溫州智能審核監(jiān)控平臺(tái)事中控制規(guī)則及有關(guān)內(nèi)容

1、1溫州市智能審核監(jiān)控平臺(tái)事中控制規(guī)則及有關(guān)內(nèi)容溫州市智能審核監(jiān)控平臺(tái)事中控制規(guī)則及有關(guān)內(nèi)容(信息反饋)為了銜接醫(yī)保審核交易系統(tǒng)和智能審核監(jiān)控平臺(tái)事中控制規(guī)則的一致性，特梳理此文檔。一、醫(yī)保政策、三大目錄有關(guān)規(guī)定：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)審核包括“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審核”和“藥品審核”及“醫(yī)用材料審核”三大部分，審核剔除依據(jù)分別是《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄庫(kù)》、《醫(yī)保藥品目錄庫(kù)》、《醫(yī)用材料庫(kù)》和《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》及相關(guān)醫(yī)保政策。限定支付的類型有：1.《醫(yī)

2、療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《藥品目錄》范圍的限制；2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品按照“甲類”和“乙類”的限制進(jìn)行支付；3.工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)在藥品費(fèi)用支付時(shí)不分甲、乙類；4.藥品、材料、服務(wù)項(xiàng)目按職工基本醫(yī)療、離休和二乙三類不同人群區(qū)分自理比例；5.使用范圍限制支付（在目錄上注明）；6.限額和限價(jià)（指在限額和限價(jià)內(nèi)的材料、服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保計(jì)算，超過(guò)限額和限價(jià)的費(fèi)用為自費(fèi)部分），限價(jià)需限價(jià)后自理，限額需自理后限額；7.中心監(jiān)護(hù)病房、層流病房費(fèi)用支付，包括

3、ICU，CCU病房的床位費(fèi)及治療費(fèi)。自住中心監(jiān)護(hù)病房起14日內(nèi)病房費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，1560日，先參保人自理10%后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，61日及以上，先參保人自理30%后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；8.普通病房床位費(fèi)f11090000100標(biāo)準(zhǔn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額為45元日；離休人員支付限額55元日；二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人支付限額45元；城居醫(yī)保人群支付限額為35元日.急診觀察床位費(fèi)f11090000500支付限額為

4、17元日；9.療程限制（指一個(gè)規(guī)定期限內(nèi)，使用某個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的次數(shù)或時(shí)間高限）；10.限額支付（指一個(gè)治療過(guò)程中，使用某個(gè)或某類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或醫(yī)用材料，列入統(tǒng)籌基金支付范圍的最高限額。超過(guò)最高限額部分的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付）；11.適應(yīng)癥限制（指符合適應(yīng)癥范圍時(shí)，使用該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。有適應(yīng)癥限制的，應(yīng)具備相應(yīng)的臨床診斷或依據(jù)）；12.其它限定支付。（“限子女統(tǒng)籌”、“限生育”和“限

5、工傷”的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，其費(fèi)用按當(dāng)?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定列支、結(jié)算）；其它限定支付，按《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》的規(guī)定執(zhí)行。13.離休干部目錄內(nèi)有自理比例的項(xiàng)目與材料不需要自理，按1支付，但限額限價(jià)仍然有效，目錄外的診療與材料也是自費(fèi)不支付的；3險(xiǎn)基金支付范圍）；4.限或工傷保險(xiǎn)（指符合情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，工傷保險(xiǎn)基金支付不受此限制）；5.“備注”一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限

6、定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。該限定不是對(duì)藥品法定說(shuō)明書(shū)的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需要，按照藥品法定說(shuō)明書(shū)用藥；6.6.限二線用藥（符合條件時(shí)發(fā)生的藥品費(fèi)用，按規(guī)定支付）；（沒(méi)有具體明細(xì)，無(wú)（沒(méi)有具體明細(xì)，無(wú)法操作）法操作）7.抗微生物藥物的限定支付實(shí)行分線管理，包括使用非限定支付的同類藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳、二線抗菌藥物和三線抗菌藥物用

7、藥、重度感染患者的三線抗菌藥物用藥；（沒(méi)有具體明細(xì)，無(wú)法操作）（沒(méi)有具體明細(xì)，無(wú)法操作）8.抗腫瘤放療或化療的輔助用藥，是指使用抗腫瘤放射治療或抗腫瘤化學(xué)治療藥品期間或結(jié)束之日起30日之內(nèi)的用藥。一個(gè)抗腫瘤放療或化療過(guò)程可以使用一個(gè)療程的放療或化療的輔助用藥。非靜脈或肌肉注射途徑給藥的化療，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)按一次化療計(jì)算?？鼓[瘤放療或化療的輔助用藥療程不超過(guò)30日；限定支付另有療程規(guī)定的，從療程規(guī)定；9.城鎮(zhèn)職工（住院與救助、公務(wù)員等）、

8、城鄉(xiāng)居保按目錄內(nèi)西藥、中成藥分甲乙類，甲類支付比例為1，乙類支付比例為0.95；10.離休干部目錄內(nèi)的西藥、中成藥不分甲乙類，支付比例為1，目錄外的治療性西藥支付比例為1，目錄外的中成藥（文件規(guī)定的除外）為自費(fèi)項(xiàng)目，不予支付；11.二乙目錄內(nèi)的西藥、中成藥不分甲乙類，支付比例為1，目錄外的藥品一律自費(fèi)。四、其他1、離休干部使用目錄中限工傷保險(xiǎn)和子女統(tǒng)籌的藥品，醫(yī)保系統(tǒng)不做控制，由醫(yī)院自行根據(jù)病情和適應(yīng)癥把關(guān)。離休干部診療項(xiàng)目和材料按目錄

9、內(nèi)限制條件執(zhí)行。2、e字開(kāi)頭的西藥、中成藥限兒童使用，兒童包括子女統(tǒng)籌和未成年人，但離休干部醫(yī)保系統(tǒng)不做控制，由醫(yī)院自行根據(jù)病情和適應(yīng)癥把關(guān)。3、計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)審核中限生育的診療項(xiàng)目應(yīng)自費(fèi)處理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。4、限子女統(tǒng)籌的診療項(xiàng)目和材料適用人群應(yīng)該包括未成年人。5、限兒童、小兒、新生兒、嬰兒、子女統(tǒng)籌的藥品、材料、診療項(xiàng)目適用人群包括未成年人和子女統(tǒng)籌。五、備注1、限兒童、小兒、子女統(tǒng)籌年齡范圍是018周歲。2、限新生兒的年齡