix固定下

17、12、24、48、96周的骨折愈合情況，發(fā)現(xiàn)PCFix固定組各時(shí)相點(diǎn)骨折愈合強(qiáng)度均優(yōu)于DCP，組織學(xué)切片觀察到PC—Fix固定組無皮質(zhì)骨骨質(zhì)疏松發(fā)生，骨折部周圍存在未受破壞的環(huán)狀骨痂。本研究結(jié)果顯示，采用大動(dòng)物(山羊)脛骨橫斷骨折模型，術(shù)后8周X線觀察LP固定組骨折愈合優(yōu)于DCP固定組，1073術(shù)后12周生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果顯示脛骨的彎曲強(qiáng)度和最大載荷均顯著高于DCP固定組，說明作者研制的新型鎖定鋼板在骨折愈合方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板，為將來的

18、臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。參考文獻(xiàn)：EliZuraRD，BrowneJACurrentconceptsinlockedplating[J]JSurgOrthopAdv，2006，15(3)：173[23MillerDL，GoswamiTAreviewoflockingcompressionplatebiomeehanicsandtheiradvantagesasinternalfix—atorsinfracturehealing[J]Cl

19、inBiomeeh(Bristol，Avon)，2007，22(10)：1049[3]FriggRDevelopmentoftheLockingCompressionPlate[J]Injury，2003，34Suppl2：B6[43FieldJR，HearnTC，CaldwellCBBoneplatefixation：anevaluationofinterfacecontactareaandforceoftheDy—namicComp

20、ressionPlate(DCP)andtheLimitedcontactDynamicCompressionPlate(Lc_DCP)appliedtocadavericboneD]JOrthopTrauma，1997，11(5)：368[5]FieldJR，Edmonds—WilsonR，StanleyRMAnevaluationofinterfacecontactprofilesintwolowcontactboneplates口

21、]Injury，2004，35(6)：551[6]趙玉峰，李起鴻，顧祖超，等點(diǎn)式接觸動(dòng)力加壓接骨板與動(dòng)力加壓鋼板固定后板下的骨質(zhì)變化[J]中華骨科雜志，2005，25(1)：25[7]TepieS，RemigerAR，MorikawaKStrengthrecoveryinfracturedsheeptibiatreatedwithaplateoraninternalfixator：anexperimentalstudywithatwoy

22、earfollowup[J]JOrthopTrauma，1997，11(1)：14(收稿日期：200911_25)(上接第1070頁)本組采用中厚皮片Ⅱ期植皮均順利關(guān)閉創(chuàng)面。作者認(rèn)為，在VSD應(yīng)用中應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期合理應(yīng)用，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷患者早期使用可起到事半功倍的療效。使用中需注意嚴(yán)密觀察，防止因封閉漏氣導(dǎo)致負(fù)壓丟失，對(duì)連續(xù)負(fù)壓吸引后吸引管塌陷、堵管應(yīng)及時(shí)更新管道。使用篩狀反植皮聯(lián)合VSD技術(shù)應(yīng)配合抗感染、防止血栓形成等綜合

23、治療，對(duì)術(shù)前創(chuàng)面有感染存在、局部滲出多者，抗厭氧菌治療不應(yīng)忽視，常規(guī)用甲硝唑定期沖洗可防止引流管堵塞，避免感染發(fā)生或加重。另外，每天吸出的滲出物中含大量蛋白，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、計(jì)算并及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡。綜合反植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)能I期關(guān)閉創(chuàng)面，降低感染的發(fā)生，促進(jìn)皮片與創(chuàng)面的良好貼附，有利于皮片存活，治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷療效滿意，是一種簡(jiǎn)單、安全有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：[1]胥少汀，葛寶豐，

24、徐印坎，等實(shí)用骨科學(xué)IM]北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1096[2]FleisehmannW，BeckerU，BischoffM，eta1Vacuumsealing：indication，technique，andresults[J]EurJOrthopSurgTraumatol，1995，5(1)：37[33AttarKH，ImranD，IyerS，eta1Vacuumassistedclosure(VAC)therapyinth

25、emanagementofdigitalpulpdefects[J]ActaChirPlast，2007，49(3)：75[4]SenchenkovA，PettyPM，KnoetgenJ3rd，eta1OutcomesofskingraftreconstructionswiththeuseofVacuumAs—sistedClosure(VAC(R))dressingforirradiatedextremi—tysarcomadefec

26、ts[J]WorldJSurgOneol，2007，29(5)：138[53孫士錦，姚元章，麻曉林，等負(fù)壓封閉治療特殊部位創(chuàng)面42例療效分析IJ]重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(22)：2257[63裘華德負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M]北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：21[73姚元章，解光艾，黃顯凱，等創(chuàng)傷性軟組織缺損的負(fù)壓封閉治療[J]中國修復(fù)重建外科雜志，2002，16(6)：388[83StawiekiSP，SchwarzNS，SchragSP