病毒性肝

1、病毒性肝炎在我國(guó)危害極大,我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億 ?10%,乙型肝炎患者近3千萬(wàn),每年近 30萬(wàn) 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最高,2008年全國(guó)調(diào)查的結(jié)果,講課順序安排：,第一部分 肝炎總論及病因分類(lèi)第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定第五部分 治 療,肝炎系列化驗(yàn)單,第一部分 肝炎總論及病因分類(lèi)

2、,轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離,？,？,黃疸升高＝患肝炎＝需要隔離,？,？,肝炎，是指一類(lèi)由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見(jiàn)藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核、傷寒等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等,病毒性肝炎的分類(lèi),EB病毒（EBV）巨

3、細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒(RV)柯薩奇病毒,能引起肝功能損害的病毒有很多：,它們均非嗜肝病毒,所致肝損害為繼發(fā)性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,講課

4、順序,病原學(xué)流行病學(xué) 傳染源 傳播途徑 易感人群發(fā)病機(jī)制臨床特點(diǎn)預(yù)后預(yù)防,甲肝、戊肝思考題,,一、甲型、戊型病毒性肝炎,●病原學(xué) 單股正鏈 RNA 病毒,HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活,●抵抗力：,HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象,●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：,HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng),抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo),抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志,抗

5、-HEV：,抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值,抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查,甲 肝,（二）流行病學(xué),●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者,,自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng),急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng),發(fā)病后3～4周，基本無(wú)傳染性,●傳播途徑：,糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染,散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見(jiàn),暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶

6、、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起,,●易感人群及免疫力,好發(fā)于兒童與青少年,感染后免疫力持久,,我國(guó)40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽(yáng)性,6個(gè)月以內(nèi)嬰兒,,,母 親,,抗 體,（三）發(fā)病機(jī)理,導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。,甲 肝,（四）臨床特點(diǎn),1. 潛伏期：2～6周,,2. 流行季節(jié),●散發(fā)病例均無(wú)明顯季節(jié)性。,●甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見(jiàn)與秋冬季節(jié)或雨 水多

7、、洪水泛濫的季節(jié)。,3. 臨床特點(diǎn),HAV的臨床特點(diǎn),●HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象,●HAV隱性感染多于顯性感染,●臨床病例無(wú)黃疸型多于黃疸型,① HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無(wú)家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見(jiàn),② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；,③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；,④ 老年

8、人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。,HEV臨床特點(diǎn),●甲肝預(yù)后良好,,,（五）甲肝、戊肝預(yù)后,●無(wú)慢性化傾向,●無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn),●無(wú)母嬰傳播,●有疫苗可以預(yù)防,●老人、孕婦有重癥化傾向,●無(wú)慢性化傾向,●無(wú)演化成肝癌的危險(xiǎn),●是否母嬰傳播尚有爭(zhēng)議,●無(wú)疫苗可以預(yù)防,甲肝、戊肝共同點(diǎn),RNA病毒糞口傳播不會(huì)慢性化宿主介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝臟損傷,乙肝思考題,,二、乙型病毒性肝炎,（一）病原學(xué),HBV屬 嗜肝DNA病毒,,H

9、BV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（Dane顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,,,,,,,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋

10、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

11、 ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

12、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

13、 ＋ ＋,,,,,,,,,大三陽(yáng)小三陽(yáng),,,乙肝的抗原抗體系統(tǒng),乙 肝,3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（1）HBsAg,●出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后2～6個(gè)月（潛伏期）,●持續(xù)時(shí)間：,急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性,,,,曾用名：HA、澳抗,●HBsAg 有抗原性而無(wú)傳染性,,H

14、BV,S 基因,,,整合,肝細(xì)胞DNA,,,持續(xù)表達(dá),“空心湯團(tuán)”,HBsAg,乙 肝,,,,,乙 肝,（2）抗-HBs,●出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）,其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,,●抗-HBs 對(duì)相同 HBsAg亞型的HBV再感染有免 疫力，但對(duì)不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解

15、產(chǎn)物,,●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志,血清HBeAg陽(yáng)性者中，HBV DNA陽(yáng)性率為92%左右,乙 肝,（4）抗-HBe,●出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn),●抗-HBe什么時(shí)候出現(xiàn) 自發(fā)性血清學(xué)轉(zhuǎn)換 HBVDNA轉(zhuǎn)陰 無(wú)傳染性前C區(qū)變異 HBVDNA仍陽(yáng)性 有傳染性 但是HBVDNA的滴度低,,,（

16、5）HBcAg,乙 肝,●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒 核心中，到血液中即被降解為HBeAg。,一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc,,,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,抗HBc-IgG：凡“有過(guò)” HBV感染者均可陽(yáng)性,HBcAg的免疫原性最強(qiáng),,持續(xù)時(shí)間：6～18個(gè)月,,可終身陽(yáng)性,,（6）HBV DNA,是病毒復(fù)制和有傳染性最直

17、接的證據(jù),,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶,是口服抗病毒藥物作用的靶點(diǎn),乙 肝,,,乙 肝,●介紹三個(gè)概念：,① “兩對(duì)半”,② 血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg 抗-HBe,,③ “轉(zhuǎn) 陰”,常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

18、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

19、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋,,,,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋

20、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

21、 ＋ ＋ ＋ ＋,,,,,,,,,大三陽(yáng)小三陽(yáng),,,乙肝的抗原抗體系統(tǒng),乙 肝,（二）流行病學(xué),1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者,,2. 傳播途徑：,水平傳播,最主要途徑是注射或粘

22、膜接觸含HBV 的血液及體液,性傳播：不少見(jiàn)。,密切接觸：有可能,飲食傳播：可能性較小。,,,乙 肝,垂直傳播,主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸,,,經(jīng)胎盤(pán)及生殖細(xì)胞傳播：有可能,,醫(yī)源性傳播,輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格,垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式,,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲,高發(fā)病區(qū)：4

23、～8歲,（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女,（3）感染時(shí)年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。,,,（4）感染后對(duì)相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久 免疫力，但對(duì)不同亞型的保護(hù)力不完全。,乙 肝,1. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過(guò)程 是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程,HBV DNA,cccDNA,前基因組RNA,,,2. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主

24、，HBV本身無(wú)細(xì)胞 致病性,（三）發(fā)病機(jī)理,乙 肝,（四）臨床特點(diǎn),1. 潛伏期：2～6個(gè)月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 臨床類(lèi)型：,乙 肝,（五）預(yù) 后,●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性,●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,,,10%,10%,“三部曲”,,,,丙肝思考題,,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家病毒性肝炎的主要類(lèi)型,（一）病原學(xué),HCV是第一個(gè)利

25、用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒,原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCV RNA互補(bǔ)的cDNA。,HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬,,,丙 肝,1. HCV形態(tài)特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。,病毒直徑36～62 nm，球形，與黃病毒相似,2. HCV基因組結(jié)構(gòu),HCV RNA全長(zhǎng)約10 kb,●

26、HCV基因型：>10個(gè) 我國(guó)主要為I型,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成份。,抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志,（二）流行病學(xué),丙 肝,1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者,,2. 傳播途徑：,主要通過(guò)血液/體液傳播：靜脈吸毒、1990年之前輸血、血透、注射、針刺等,其他：性傳播、垂直傳播,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高,丙型肝

27、炎各種傳播途徑比例圖,丙 肝,（三）發(fā)病機(jī)理,與乙肝類(lèi)似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主,（四）臨床特點(diǎn),潛伏期：2～26周，平均8周,特 點(diǎn),① 隱性感染者及慢性無(wú)癥狀HCV攜帶者多見(jiàn),② 急性丙肝較少見(jiàn),③ 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。,,丙 肝,（五）預(yù) 后,HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性,,HCV感染慢性化率為40%～50%，有報(bào)道高達(dá)87.5%,30%～50%的慢性HCV感染

28、者發(fā)展為肝硬化,HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝,丙肝思考題,,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原學(xué),HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。,,,HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。,,1. HDV形態(tài)：,直徑：35～37 nm,表面包裹HBsAg,核心為HDV RNA和 HDAg,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志,抗HDV-IgG：

29、是HDV既往感染的標(biāo)志,慢性HDV感染時(shí)，兩種抗體可長(zhǎng)期共存,,,丁 肝,（二）流行病學(xué),1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。,2. 傳播途徑：同 HBV 我國(guó)似以密切接觸傳播為主。,3. 易感人群,co-infection 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群

30、,,,丁 肝,（三）發(fā)病機(jī)理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo),（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后,HBV感染者混合或重疊感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演變?yōu)楦斡不?易發(fā)展為肝癌,,,,,思考題,乙肝合并丁肝感染，是否乙肝治愈，丁肝自然好轉(zhuǎn)？,病毒性肝炎的預(yù)防,一、管理傳染源,甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員、醫(yī)務(wù)工作者,二、切斷傳播途徑,三、保護(hù)易感人群,1. 甲

31、肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人丙種球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床,,2. 乙肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫苗——已推廣,,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段 免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定,五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照,,HAV HBV HCV HDV

32、 HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是

33、 是 是 否血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測(cè) 抗HAV-IgG 抗HDV

34、-IgM 抗HDV-IgG疫苗 有 有 無(wú) 無(wú)

35、 無(wú),,,,,,,,表 肝炎病毒標(biāo)記物,思考題匯總,病毒性肝炎的抗體哪些是保護(hù)性抗體，哪些是非保護(hù)性抗體？孕早期患甲肝怎么辦？孕晚期患甲肝怎么辦？乙肝患者如何防止母嬰傳播？乙肝合并丁肝，是否乙肝治愈，是否丁肝自然好轉(zhuǎn)？,第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無(wú)黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重

36、型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn),急性黃疸型與急性無(wú)黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對(duì)較輕。,病理特點(diǎn)： 1，肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。,2，庫(kù)普弗細(xì)胞增生3，匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng),復(fù)習(xí)肝組織病理的幾個(gè)概念,匯管區(qū)肝小葉,,,,中央靜脈,急性肝炎組織觀,A：肝細(xì)胞嗜酸性變

37、,B：Kupffer細(xì)胞,二、慢性病毒性肝炎,定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過(guò)6個(gè)月,病原體：主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染 尚無(wú)HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù),慢性肝炎,（一）病理特點(diǎn),輕度：類(lèi)似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成,,A：門(mén)管區(qū)

38、 B：肝小葉,慢性肝炎(輕度),,重 肝,,病理特點(diǎn)：,重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，肝細(xì)胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝 細(xì)胞再生，假小葉形成。,三、重型肝炎,亞急性肝壞死,（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),病原體：HAV和HEV多見(jiàn)（發(fā)熱、黃疸亦多見(jiàn)） HBV、HCV和HDV較少

39、見(jiàn),急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個(gè)月,,急性肝炎,1. 急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常,,臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期,,急黃肝,各期主要表現(xiàn),(1)黃疸前期,發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周,乏力：全身疲乏、四肢無(wú)力,消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐,體征多不明顯,后期ALT開(kāi)始升高,,,（數(shù)天～21天，平均7天）,急黃肝

40、,(2)黃疸期,,發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,,(3)恢復(fù)期,,（2～6周，平均3周）,（12～16周，平均1個(gè)月）,肝炎后高膽紅素血癥,魯米那治療有效,,圖,,,,,,,急黃肝,(2)黃疸期,,發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸

41、加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,,(3)恢復(fù)期,,（2～6周，平均3周）,（12～16周，平均1個(gè)月）,肝炎后高膽紅素血癥,魯米那治療有效,,圖,,,病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無(wú)黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎

42、亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,2. 急性無(wú)黃疸型肝炎,臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：,● 整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,各型急性病毒性肝炎特點(diǎn)小結(jié),甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高乙型——大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection

43、、Superinfection,病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無(wú)黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),活動(dòng)期主要表現(xiàn)為：,●癥狀：乏力、納差、腹脹●體征：肝病面容、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有脾腫大；●化驗(yàn)：ALT反復(fù)

44、輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少,輕度者表現(xiàn)可不典型,圖 肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D,表 慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),,,,病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無(wú)黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,三、淤膽型肝炎（一）病理特點(diǎn)：,炎細(xì)胞浸潤(rùn)及肝

45、細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。,（二）臨床表現(xiàn),病原體：可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染,●起病類(lèi)似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。,臨床特點(diǎn),,,,病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無(wú)黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型

46、肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,四、重型病毒性肝炎,分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),1、急性重肝：急黃肝起病10天內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動(dòng)度<40%者。2、亞急性重肝：急黃肝，起病10天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。 1）腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。 2）腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。3、慢重肝：

47、臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診 斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,,重 肝,凝血酶原活動(dòng)度,正常凝血酶原時(shí)間—正常凝血酶原時(shí)間*0.6,,異常凝血酶原時(shí)間—正常凝血酶原時(shí)間*0.6,*100%,★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度,重 肝,（二）臨床表現(xiàn),●三類(lèi)重型肝炎臨床表現(xiàn)類(lèi)似，但發(fā)展速度和病程 不同?！窦敝馗危簛?lái)勢(shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，病死者自然病程 多

48、在2周以內(nèi)?！駚喼馗危哼M(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月。●慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但病程更長(zhǎng)， 且有反復(fù)波動(dòng)趨勢(shì)，常遷延數(shù)月。,重 肝,1. 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn),①黃 膽酶分離②熱③脹 ④?chē)I⑤?、扪邅y,重 肝,2. 重型肝炎的常見(jiàn)并發(fā)癥：,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等,肝性腦病的發(fā)生機(jī)理,①腦水腫②氨中毒學(xué)說(shuō)③γ-氨基丁酸（GABA）假說(shuō)

49、④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō),,AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮,重 肝,3. 重肝的預(yù)后,總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者， 病死率在90%以上。,五 肝炎肝硬化,根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化 無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。,根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型,代償性肝硬化早期

50、肝硬化，屬Child-Pugh A級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血,失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35?mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血,第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查,一、血像,急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì) ?慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少,二

51、、肝功能檢查,1. 血清酶測(cè)定,（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）,●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助,,（2）門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）,●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重,,ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi),,,（3）γ-GT和ALP (AKP),●兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo),γ-GT

52、 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中,,,2. 膽紅素測(cè)定,（1）血清膽紅素,●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助,,（2）尿二膽,●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素原：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時(shí)，尿膽原可陰性,3. 甲胎蛋白（AFP）,●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但

53、病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高 預(yù)后較好？●診斷PHC：>500 ng/ml，4周以上 200～500 ng/ml，8周以上,,4. 白蛋白、球蛋白,●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo),,5. 凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）,★P

54、T和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度,PTA< 20%時(shí)可自發(fā)性出血，<10%時(shí)預(yù)后惡劣,第五部分 診斷與鑒別診斷,病毒性肝炎診斷依據(jù),流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 包括病原學(xué)檢查,（一）流行病學(xué)資料,食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見(jiàn)，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HbsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎

55、的診斷。對(duì)有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。,（二）臨床診斷,急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期癥狀，血清ALT顯著升高，而無(wú)過(guò)去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。無(wú)黃疸者可臨床擬診為急性無(wú)黃疸型甲型肝炎。,慢性肝炎急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符

56、合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重3度。,重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)迅速出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為急性重型肝炎。15d至24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者可診斷為亞急性重型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為慢性重型肝炎。重疊感染時(shí)要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。,亞急性、慢性重型肝炎可分為3期早期：血清膽紅素大于正常

57、10倍，凝血酶原活動(dòng)度≤40%～＞30%，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水；中期：有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、凝血酶原活動(dòng)度≤30%～＞20%；晚期：有難治性并發(fā)癥、Ⅱ度以上肝性腦病、凝血酶原活動(dòng)度≤20%。,淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。,肝炎肝硬化肝炎肝硬化： 肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形

58、成。代償性和失代償性肝硬化活動(dòng)性和靜止性肝硬化,（三）病原學(xué)診斷,,鑒別診斷,上呼吸道感染消化道疾病其它原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸,其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病 血吸蟲(chóng)性肝病 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆?fàn)詈俗冃?第五部分 病毒性肝炎的治療,一、急性病毒性肝炎的治療,治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一

59、 般治療為主，避免濫用藥物。,1. 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2. 對(duì)癥治療：選用1～2種藥物即可 （1）降黃疸藥物 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等 中藥：苦黃注射液、茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 （2）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類(lèi)、甘草甜素類(lèi)、 垂盆草或五味子制劑等 （3）其他：改善納差

60、、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要,,,二、慢性病毒性肝炎的治療,治療原則：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病 毒治療是關(guān)鍵。,,,,●慢性乙肝抗病毒治療目標(biāo)：,近期目標(biāo)：降低HBVDNA，ALT恢復(fù)正常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換中期目標(biāo)：延緩肝纖維化，肝硬化，減少肝癌發(fā)生率遠(yuǎn)期目標(biāo)：降低死亡率,●慢性丙型肝炎的治療目標(biāo)：,持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，即治療結(jié)束以后HCV RNA水平持續(xù)不可

61、測(cè)達(dá)6個(gè)月，這是治療最基本的目標(biāo)。 ALT水平恢復(fù)正常    減輕肝臟炎癥和壞死,短期目標(biāo)：,,,長(zhǎng)期目標(biāo)：,,,降低肝硬化或者肝細(xì)胞癌的發(fā)病率    減少肝移植 降低死亡率,（一）慢性乙肝以及丁肝的抗病毒治療,干擾素的適應(yīng)證以及禁忌證,高低長(zhǎng)短活不大,,高-----轉(zhuǎn)氨酶高（2-5倍）低-----HBV-DNA滴度低長(zhǎng)-----

62、療程要長(zhǎng)，至少6個(gè)月短-----病程要短，5年內(nèi)活-----活動(dòng)期不-----病毒不變異，無(wú)重疊感染其他肝炎病毒，肝功無(wú)失代償，無(wú)黃疸。大-----干擾素劑量至少300萬(wàn)IU,干擾素的禁忌癥,1）未戒斷的酗酒/吸毒者2）精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）3）未經(jīng)控制的自身免疫性疾病4）預(yù)期壽命短/同時(shí)患多種嚴(yán)重的疾病5）治療前粒細(xì)胞<1*10e9/L6）治療前血小板<50*10e9/L7）孕婦8）晚期肝硬化肝功能

63、失代償,普通干擾素和聚乙二醇干擾素的區(qū)別,2. 拉米夫定 2’,3’-脫氧-3’-硫代胞咪啶,●主要作用機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性抑制 DNAP●可產(chǎn)生急性耐藥性 （48周——17%） YMDD變異：Y（酪氨酸） M（蛋氨酸） I（異亮）

64、 D（天冬氨酸） V（纈） D（天冬氨酸）乙肝P區(qū)變異測(cè)定,,,,●用法及療效 100mg qd,適應(yīng)癥以及療程,（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療,目前國(guó)際公認(rèn)的藥物： INF- ? 聚乙二醇干擾素 ●宜大劑量、長(zhǎng)療程（6～12個(gè)月） ●療 效 ●急性丙肝的抗病毒治療,與利巴

65、韋林合用可以提高療效,三、重型病毒性肝炎的治療,●病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力,,●治療原則：及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對(duì)癥支持治療為主， 防治并發(fā)癥，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再 生的機(jī)會(huì)。,●治療措施：,①早期診斷，及早臥床休息；②維持水、電解質(zhì)、熱量平衡； 限制水、鈉攝入③抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療： 尚有爭(zhēng)議,●重肝治療措施：,④防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生：血制品、 HGF、 G-I療法

66、、PGE1、TAD等⑤改善微循環(huán)：654 -2、丹參、肝素等⑥預(yù)防和控制出血；⑦預(yù)防和治療肝性腦?。合薜鞍住⑺峄c道、6 -AA等⑧防治肝腎綜合征；⑨預(yù)防和控制感染。,人工肝支持系統(tǒng),人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支

67、持系統(tǒng)（artificial liver support system， ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝,,圖 人工肝支持系統(tǒng)儀器,人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證,重型病毒性肝炎包括急性、亞急性和慢性重型肝炎。原則上以早、中期為好。晚期重型肝炎和凝血酶原活動(dòng)度＜20%者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重。其它原因引起的肝功能衰竭。晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療。各種原因引起的高膽紅素血癥，內(nèi)科治療無(wú)效者。,人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證,有嚴(yán)

68、重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)DIC者。對(duì)治療過(guò)程中所用藥品如血漿、肝素、魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。循環(huán)功能衰竭者。心腦梗塞非穩(wěn)定期者。嚴(yán)重全身感染者。,人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥,出血 插管處出血消化道出血皮膚黏膜出血 凝血灌流器凝血留置管凝血低血壓,繼發(fā)感染與人工肝治療管路有關(guān)的感染血源性感染 失衡綜合征 溶血空氣栓塞過(guò)敏反應(yīng),肝臟移植,肝移植已成為治療終末期肝病的常規(guī)手術(shù)。,圖 肝移植術(shù)所摘除的病肝,圖