不明原因昏迷的診治思路

1、一例不明原因昏迷的診治分析,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 文愛(ài)珍,病例分析題,男性，78歲。因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分鐘”由家人抬送入院。入院前10余分鐘，病人在與他人聊天時(shí)，突然發(fā)病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不應(yīng)。無(wú)嘔吐、抽搐；無(wú)大小便失禁。家人抬送病人到本院急診科。發(fā)病時(shí)間為午餐后3小時(shí)，院外未做任何處理。    患者曾因“高血壓、腦梗塞”等住院治療，好轉(zhuǎn)后于10余天前出院。具體治療經(jīng)過(guò)

2、不詳，院外服藥情況不明。有冠心病病史，否認(rèn)糖尿病史。,病例分析題,入院時(shí)查體：體溫36.0℃，血壓測(cè)不到（隨后重測(cè)為50/20mmHg），呼吸30次/分，脈搏微弱測(cè)不清楚（心率120次/分）。偏瘦體型，呼叫無(wú)應(yīng)答，壓眶反應(yīng)弱。唇色略紫紺，皮膚無(wú)黃疸、皮疹及出血點(diǎn)。呼出氣體無(wú)異味。瞳孔雙側(cè)等大等園，直徑2mm，光反射弱。胸廓未見(jiàn)異常，雙肺未聞及干濕羅音。心音正常，未聞及明顯雜音。腹部平軟，盰脾未觸及。四肢肌張力減低、對(duì)稱(chēng)，強(qiáng)刺激病人時(shí)，肢

3、體能夠在床上活動(dòng)。膝腱反射沒(méi)引出，巴彬斯基征陰性。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST—T廣泛缺血改變。,病例分析題,如果你是當(dāng)班醫(yī)生，請(qǐng)問(wèn)：1.昏迷原因最可能是什么？首先應(yīng)做什么檢查？2.你的首輪搶救程序是什么？3.為進(jìn)一步明確診斷，你還需詢(xún)問(wèn)哪些病史？4.病人血壓測(cè)不到 時(shí)，你應(yīng)該怎么辦？,病例分析題,如果你是唯一當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)問(wèn):1.該患者GCS評(píng)分是多少？2.你如何安排護(hù)理操作順序？3.如果該患者靜脈穿刺困難，你該怎么辦？,概

4、 述,昏迷的定義： 是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。,概 述,臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為三期：,概 述,,,,,,,,,,,中度昏迷期,深昏迷期,對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防

5、御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。,對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。,概 述,但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高分15分

6、、最低3分。 Glasgow-Pittsburgh昏迷計(jì)分法：在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)和補(bǔ)充了4個(gè)觀察項(xiàng)目，計(jì)7項(xiàng)35級(jí)，最高35分、最低7分。 太田式三、三、九度評(píng)分法：主要是把覺(jué)醒水平障礙的程度分三類(lèi)，每類(lèi)又分三個(gè)級(jí)。 但目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。,概 述,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表,概 述,3分生存者罕見(jiàn),,,昏迷的病因,昏迷

7、的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類(lèi)方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類(lèi)法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。,,,顱內(nèi)疾病,顱外疾病,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。?缺血性(大面積腦梗死、腦栓塞，腦干及小腦梗死等) 出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血、膜下出血）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦囊腫等,昏迷的病因,顱內(nèi)疾?。?、顱內(nèi)感染： 乙型腦炎、化腦、流腦、病腦，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲(chóng)所致

8、的腦系感染等4、顱腦外傷： 顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，腦挫裂傷5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,昏迷的病因,顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。?肝性腦病、肺性腦病 腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病 心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重 心律紊亂 糖尿病低血糖昏迷 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏 迷、腎上腺危象,昏迷的病因,顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾?。?物理性缺

9、氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、 淹溺、休克等 電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷 寒、敗血癥、Reye綜合征等 藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等 農(nóng)藥中毒,昏迷的病因,顱外疾?。?有害氣體中毒：一氧化碳等 有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等 金屬中毒：鉛、汞等 動(dòng)物及植物毒素中毒：魚(yú)膽、毒蛇、河豚

10、 魚(yú)、霉變、甘庶等,昏迷的診斷,病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，心電圖檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,昏迷的診斷,病史： 是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過(guò)病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài) 3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病,昏迷的診斷,現(xiàn)

11、病史： 了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、 亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、動(dòng)態(tài)、 靜態(tài)、生活及工作環(huán)境3、癥狀變化過(guò)程：先劇烈頭痛，先發(fā)高 熱，先有心前區(qū)疼痛,昏迷的診斷,過(guò)去史： 外傷、頭痛、有無(wú)抽搐、有無(wú)高血壓、肝 腎及

12、糖尿病病史，有無(wú)冠心病史等個(gè)人史： 生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史： 先天性疾病、遺傳性疾病、類(lèi)似疾病者,昏迷的診斷,體檢：1、體溫：高熱見(jiàn)于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見(jiàn)于中暑。體溫過(guò)低可見(jiàn)于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見(jiàn)于休克，粘液性水腫與凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈

13、搏增快見(jiàn)于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見(jiàn)于嗎啡類(lèi)中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見(jiàn)于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋(píng)果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味4、血壓：嚴(yán)重高血壓常見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低,昏迷的診斷,體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見(jiàn)于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見(jiàn)于酒精、顛茄類(lèi)中毒、中暑、肺性腦病，腦出血

14、等；皮膚粘膜黃疸可見(jiàn)于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等 6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：肉毒中毒、癲癇、顛茄類(lèi)、巴比妥類(lèi)、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保存,昏迷的診斷,體檢：8、癱瘓：觀察肢體的位置，對(duì)疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的

15、存在9、體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見(jiàn)于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見(jiàn)于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見(jiàn)于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見(jiàn)于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見(jiàn)于風(fēng)濕性腦脈管炎,昏迷的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生

16、化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化) 7、EEG8、血、尿、便常規(guī),昏迷的診斷,神經(jīng)影像學(xué)檢查 意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高,鑒別診斷,,,,,,,木 僵,閉鎖綜合征,,,有眼瞼活動(dòng)，不能言語(yǔ)，四肢不能動(dòng)，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動(dòng),常見(jiàn)于精

17、神分裂癥患者,暈 厥,精神抑制狀態(tài),,,突然而短暫的意識(shí)喪失伴有身體姿勢(shì)不能保持，并能很快恢復(fù)的一類(lèi)臨床綜合征,常見(jiàn)于癔癥或受?chē)?yán)重精神打擊，起病突然，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常,鑒別診斷,鑒別診斷,植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行 執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺(jué)醒周期4、不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能

18、存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射),鑒別診斷,通過(guò)癥候群： 即由昏迷向植物狀態(tài)過(guò)渡的階段。臨床表現(xiàn)有睡眠覺(jué)醒周期，覺(jué)醒時(shí)處于高度抑制狀態(tài)，問(wèn)話不回答，不能做指令性動(dòng)作，缺乏主動(dòng)言語(yǔ)，刺激后引起肢體的某種動(dòng)作，也可表現(xiàn)情感反應(yīng)障礙,幻覺(jué)、妄想等。 病人由昏迷漸表現(xiàn)通過(guò)綜合癥時(shí)，即意味病情好轉(zhuǎn)。,鑒別診斷,心因性昏迷: 也稱(chēng)假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的

19、狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時(shí)緊時(shí)松。,與其它疾病鑒別,意志缺乏癥： 患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變患者。,與其它疾病鑒別,腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。

20、臨床表現(xiàn)：1.無(wú)反應(yīng)狀態(tài) 2.自主呼吸停止 3.腦干反射消失 主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的診斷流程,昏迷的治療原則,昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對(duì)癥治療和病因

21、治療。,急診處理,,,,,,,其他治療,,,,,,,并發(fā)癥治療,,,,,,急救處理,,昏迷的診斷治療流程圖,昏迷的治療,急救原則：先救命、后辨病緊急處理 1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克,緊急處理 2,癲癇,昏迷的治療,對(duì)癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿、甘

22、油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過(guò)高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開(kāi)放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、 擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意 有無(wú)內(nèi)臟出血用安定、魯米那等止抽,昏迷的治療,病因治療 對(duì)于一旦病因得以明確，盡快病因治療。低血糖昏迷患者應(yīng)該立即靜脈注射葡萄糖溶液。對(duì)水、電解質(zhì)紊亂的盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂。對(duì)于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除

23、毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。,治療不明原因昏迷的三個(gè)常用藥物,葡萄糖納諾酮維生素B1,、凄涼式落幕┾寂寞依舊┡身心疲憊扼守回憶。日落時(shí)的滄桑夜獨(dú)醉最后的小情歌╮丟了自己忘了她假裝開(kāi)心*愛(ài)是溺人的深海習(xí)慣孤單看著風(fēng)景ˉ悲傷丶落幕暗戀的啞劇寂寞、人心啤微 °慟當(dāng)櫻婲落寂時(shí)一朵花開(kāi)的時(shí)間。、゛其實(shí)結(jié)局都一樣╭ 突然好

24、想你。那抹、憨笑那一絲、悲悲魂曲＠白色天空寂寞的、旋律這～悸♀雨落憂(yōu)殤心碎づ獨(dú)舞淚、滴衣襟╮傷痛①世的ぃ散ろ場(chǎng)旳溫存ｃ１痛的心脈晴天娃娃的淚”空心失意tox ≈彷徨。心碎的天空ˋ我對(duì)不起我 ≈㎜ 人去樓空 ゝ消逝、年華幼稚的痛回不去的、美刺心▃_哭泣的無(wú)聲‘回憶里的生活獨(dú)愛(ài)很孤單被神遺棄的

25、女孩。愛(ài)╯歸期未有期若，生命只到這里埖幵耒苾?nèi)囈蕾?lài)已成傷ゝ無(wú)法法及旳光、沵旳懷舊ご______淺墨丶上弦月半夏微涼℅回首不堪的流年微如塵埃夏沫之殤,休息一會(huì)兒吧,笑一笑啊,病例分析,一.啟動(dòng)首要搶救程序該病人首先的搶救策略是抗休克。處理程序包括：1 .病人平臥、上氧、開(kāi)通雙靜脈通路補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓.液體的選擇：一般首先選生理鹽水、復(fù)方林格氏液和低右等非含糖液體，

26、理由在于這類(lèi)液體與體液接近，有利于擴(kuò)容；不用含糖液的理由還在于防止病人有糖尿病或?yàn)樘悄虿?yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致的昏迷.,首要搶救程序,有條件醫(yī)院，應(yīng)該在開(kāi)放靜脈通路的同時(shí)，留靜脈血標(biāo)本3份備用，查血常規(guī)、床旁快速血糖、血生化和其他相關(guān)檢查。根據(jù)床旁快速血糖調(diào)整靜脈補(bǔ)液種類(lèi)。若血糖正?；蛏?，則補(bǔ)液仍為雙通路非含糖液體；若為嚴(yán)重低血糖，則一路改為50%高滲葡萄糖液60－100ml靜脈注射，之后靜脈持續(xù)滴注10％葡萄糖液，另一路仍為非含糖液。,首要

27、搶救程序,在基層醫(yī)院，若沒(méi)有條件進(jìn)行床旁快速血糖測(cè)定，也可在兩條靜脈通路中選擇一條靜脈注射5%葡萄糖鹽水，以防止病人為嚴(yán)重低血糖昏迷。待有條件獲得血糖值后再調(diào)整輸液液體的類(lèi)型。,首要搶救程序,升壓藥物的選擇：臨床上通常選用去甲腎上腺素或多巴安微量泵輸注，無(wú)條件的也可靜脈滴注。去甲腎上腺素的用法：去甲腎上腺素1mg（1ml）加生理鹽水49ml配制成50ml（20ug/ml）液體微量泵輸注。一般休克病人可從小劑量用起（4-10ug/分鐘）

28、，逐漸調(diào)整至最適合劑量。但該病人血壓為0/0mmHg，則可先給予負(fù)荷劑量（1mg用生理鹽水10 ml稀釋后緩慢靜脈推注），再較大劑量維持（20-30ug/分鐘），血壓正常后逐漸減量。,首要搶救程序,無(wú)微量泵者，可將去甲腎上腺素4mg加入250ml含鹽或不含鹽的平衡液中，產(chǎn)生16ug/mL去甲腎上腺素液。,首要搶救程序,多巴胺的用法：①小劑量多巴胺（1～5 ug/kg/min)，僅是單純beta受體及多巴胺受體興奮作用，主要作用在于：擴(kuò)

29、張周?chē)?，加?qiáng)心肌收縮，降低外周血管阻力，其作用結(jié)果是，心排血量增加，尿量得以增加，血壓輕度改善。②中劑量多巴胺（5～15 ug/kg/min）是alpha-和beta-受體興奮作用兼有，心肌收縮作用加強(qiáng)，外周血管收縮作用明顯，血壓得以升高，但尿量不見(jiàn)明顯增加。,首要搶救程序,③大劑量多巴胺（20 ug/kg/min）只有alpha-受體興奮作用，如同間羥胺一樣，主要作用只是外周血管收縮，血壓得以明顯增高，但外周血管阻力也同時(shí)顯著增

30、高，腎臟血流無(wú)增加，尿量未能改善，甚至減少，或無(wú)尿。對(duì)于休克病人，多巴胺應(yīng)該用大劑量，至少?gòu)?6-20 ug/kg/min開(kāi)始，以后根據(jù)血壓調(diào)整。該病人可按“體重×3”的多巴胺量配制成50 ml液體微量泵輸注。如按60kg體重計(jì)算，則多巴胺180mg加32ml生理鹽水配制成50 ml（1ml=1ug/kg/min）,至少?gòu)?0 ml/小時(shí)開(kāi)始。,首要搶救程序,2 .心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率（律）和脈搏氧飽和度。抽血床旁查快速血糖（

31、1分鐘可獲得結(jié)果，根據(jù)結(jié)果判斷是否存在嚴(yán)重的低血糖并做相應(yīng)處理），完善12導(dǎo)心電圖，加作高側(cè)壁和右心導(dǎo)聯(lián)。抽血查血常規(guī)、生化、動(dòng)脈血?dú)?、心肌酶、心肌損傷特異性標(biāo)志物、D-二聚體等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，評(píng)價(jià)抗休克措施的效果。這一階段的措施主要是為進(jìn)一步評(píng)價(jià)病情、明確診斷獲取資料。在處理的最初半小時(shí)內(nèi)，應(yīng)開(kāi)出每10分鐘一次血壓監(jiān)測(cè)的醫(yī)囑。,首要搶救程序,3 書(shū)寫(xiě)病例，開(kāi)病危通知書(shū)，將口頭醫(yī)囑完善為病歷資料。觀察病人對(duì)藥物的反應(yīng)，并思考病因。,臨床

32、病因思考快速掃描,病人突出的癥狀是休克、神志異常、呼吸困難?？偨Y(jié)其病史特點(diǎn)為：①發(fā)病突然，病程短。從發(fā)病到就診只有10分鐘時(shí)間。②進(jìn)展快，病情嚴(yán)重。病人一發(fā)病就表現(xiàn)為神志不清楚，來(lái)醫(yī)院時(shí)就發(fā)現(xiàn)存在休克，血壓測(cè)不到。③有嚴(yán)重慢性疾病基礎(chǔ)，具有多種臨床心、腦、肺血管病變的基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。④本次具體疾病的指向不明確，存在多種可能性，均不能完全肯定或排除。,急性心肌梗死？？,1. 急性心肌梗死：病人有各種高危因素存在，又急性起病，很快出現(xiàn)

33、休克。從常見(jiàn)病考慮，其可能性最大。但是就目前的資料卻沒(méi)有任何一點(diǎn)可以肯定地支持它。不支持點(diǎn)包括：①?zèng)]有胸痛：這個(gè)是急性心肌梗死的一個(gè)主要診斷依據(jù)之一。但是，對(duì)于老年人而言，沒(méi)有明顯胸痛的心肌梗死也不少。而且是否有胸痛，從來(lái)不是排除心肌梗死的決定性指標(biāo)。所以，這一點(diǎn)來(lái)看，雖然不是支持點(diǎn)，但也不能作為排除診斷的決定性依據(jù),急性心肌梗死？？,②.沒(méi)有典型的心電圖ST-T改變。這個(gè)不能否定心肌梗死的理由。病人一是發(fā)病時(shí)間短，心肌需要經(jīng)過(guò)缺血、

34、損傷、壞死幾個(gè)階段才有典型心電圖表現(xiàn)，即使ST抬高也是要有心肌損傷以后才能表現(xiàn)出來(lái)。10分鐘可能太短，且非ST抬高的心肌梗死也不少。,急性心肌梗死？？,③.沒(méi)有肺部羅音。肺部羅音是診斷急性左心衰竭的一個(gè)重要體征，但不是決定性的體征。病人同時(shí)存在右心衰竭和左心衰竭時(shí)，左心衰竭的癥狀會(huì)減輕，甚至不明顯。因此，這一點(diǎn)也不能成為決定性的否定點(diǎn)。診斷或排除的方法是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等.,腦血管意外？？,2. 腦血管意外：病人有腦血管意

35、外病史、高血壓、且年齡大，是腦血管意外的高危人群。其發(fā)病后的迅速神志不清楚，似乎象腦血管意外。如果這個(gè)病人是腦血管意外，發(fā)病如此迅速，那就一定是腦出血或小腦梗塞。但不管是哪種情況，病人神志不清楚以前沒(méi)有任何頭痛、頭暈、頭昏的癥狀是不合理的，而發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)血壓測(cè)不到就更不合理。因?yàn)檫@時(shí)病人并不是猝死，病人還有呼吸，不存在中樞性呼吸、心跳抑制。還有一個(gè)細(xì)節(jié)是刺激病人身體，病人是可以活動(dòng)的。這就更有力地排除了如此嚴(yán)重的腦血管意外。 排除的

36、依據(jù)仍然是沒(méi)有任何前驅(qū)癥狀，數(shù)分鐘內(nèi)的休克不能解釋。 診斷或排除的方法是行頭顱CT或MRI檢查,主動(dòng)脈夾層？？,3 .主動(dòng)脈夾層：病人血壓不高，據(jù)此可排除沒(méi)有破裂的主動(dòng)脈夾層。各種主動(dòng)脈夾層，只要沒(méi)有破裂，往往是血壓升高，或者兩側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)。一側(cè)很低，甚至測(cè)不到，一側(cè)明顯生高。也有兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性異常升高的。如果兩側(cè)都測(cè)不清楚，則要考慮夾層撕裂血管引起失血性休克。夾層撕裂是很疼痛的，不管是哪個(gè)部位，疼痛都是比較明顯的。病人發(fā)病時(shí)，神志不清

37、楚，沒(méi)有任何疼痛的表述和感覺(jué)異常，據(jù)次可以判斷其可能性比較小。排除的依據(jù)也是發(fā)病前沒(méi)有疼痛感。診斷或排除的方法是急診床旁心臟、大血管彩色B超檢查。若彩色B超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，血壓糾正后可行胸、腹部大血管螺旋CT增強(qiáng)掃描或MRI增強(qiáng)掃描。,動(dòng)脈瘤破裂？？,4. 主動(dòng)脈瘤或頸動(dòng)脈瘤破裂：這個(gè)病人發(fā)病過(guò)程似乎有可能，而且有血管病變基礎(chǔ)。但卻沒(méi)有訴說(shuō)任何地方疼痛。神志不清以前，完全沒(méi)有訴說(shuō)任何不適。憑這一點(diǎn)，其可能性就應(yīng)大打折扣。排除的依據(jù)是病

38、人沒(méi)有動(dòng)脈瘤破裂前的常見(jiàn)疼痛癥狀和感覺(jué)。診斷或排除的方法是急診床旁心臟、大血管彩色B超檢查。,肺梗塞？？,.5. 肺梗塞：這個(gè)病人如果要考慮肺梗塞，那就只能考慮是大面積的肺梗塞。急性肺梗塞的癥狀嚴(yán)重程度主要有兩個(gè)相關(guān)因素：一是基礎(chǔ)肺部情況，如果病人既往有嚴(yán)重的慢性肺部疾病，如COPD、肺纖維化、嚴(yán)重的肺結(jié)核等，那病人即使有小的梗塞灶，由于沒(méi)有多少健康肺組織可代償，也能出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，神志嚴(yán)重的呼吸衰竭。顯然，病人不屬于這種情況。而

39、如果病人肺功能非常好，那即使是大的血管支梗塞，大面積的肺梗塞，病人也有足夠的健康肺組織代償。一側(cè)肺梗死，另外一側(cè)健康的肺可以代償。病人也不一定在如此短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的休克和神志不清楚?；蛘弋?dāng)時(shí)有暈厥，經(jīng)過(guò)后來(lái)的代償，病人也是應(yīng)該清醒過(guò)來(lái)的.,肺梗塞？？,. 對(duì)于這個(gè)病人，78歲，有老年性肺氣腫是可能的肺功能不是太差，如果是肺梗塞，那一定就是非常大的肺動(dòng)脈干，甚至一側(cè)的肺動(dòng)脈完全梗塞或雙側(cè)均有梗塞。這個(gè)病人沒(méi)有呼吸、心跳驟停，還不屬

40、于猝死型肺梗塞的類(lèi)型。按照急性大面積肺梗塞發(fā)生的病理生理分析，病人有如下表現(xiàn)應(yīng)該是很明顯的：急性嚴(yán)重的右心衰竭，也就是嚴(yán)重的容量負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。具體可見(jiàn)的表現(xiàn)是頸靜脈怒張，脈壓差縮?。ㄐ菘肆?，測(cè)不清楚），中心靜脈壓升高（來(lái)不及做或沒(méi)有條件做）.,肺梗塞？？,診斷或排除的方法是D-二聚體肺螺旋CT增強(qiáng)掃描下肢深靜脈彩色B超,低血糖癥？？？,6. 低血糖癥：典型的低血糖癥主要有兩方面的臨床表現(xiàn)，一是自主神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀：表現(xiàn)為出汗、心

41、率加快和焦慮等；二是神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為腦功能障礙，如頭暈、思維遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)，嚴(yán)重的低血糖還可出現(xiàn)昏迷和休克。,低血糖癥？？？,該患者無(wú)自主神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀，而以昏迷為主要表現(xiàn)，但這并不能排除低血糖癥。有一種特殊的低血糖癥，患者未能覺(jué)察自主神經(jīng)警告癥狀，而迅速陷入昏迷，被稱(chēng)為未感知的低血糖癥。此類(lèi)低血糖癥常見(jiàn)于糖尿病患者和老年人，其原因?yàn)樽灾魃窠?jīng)功能衰竭所致。該患者雖無(wú)典型的低血糖癥，也無(wú)糖尿病史，但為老年患者，年老體衰，意識(shí)能力差

42、，要高度懷疑未感知的低血糖癥。確診的方法非常簡(jiǎn)單，急診床旁毛細(xì)血管血糖測(cè)定，1分鐘內(nèi)出結(jié)果。,病人低血糖的原因分析,病人餐后三小時(shí)，突然發(fā)作神志不清楚，血壓測(cè)不到。病人正常進(jìn)餐、突然發(fā)病似乎不考慮低血糖癥。但事實(shí)上，部分2型糖尿病患者由于第二時(shí)相胰島素分泌延遲而導(dǎo)致餐后低血糖在臨床很常見(jiàn)，通常發(fā)生進(jìn)餐3小時(shí)后。其次，“胰島素自身免疫綜合癥”患者由于血中有胰島素自身抗體，餐后胰島素自身抗體免疫復(fù)合體解離，釋放游離胰島素過(guò)多而導(dǎo)致餐后低血

43、糖，常發(fā)生在餐后3－4小時(shí)。就該患者而言，藥物所致的低血糖不排除?；颊邽楦哐獕夯颊?，是否發(fā)病前在用β受體阻止劑，關(guān)于這點(diǎn)，詳細(xì)追問(wèn)病史即可。,病人低血糖的原因分析,由于病人為老年男性，有高血壓、腦梗塞的基礎(chǔ)，還需考慮病人存在腦動(dòng)脈硬化對(duì)低血糖發(fā)作的影響。病人有低血糖、休克等表現(xiàn)，需進(jìn)一步完善頭顱MRI檢查，明確是否存在腦動(dòng)脈硬化性垂體卒中。最后，還應(yīng)該排除引起低血糖最常見(jiàn)的原因之一胰島素瘤。該病人入院后需要補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)的病史包括病人中午的進(jìn)

44、餐情況包括食物種類(lèi)和量（后家屬講述，病人至10天腦梗塞出院后飲食一直不佳，每餐進(jìn)食量偏?。⑹欠裼酗嬀?、有否應(yīng)用其他藥物的病史。同時(shí)還應(yīng)追蹤了解病人10天住院期間的肝、腎功能情況。,對(duì)病人血壓測(cè)不到的認(rèn)識(shí)和處理,血壓測(cè)不到不等于血壓為0。在臨床上，若某些因素導(dǎo)致病人脈搏波動(dòng)不強(qiáng)烈，或者血管走行稍有偏移，或測(cè)血壓者的操作因素、血管病變等，病人即使血壓正?；蚱?，測(cè)血壓的時(shí)候卻聽(tīng)不到動(dòng)脈波動(dòng)的聲音，出現(xiàn)血壓測(cè)不到。這時(shí)，用電子血壓計(jì)檢測(cè)，可

45、以得到一個(gè)明確的數(shù)值。如果血壓非常低，處于嚴(yán)重休克狀態(tài)或心臟停止機(jī)械收縮時(shí)，血壓為0，這時(shí)血壓也測(cè)不到。那怎么區(qū)別這種情況呢？,對(duì)病人血壓測(cè)不到的認(rèn)識(shí)和處理,通過(guò)觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)和病人的神志可以幫助很好的鑒別。如果病人嚴(yán)重休克，心臟停止機(jī)械收縮，血壓為0，那么數(shù)分鐘后，如果血壓不能恢復(fù)到一定水平，或上述情況在入院前就存在數(shù)分鐘，那么病人一定是處于昏迷狀態(tài)。如果病人有血壓，且并不太低，沒(méi)有肺部疾患或中毒的情況下，病人的

46、脈搏氧飽和度應(yīng)該是可以的，一般在正常范圍，相反，若血壓非常低或者為0，則脈搏氧飽和度應(yīng)該是比較低的。,對(duì)病人血壓測(cè)不到的認(rèn)識(shí)和處理,血壓測(cè)不到時(shí)的正確處理是：立即檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在和正常，大動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及者，測(cè)另外一側(cè)肢體的血壓。如果血壓為0，大動(dòng)脈波動(dòng)消失，則應(yīng)立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR）程序而不是抗休克程序。若血壓存在，但是屬于休克狀態(tài)，則啟動(dòng)抗休克程序。,無(wú)感知性低血糖的定義,無(wú)感知性低血糖又稱(chēng)無(wú)癥狀性低血糖、未察覺(jué)低血糖等。是

47、指缺乏自主神經(jīng)（交感神經(jīng)）警告癥狀的低血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①血糖<2.8mmol/L時(shí)缺乏自主神經(jīng)警告癥狀如：出汗、饑餓、心悸、顫抖面色蒼白等；②有腦功能障礙的低血糖癥狀如嗜睡、譫妄、視力障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、精神異常、昏迷等出現(xiàn)前缺乏自主神經(jīng)癥狀。無(wú)感知性低血糖可發(fā)生于I型和 II型糖尿病病人，但多發(fā)生于老年患者。,低血糖的正確處理,①輕癥神志清醒者：可經(jīng)口給予糖水、含糖飲料、1～2粒糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。②神

48、志不清者：切忌經(jīng)口喂食，可因呼吸道窒息而死亡。立即給予50%葡萄糖液60～100ml靜脈注射后換用10%葡萄糖液靜脈持續(xù)滴注，15分鐘一次監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖值，直至血糖正常，病情穩(wěn)定，神志清醒后改為口服進(jìn)食。③若血糖恢復(fù)正常，而神志半小時(shí)后仍不恢復(fù)者，要考慮有腦水腫，可給予20%甘露醇125-250ml靜脈快速滴注。,神志不清者切忌經(jīng)口喂食???,如果該患者靜脈穿刺困難，經(jīng)口喂食還是禁忌？我的做法是用50毫升注射器抽取50%葡萄糖后去

49、掉針頭，脈沖式注入患者口腔內(nèi)?；颊咦詈萌∽换蚋哒砼P位，如果患者張口困難，應(yīng)使用開(kāi)口器具使之張口。必要時(shí)立即使用骨通道輸注葡萄糖！,如何安排護(hù)理操作順序？,重要護(hù)理操作有哪些？上氧、開(kāi)通雙靜脈通路、 心電監(jiān)護(hù)、采靜脈血標(biāo)本、測(cè)快速血糖、采動(dòng)脈血做血?dú)夥治?、監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、準(zhǔn)備上呼吸機(jī)、面罩給氧、留置導(dǎo)尿、吸痰……,如何安排護(hù)理操作順序？,上氧---測(cè)快速血糖—開(kāi)通一路輸液通路并留3-5份靜脈血標(biāo)本---吸痰--- 監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽

50、和度---（面罩給氧）---心電監(jiān)護(hù)---開(kāi)通另一路輸液通路----采動(dòng)脈血做血?dú)夥治?-準(zhǔn)備上呼吸機(jī)----留置導(dǎo)尿,溫馨提示,請(qǐng)注意：昏迷病人留置導(dǎo)尿是必須的！,為何留3-5份靜脈血標(biāo)本？,血常規(guī)生化、心肌酶、心肌損傷特異性標(biāo)志物D-二聚體 、凝血常規(guī)交叉合血血型、輸血前檢查,謝謝,大 家 辛 苦