藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相互作用的研究進(jìn)展

1、藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相互作用的研究進(jìn)展綜述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition，EN)是經(jīng)口或管飼由胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的支持方式【1】。20世紀(jì)80年代，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始提供全營(yíng)養(yǎng)素支持，小腸營(yíng)養(yǎng)配方及胃食管技術(shù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展。隨著接受各種方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者增加，藥物—營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的相互作用（Drugnutritioninterrelations，DNIs）也越來越受到重視。藥物與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)發(fā)生的藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)及藥理學(xué)、

2、生理學(xué)、病理生理相互作用都有可能使治療結(jié)果反轉(zhuǎn)[1]。如何全面正確地掌握藥物與其它常用藥物之間的相互作用知識(shí)，并在臨床實(shí)踐中加以合理的應(yīng)用，是擺在醫(yī)藥工作者們面前的一個(gè)艱巨而重要的任務(wù)。本文針對(duì)DNIs的最重要三方面因素綜述如下：1藥劑學(xué)影響藥劑學(xué)方面藥物—營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相互作用主要指藥物的劑型不適當(dāng)?shù)馗淖円灾滤幬锎┻^胃食管造成不正確的用藥途徑，藥物毒性或胃腸道刺激。液體制劑通常能夠通過喂食管給藥，為某些特殊用途設(shè)計(jì)的片劑或膠囊劑也同樣可以通

3、過喂食管給藥，而固體劑型必須轉(zhuǎn)變?yōu)榉勰┗蛐☆w粒后與水混勻方能穿過喂食管。但是在治療過程中，當(dāng)藥物的劑型遭到不同程度的破壞時(shí)，藥物制劑的穩(wěn)定性、安全性和有效性就發(fā)生一定程度的改變。因此，在臨床治療過程中，應(yīng)選擇最合適的劑型給藥。由于液體制劑易被吸收，而且不大可能造成胃食管阻塞，而通常作為首選，酊劑或混懸劑相對(duì)糖漿劑不易與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生結(jié)塊而更受青睞[3]。而只有當(dāng)液體制劑不適用時(shí)才會(huì)考慮某些固體制劑，但大多要粉碎后，導(dǎo)致最低限度的藥動(dòng)學(xué)改變

4、。固體制劑中腸衣片與長(zhǎng)效片劑最容易發(fā)生藥劑學(xué)相互作用。腸溶衣片劑或微囊劑被壓碎通過口服或插管給藥進(jìn)入機(jī)體后，由于去掉了保護(hù)膜就會(huì)暴露在胃酸中或?qū)C(jī)體產(chǎn)生刺激、毒性反應(yīng)。如果將藥物直接運(yùn)送到空腸，就不需要腸溶衣。但是，粉碎腸溶衣劑型也可能帶來相互作用等問題。粉碎腸溶衣是件很麻煩的事，其碎片加水后容易成團(tuán)，堵塞胃食管[4]。無論何種情況，改變給藥途徑都要比試圖通過胃食管給藥更好。通過研究發(fā)現(xiàn)一些微囊劑可以將制劑中的藥物取出后再通過胃食管。盡

5、管這樣會(huì)有部分殘留，除非用酸性液體強(qiáng)烈的沖刷，或者可以將這些殘留浸泡在酸性果汁中，這樣的方法同樣有胃食管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)[2]。無論哪種方法都需要很小的管子，特別是手術(shù)用的管子，它可以用碳酸氫鹽10倍地溶解腸溶衣，之后可以壓碎或溶解藥物形成膏狀物。如果藥物設(shè)計(jì)的劑型是控釋制劑，那么不能為了經(jīng)胃食管給藥而將其粉碎或在其他方面有所改變，這種劑型在片劑或膠囊里通常包含了幾種劑量的藥物。壓碎或溶解緩釋藥物使其立即釋放，則會(huì)出現(xiàn)在開始階段“過量”而幾小

6、時(shí)后藥物失去活性的現(xiàn)象。此時(shí)，毒性作用會(huì)增加。藥物對(duì)病情控制也會(huì)不穩(wěn)定。例如地爾硫卓（TiazacBiovailPharmaceuticalMrisvilleNC）和維拉帕米（Verelan，UCBPharmaSmyrna，GA）[6~8]。Ferrone等[9]描述了如何將含有腸溶微的吸收總量但是不能提高吸收速率[21]?？傊改c道PH值的影響是有爭(zhēng)議的，無論是本能的還是誘導(dǎo)的變化都應(yīng)對(duì)已知的相互作用進(jìn)行研究，從而避免這種相互作用。

7、2.2分布藥物與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分布是與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合引起的DNI的另一種形式。理論上，高脂肪的膳食能迅速增加血漿中的游離脂肪酸量，瞬間的取代藥物結(jié)合與白蛋白上，可能會(huì)增加藥物的藥理作用[19]雖然還沒有相關(guān)的臨床案例報(bào)道。長(zhǎng)期的攝入蛋白不足可能會(huì)減少白蛋白的數(shù)量，當(dāng)藥物的分布與蛋白結(jié)合基有關(guān)時(shí)就會(huì)影響藥物的分布。2.3代謝其與營(yíng)養(yǎng)配方和藥物的代謝形式有關(guān)[14]。由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)影響代謝酶的合成與活性，同樣，同時(shí)服用藥物與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)影響肝微粒

8、體復(fù)合功能氧化酶活性的激活或抑制[1428]。高蛋白攝入能刺激微粒體復(fù)合功能氧化酶系統(tǒng)活性，對(duì)某些藥物的清除作用會(huì)升高。煙酸、維生素B2大劑量的維生素C也能增加微粒體復(fù)合功能氧化酶系統(tǒng)活性。而且，這些影響通常與肝血流量的改變有關(guān)[28]。很多文獻(xiàn)都報(bào)道了當(dāng)病人將高蛋白或是低碳水化合物的飲食與茶堿同服后茶堿的半衰期能明顯的降低[19282930]；而同時(shí)服用高脂的飲食會(huì)產(chǎn)生茶堿的毒性癥狀[14]。然而，膳食中蛋白質(zhì)和脂肪能刺激內(nèi)臟的肝血流

9、量，這與藥物的肝提取率有關(guān)，如普萘洛爾和拉貝洛爾[142028]。但是，在對(duì)這些觀察結(jié)果的臨床影響做出任何結(jié)論性的論斷之前，還需要更多的研究。大多數(shù)關(guān)于飲食對(duì)微粒體復(fù)合功能氧化酶系統(tǒng)活性的影響都進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。2.4排泄飲食與藥物都可引起尿酸或是尿堿[14]。低蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致尿液PH值增加。堿化尿液可以增加呋喃妥因的排泄及其效應(yīng)。此外，當(dāng)呋喃妥因與食物同食時(shí)，會(huì)引起其耐受性及吸收的增加[31]。低蛋白飲食可能會(huì)增加腎臟對(duì)喹諾酮的重吸

10、收，增加藥物的毒性。相似的飲食也能促進(jìn)腎小管對(duì)別嘌呤醇的主要代謝物（奧昔嘌醇）的重吸收，導(dǎo)致對(duì)于老年人具有重要實(shí)際意義的毒性作用[14]。相反，高蛋白飲食引起的尿酸會(huì)增加陽離子表面活性劑類藥物的排泄，例如：阿密曲替林高蛋白飲食也會(huì)增加腎臟的血流量和由胰高血糖素介導(dǎo)的腎小球?yàn)V過率[1419]。2.藥理學(xué)影響當(dāng)一個(gè)藥物的作用機(jī)制會(huì)干擾營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，或者引起腸道喂食不耐受時(shí)，即發(fā)生了藥理學(xué)相互作用。服用能刺激胃腸道活動(dòng)能力的藥物，像阿托品、

11、紅霉素、東莨菪堿等配方特性，通過延遲或加速胃排空的時(shí)間而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收。對(duì)于早期的危重病人胃排空的改善更傾向于給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ritz和他的同事[32]隨機(jī)挑選了35名機(jī)械通氣患者（平均健康狀況評(píng)分19），進(jìn)行了給予紅霉素70克或200克或安慰劑的隨機(jī)化雙盲實(shí)驗(yàn)。他們發(fā)現(xiàn)給予70克或200克的實(shí)驗(yàn)組的胃排空比安慰劑組的更快。接著他們又比較了70克和200克的實(shí)驗(yàn)組在提高胃排空上無明顯差異，因此在實(shí)際治療中選擇70克的低劑量來代替200