病毒性肺炎診治與思考

1、病毒性肺炎的診治與思考,JELLYYO,病史簡(jiǎn)介,患者何某，21歲青年女性；職業(yè)：餐飲業(yè)。入院時(shí)間：2017-5-24 19：08.主　訴：頭痛3天，加重伴發(fā)熱2天。現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)左側(cè)顳部及枕部頭痛，呈陣發(fā)性脹痛，疼痛可忍受，伴頭暈，全身乏力，食欲減退，當(dāng)時(shí)患者未予重視。2天前，患者頭痛加重，難以忍受，發(fā)熱惡寒，偶有咳嗽，咳少許白色稀痰，全身肌肉酸痛乏力，無(wú)胸悶氣促、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛、全身皮疹等不適，遂至我院急診

2、科就診。體溫38.9℃，血常規(guī)(靜脈血)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.4*10~9/L，中性粒細(xì)胞比值77.9%，血小板計(jì)數(shù)76*10~9/L。急診科給予退熱、補(bǔ)液等處理后，體溫可降至38℃，后收入我科進(jìn)一步治療。否認(rèn)近期有活禽接觸史。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史無(wú)特殊。,查體與輔助檢查,T：38.2℃ P：74次/分 R：20次/分 BP：83/53 mmHg 神志清楚，精神疲倦，咽部稍充血

3、，咽后壁可見(jiàn)少許白色濾泡，扁桃體無(wú)腫大。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，聽(tīng)診雙側(cè)肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。病理征未引出。腦膜刺激征陰性。舌紅，苔黃膩，脈浮。輔助檢查：2017-5-23血常規(guī)(靜脈血)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.4*10~9/L，中性粒細(xì)胞比值77.9%，血小板計(jì)數(shù)76*10~9/L。C-反應(yīng)蛋白：8.6mg/L。2017-5-23胸片未見(jiàn)異常。,2017-5-23胸片：,兩肺、心

4、膈未見(jiàn)明顯異常。,入院診斷：,中醫(yī)診斷：外感發(fā)熱病 風(fēng)熱犯表證西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因：急性上呼吸道感染？,發(fā)熱，頭痛，肌肉酸痛乏力；白細(xì)胞接近正常值下限、血小板降低；CRP稍升高，入院后查PCT0.43ng/ml；考慮存在病毒感染。,治療,利巴韋林注射液 0.5g q12h；奧司他韋膠囊 75mg bid；同時(shí)予補(bǔ)液、退熱、止咳、祛痰等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)治療：以"

5、宣肺透表，清熱解毒"為法，方擬"麻杏石甘湯"加減，方中加予化濕之類藥。同時(shí)給予中藥熏洗沐足、針刺退熱、穴位貼敷等治療。,病情變化,5-25胸部CT：右肺中葉見(jiàn)大片密度增高影，密度較均勻，邊緣模糊，右肺下葉后基地段見(jiàn)少許條索狀模糊影。,病情變化,5-27復(fù)查胸部CT：右肺中葉、下葉見(jiàn)大片密度增高影，較前進(jìn)展；右側(cè)胸腔積液。,患者血氧飽和度下降至90%，血?dú)夥治鎏崾綢型呼吸衰竭。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.

6、5*10~9/L↓，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.7*10~9/L↓，血小板計(jì)數(shù)46*10~9/L↓。,下一步診治：,年輕女性，病情進(jìn)展快，白細(xì)胞、血小板進(jìn)行下降；肺部影像學(xué)進(jìn)行性加重；上報(bào)防?？?、醫(yī)務(wù)科；請(qǐng)感染科、梁主任、ICU會(huì)診；送咽拭子至疾控中心檢查；結(jié)果回報(bào)： 咽拭子：甲型、乙型流感核酸陰性； 腺病毒定性檢測(cè) 陽(yáng)性。,調(diào)整治療方案：,修正診斷“重癥肺炎 病毒性肺

7、炎”；轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，隔離病房；氧療；利巴韋林 0.5g ivgtt q12h；奧司他韋 75mg po bid；（5天足量）莫西沙星 0.4g ivgtt q12h；免疫支持治療：①免疫球蛋白 20g ivgtt qd 共5天； ②胸腺肽 1.6mg ih qd 共5天；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂。同時(shí)配合中藥治療。,,,復(fù)查胸部CT,6-9復(fù)查胸部CT：右肺中葉

8、、下葉大片實(shí)變范圍較前明顯縮小，僅見(jiàn)中葉部分實(shí)變。,復(fù)查胸片,6-12胸片對(duì)比舊片，右肺中下肺野片狀模糊陰影已明顯吸收減少。,一、青少年為什么會(huì)得病毒性肺炎？,該患者發(fā)病前的情況？,熬夜、飲酒。熬夜、飲酒導(dǎo)致生物鐘紊亂，體內(nèi)激素分泌失調(diào)，疲勞狀態(tài)下，免疫力下降，容易得病?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。熬夜會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷：一夜的睡眠剝奪會(huì)增加神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE及S-100B蛋白在血液的濃度，這些分子通常位于大腦中，濃度的增加可能導(dǎo)

9、致腦細(xì)胞損傷。說(shuō)明缺乏睡眠可促使神經(jīng)退行性病變。*熬夜可造成交感神經(jīng)興奮，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。血管緊張素II具有強(qiáng)烈的致炎癥作用，促使動(dòng)脈斑塊破裂，亦可使冠狀動(dòng)脈收縮以致血流量減少，以致斑塊內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致AMI。#,*瑞典烏普薩拉大學(xué)臨床研究，熬夜導(dǎo)致腦細(xì)胞損傷，《睡眠》（Sleep），2014.#王書琴，吸煙熬夜與青年AMI的相關(guān)性研究[J].基層醫(yī)學(xué)論壇.2013,1，（17）：170-171.,二、病毒性肺炎特點(diǎn)：,病

10、毒性肺炎好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)。臨床起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出。常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。早期無(wú)顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞正常或偏低，血小板可減少。痰培養(yǎng): 常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部影像學(xué):（進(jìn)展迅速-天翻地覆） 肺紋理增多，磨玻璃狀陰影；小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)、實(shí)變； 病

11、情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，大葉實(shí)變及胸腔積液。,三、疑似禽流感處理流程：,四、咽拭子的采集,適度用力擦拭雙側(cè)扁桃體、咽后壁，避免觸及舌體。采集后迅速將拭子放入螺頭管（內(nèi)含3-4ml采樣液），尾部棄去。我院咽拭子醫(yī)囑：“咽拭子一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定”，病毒檢測(cè)確診需送疾控中心。,四、咽拭子送檢：三層包裝系統(tǒng),外層包裝：冷藏箱；二層包裝：吸水海綿；內(nèi)層：主容器；插入海綿中固定，避免傾斜。,,四、申請(qǐng)單及會(huì)診意見(jiàn),采樣成功后，需填

12、寫右側(cè)申請(qǐng)表；同時(shí)附上兩位專家的會(huì)診意見(jiàn)；一并送至疾控中心。一般當(dāng)天能出結(jié)果。,,五、腺病毒感染的治療：,一般治療與病情監(jiān)測(cè)：臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，觀察生命體征；氧療，使氧分壓維持在93%或以上；對(duì)癥治療：高溫可予冰敷、酒精擦浴等物理降溫，效果不佳給予藥物降溫；咳嗽劇烈可予鎮(zhèn)咳藥；出汗多者注意補(bǔ)液；抗病毒治療：尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗病毒藥。可考慮使用利巴韋林、干擾素；免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽、丙種球蛋白；抗菌藥物：合并細(xì)菌感

13、染者，可選用阿奇霉素或三代頭孢；出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭加重則需機(jī)械通氣；中醫(yī)中藥治療：早期可使用蓮花清瘟膠囊、痰熱清等。,腺病毒感染診療指南,全軍傳染病專業(yè)委員會(huì)，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組，2013，38（7）：529-534.,六、丙種球蛋白的使用,丙種球蛋白中IgG抗體含量較高，有利于調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，激活患者被動(dòng)免疫、達(dá)到廣譜抗病毒效果。作用機(jī)制：①大劑量飽和沖擊丙種球蛋白治療含有更多各種病毒抗原特異性抗體，能與患者體內(nèi)

14、病毒抗原更大程度的結(jié)合，使盡可能多的病毒早期就可以得到滅活。②丙種球蛋白含有的抗細(xì)胞因子中和炎癥介質(zhì)，降低免疫損傷作用，減輕炎性血管損害，改善急性期臨床癥狀。用量：10-20g/d；連續(xù)5d.費(fèi)用較高。,劉萬(wàn)軍.大劑量丙種球蛋白沖擊療法治療成人急性重癥病毒性肺炎的治療效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究.2017,15(18):130-131.,七、關(guān)于激素的應(yīng)用：,目的：抑制過(guò)強(qiáng)的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重的炎癥病理?yè)p傷。指征：符合以下之一者

15、考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素： ①持續(xù)高熱≥39℃，同時(shí)肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實(shí)變和（或）陰影，短期內(nèi)進(jìn)展迅速； ②有明顯呼吸窘迫，達(dá)到急性肺損傷或ARDS標(biāo)準(zhǔn)。用法：成人推薦劑量甲潑尼龍80-320mg/d，具體劑量根據(jù)病情及個(gè)體差異調(diào)整#。,*楊加偉.病毒性肺炎使用糖皮質(zhì)激素的利與弊[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2016，36（2）：133-135.#腺病毒感染診療指南,全軍傳染病專業(yè)委員會(huì)，新突發(fā)傳染病

16、中西醫(yī)臨床救治課題組，2013，38（7）：529-534.,激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)、劑量、療程是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。激素可抑制T細(xì)胞免疫；T細(xì)胞免疫是病毒性肺炎中重要的免疫機(jī)制，尤其是CD4+T細(xì)胞的作用。但也有報(bào)道指出高劑量的糖皮質(zhì)激素可使患者免疫功能減弱，易導(dǎo)致繼發(fā)感染*。,八、抗流感病毒及呼吸道病毒藥物,金剛烷胺、金剛乙胺：防止流感病毒吸附于宿主細(xì)胞表面，因此適合于預(yù)防和病程早期治療甲型流感。后者副作用相對(duì)少?？诜?，易耐藥，可出現(xiàn)眩暈、失眠

17、；利巴韋林：病毒唑；廣譜抗病毒藥；一種合成的核苷類似物，它可抑制多種ＲＮＡ和ＤＮＡ病毒。呼吸道合胞病毒性肺炎及支氣管炎、帶狀皰疹、小兒腺病毒肺炎、流感等，流行性出血熱首選。流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋：達(dá)菲/可威；對(duì)神經(jīng)氨酸酶活性的抑制是扎那米韋的3-6倍，75mg po bid x5d； 扎那米韋：有效抑制甲型、乙型流感病毒；口服生物利用度極低，僅吸入用干粉劑。10mg bid 吸入x5d；

18、 帕拉米韋：成人300mg qd ivgtt，輕癥1d，重癥患者1-5d。高度懷疑或確診流感的重癥患者應(yīng)盡早積極抗流感病毒治療，不應(yīng)等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可有效降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。,李金英.抗病毒藥物的合理應(yīng)用[J].中國(guó)藥業(yè).2008,17（16）：75-77.合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(shí)（2016）

19、.,九、關(guān)于中藥的使用,病毒性肺炎屬“肺炎喘咳”、“風(fēng)溫肺熱”等范疇，多以外感六淫或時(shí)行溫邪，以感受熱邪為多，入里則邪熱閉肺。藥頻（前10位）：甘草、杏仁、麻黃、黃芩、連翹、金銀花、生石膏、桔梗、魚腥草、丹參；多為寒涼清熱之品；,上述藥物多屬“銀翹散”、“麻杏石甘湯”內(nèi)藥物，臨床上需結(jié)合具體病情進(jìn)行辨證論治。,盧立偉，張桂菊，季旭明.基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的中醫(yī)藥治療病毒性肺炎用藥規(guī)律分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志.2015,21（13