以文化為先導制度作保障提高醫(yī)療質量與安全

1、以文化為先導制度作保障提高醫(yī)療質量與安全,王力紅首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,安全文化是近年來安全科學領域提出的一項安全保障新對策，在安全管理中起到了安全立法、規(guī)章制度、行政約束等起不到的重大作用 醫(yī)院安全文化是醫(yī)院在長期醫(yī)療、教學、科研等活動中凝結起來的一種文化氛圍 近年來，我院以安全文化為“體”，安全制度為“用”的方式，使文化與制度相結合，把醫(yī)院安全文化建設作為醫(yī)院最突出的一項工作來抓，把醫(yī)療質量與病人安全工作做深做細,文化與制度相

2、結合,一、創(chuàng)新安全文化培育方式 營造安全服務氛圍,醫(yī)療是高風險的服務,病人安全文化之所以提出，是因為醫(yī)療是高風險的服務，不良事件的發(fā)生由來已久美國，每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約在44000～98000人,估計國家醫(yī)療成本上的損失可達170億～290億美元英國，1999年有10%的住院患者遭受不良事件，全英每年約發(fā)生85萬件不良事件至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害,醫(yī)院安全文化直接

3、影響著醫(yī)院內(nèi)所有員工對待醫(yī)療安全的共同態(tài)度、信仰和價值趨向過去的幾十年中，世界各國在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)推行了許多促進安全的措施，如制定各種指南、采用先進的信息技術以及組織結構的改變等，但這些努力并沒有達到預期的目標人們認識到，為了保證這些促進安全的革新能夠實現(xiàn)，醫(yī)院安全文化的轉變是必可少的,醫(yī)院安全文化的轉變,發(fā)放《醫(yī)院安全文化調查問卷》，對247位員工進行了調查結果：員工對于醫(yī)院總體的安全文化建設是比較滿意的，平均滿意率達77.3

4、3％“上級領導對于安全文化建設重視情況” 排在第一位（91.55％）“員工對不良事件上報的認識情況排在第二位（87.5％）安全文化建設中具體實施情況低于平均滿意度（56.5％）結果說明： 醫(yī)院安全文化的強勢與不足，為今后開展工作奠定了基礎,（一）開展醫(yī)院安全文化建設現(xiàn)狀調查,(二) 開展醫(yī)療風險防范培訓,醫(yī)院安全管理直接影響到醫(yī)療質量、病人的安危、醫(yī)院的聲譽。對全員進行全面、分層次、分專題的醫(yī)療風險防范培訓，讓其了解

5、在工作中面臨的風險和潛在的安全隱患。培訓內(nèi)容包括:國內(nèi)外醫(yī)院安全文化發(fā)展和研究的現(xiàn)狀；醫(yī)院安全文化和非懲罰上報不良事件的作用以及方法；醫(yī)院建立非懲罰不良事件上報系統(tǒng)的目的、作用、上報途徑和方法等。通過培訓，提高了職工的分析判斷技能、應變和反應技能、預防監(jiān)控的綜合技能，為非懲罰上報不良事件系統(tǒng)的建立打下了良好的基礎,連續(xù)兩年（07、08年）在全院開展 “安全隱患大查找活動”發(fā)放醫(yī)護人員安全隱患調查問卷699份，結果：40％的

6、醫(yī)護人員認為目前醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在著不同程度的安全隱患累計查找安全隱患236項，涉及醫(yī)院管理、藥品治療、患者識別與交接過程等方面提出具體解決措施和改進建議325條積極落實，將落實效果及時反饋，89.2%的問題得到解決例如,在重點部門/科室啟用危重患者腕帶，提高了識別準確性；全院范圍內(nèi)完善輸液安全管理，高濃度用藥采用標識；建立了手術室與病房的交接規(guī)范；在全院范圍內(nèi)嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生實施規(guī)范等,（三）開展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找活動”,0

7、9年再次開展“拉網(wǎng)排查醫(yī)院安全隱患”活動要求： 科主任是醫(yī)療安全的第一責任人，凡是涉及安全穩(wěn)定的工作，科主任都要親自抓、負總責。發(fā)生安全問題，實行責任倒查，追究相關人員和科主任責任。各科室要嚴格自查，責任落實，徹底消除不安全因素,（三）開展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找活動”,國外研究顯示:以自愿為基礎的病人安全報告系統(tǒng)作為強制報告系統(tǒng)的補充,是促進醫(yī)療安全的有效途徑之一將不良事件主動上報作為切入點，結合長期持續(xù)的醫(yī)院安全文化教育和培

8、訓，推動安全文化的改進，促進員工之間以及員工與管理層的溝通與合作，最終減少臨床不良事件的發(fā)生調查顯示，我院82％的醫(yī)護人員重視醫(yī)療不良事件的上報目前，醫(yī)院已完善了不良事件主動上報系統(tǒng)，通過缺陷管理有效地控制了不良事件的發(fā)生,（四）建立非懲罰性不良事件上報系統(tǒng),護理不良事件的上報率也有了明顯增加，從2004年45例上升到2008年357例對上報前三位的護理不良事件：管路滑脫、院內(nèi)壓瘡、跌倒進行相關因素分析，制定出可行的防范措施對其

9、中91例不良事件進行了現(xiàn)場調研，以臨床案例為依據(jù)，召開典型案例分析會，進行重點分析，督促臨床科室注重患者安全工作的開展和評價,非懲罰不良事件上報系統(tǒng),醫(yī)院感染屬于醫(yī)療質量缺陷的范疇，是構成醫(yī)療不安全的重要因素，美國醫(yī)療衛(wèi)生改善協(xié)會（IHI）提出保證醫(yī)療安全的10萬生命項目的六項內(nèi)容中三項均為控制醫(yī)院感染醫(yī)院感染“零容忍”就意味著醫(yī)院感染的管理不再是要求低于某幾個“率”就可以心安理得，而是要求盡最大努力避免每一個可預防的醫(yī)院感染病例的發(fā)

10、生以科學的態(tài)度和充滿人文關懷的精神做好醫(yī)院感染防控工作，努力減少醫(yī)療質量缺陷，保障患者的安全,（五）開展醫(yī)院感染防控宣傳周， 使“零容忍”理念人人知曉,轉變觀念，提高醫(yī)院感染防控意識從建立管理體系、建立健全規(guī)章制度入手明確醫(yī)院感染防控的責任，明確責任的分配進一步加強重點部門醫(yī)院感染防控管理發(fā)生醫(yī)院感染要及時上報，及早控制從全國重大院感事件中汲取教訓，查找我院安全漏洞自08年，連續(xù)兩年舉辦“防控醫(yī)院感

11、染，保障醫(yī)患安全”宣傳周活動，希望借助宣傳周這一載體，讓醫(yī)院感染“零容忍”的理念深入人心，讓更多的醫(yī)務人員樹立起主動防范風險的意識，承擔自身在保障醫(yī)患雙方安全方面的責任，努力提高醫(yī)療質量，構建和諧醫(yī)患關系,（五）開展醫(yī)院感染防控宣傳周， 使“零容忍”理念人人知曉,二、用制度加以規(guī)范和制約行為， 保障病人安全,以“三基三嚴”為重點開展醫(yī)務人員崗位練兵活動，是提高醫(yī)務人員業(yè)務素質、強

12、化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設的重要舉措，對于進一步提高醫(yī)療服務質量、構建和諧醫(yī)患關系具有重要的現(xiàn)實意義我院率先在北京市衛(wèi)生系統(tǒng)開展醫(yī)務人員崗位練兵活動。四年來全院各級醫(yī)務人員先后接受了徒手心肺復蘇、氣管插管和電除顫等基本操作和基本知識考核，先后有5000余人次參加了培訓，近500名醫(yī)務人員參加了練兵比武競賽，提高了醫(yī)務人員基本技能,提高醫(yī)療技術水平是保障醫(yī)療安全的根本措施,平均住院日是反映醫(yī)院管理能力和診療水平的重要指標，同時也是解決老百姓“看

13、病難、看病貴”問題的關鍵點。我們以此為切入點，全面提高管理能力，優(yōu)化就診流程，提高診療水平，使我院的平均住院日由2005年的14.65天降至2008年的11.30天,門急診量、出院人次、手術量以每年10%左右的速度遞增，而出院患者人均住院費用三年來基本持平，取得了明顯的社會效益和經(jīng)濟效益,以縮短平均住院日為切入點， 全面提高管理能力和診療水平,1、關鍵制度---核心制度的落實2、關鍵人員---新上崗人員、

14、重點崗位人員、科 主任、病區(qū)組長及護士長3、關鍵環(huán)節(jié)---急診、入院、手術、ICU、產(chǎn)房等4、關鍵時間---工作八小時以外5、關鍵患者---手術、危重癥、新入院、特殊等,五大關鍵：,從五個關鍵中把握醫(yī)療安全,醫(yī)療安全的保障 ——落實核心制度制度是醫(yī)院文化的另一種載體醫(yī)療安全要用制度加以規(guī)范和制約,13項核心制度：1、首診負責制度 2、三級醫(yī)師查房制

15、度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術分級制度7、術前討論制度,8、死亡病例討論制度9、分級護理制度10、查對制度11、病歷書寫基本規(guī)范 與管理制度12、交接班制度13、臨床用血審核制度,落實患者安全目標,2009年度患者安全目標：1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性2、提高用藥安全3、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做

16、 到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、嚴格執(zhí)行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術 式發(fā)生錯誤5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求6、建立臨床實驗室“危機值”報告制度7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全,認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《ICU設置與管理規(guī)范》，加強監(jiān)護室規(guī)范化管理，制定和實施相應的管理制度嚴格執(zhí)行患者入、出ICU標

17、準及危重病人評分制度，保證病人安全對于疑難危重病人實行上報制，由醫(yī)務處組織多科會診，發(fā)揮醫(yī)院綜合實力，提高救治急危重癥和疑難病人的能力對于住院≥30天及費用≥30萬的病人實施重點監(jiān)測，醫(yī)政部門隨時解決診治期間的問題,加強疑難危重病人管理,重點是術前討論、手術適應證、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實規(guī)范麻醉工作程序，落實麻醉知情同意，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察貫徹執(zhí)行手術分級管理規(guī)定，開展手術分

18、級管理，要求各級人員要按人員資質開展相應級別的手術，不得超級別開展手術對于新開展的手術要經(jīng)過新技術審批程序。實施手術前確認制度與“三步曲”程序加強手術中使用藥品及器械、耗材的集中管理,加強圍手術期質量管理,,醫(yī)院成立抗菌藥物合理使用管理小組，該小組在藥事管理委員會下行使管理職能，制定并監(jiān)督相關管理制度的落實情況采用多個部門聯(lián)動的方式，醫(yī)務處、門診部、護理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、檢驗科各部門各行其責，對臨床抗菌藥物的合理使用加強

19、管理開展多層次、多形式的培訓,加強抗菌藥物合理使用的管理,運用信息系統(tǒng)這一現(xiàn)代化的手段對抗菌藥物的分級使用予以審批，從源頭上進行把關建立細菌耐藥預警及抗菌藥物使用超常預警機制，定期向科室通報醫(yī)院從加強圍術期抗菌藥物預防性使用為切入點，按照指南規(guī)范使用時間、地點、品種等，并從三個部門不同環(huán)節(jié)予以監(jiān)督通過管理，我院抗菌藥物使用率從2006年住院病人77.4％下降至08年65.8％，門診病人從25％降至14.3％,加強抗菌藥物合理使用

20、的管理,三、建立科學的評價-反饋-改進體系,只有建立科學的評價體系，暢通、有效的反饋機制，才能使得醫(yī)療質量與安全達到持續(xù)改進《臨床醫(yī)療質量監(jiān)控量化表》共有六大監(jiān)控指標32項診斷質量指標5項治療質量指標7項醫(yī)療工作效率指標4項ICU質量指標6項醫(yī)療質量管理指標6項患者的經(jīng)濟負擔指標4項《單病種質量監(jiān)控量化表》，共有21項監(jiān)控指標,科學的評價體系,每月通過指標的監(jiān)控，將數(shù)據(jù)進行同期比較、各科室間比較、科室與院平均值比較、與衛(wèi)

21、生部和市級標準比較，發(fā)現(xiàn)問題，尋找差距，制定整改措施每季度召開全院醫(yī)療/護理質量分析例會，發(fā)現(xiàn)問題，總結經(jīng)驗，獎優(yōu)罰劣，使醫(yī)療護理質量穩(wěn)步提高,達到持續(xù)質量改進,暢通、有效的反饋機制,四、開展人文技能培訓活動，構建和諧醫(yī)患關系,“人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能”的水平直接關系到醫(yī)德醫(yī)風建設和醫(yī)患關系的和諧當前的醫(yī)療環(huán)境急需醫(yī)務人員提高防范職業(yè)風險的意識和能力，學會在自律的前提下依法、有效地維護自身的合法權益，掌握改善醫(yī)患關系的技能自2007年開

22、始，連續(xù)聘請有關專家為醫(yī)務人員進行了人文醫(yī)學技能培訓，配發(fā)《醫(yī)患溝通概論》一書，有力地促進了醫(yī)患溝通能力，提高了人文修養(yǎng)水平,開展人文技能培訓活動,五、優(yōu)化服務流程，提高服務水平,為適應門急診量的不斷增長，醫(yī)院在有限的用房中擴大門急診空間，改善就診環(huán)境開設多種形式的門診，包括專家門診、專病門診、特色門診、周末門診、節(jié)假日門診、簡易門診和傳染病門診。增加專家門診人數(shù)及次數(shù)，專家門診實行錯峰服務制定并落實門診疑難病會診制度?？s短門診窗口

23、等候時間，實行門診收費掛號通柜服務，開展多種掛號形式，包括窗口掛號、預約掛號及著名專家預約掛號等,改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化就診流程,文化是無形的，是一種精神狀態(tài)，而制度是有形的，有形的制度必須滲透著文化，無形的文化只有通過有形的制度才能得以體現(xiàn)醫(yī)院的制度與文化永遠是并存的，制度再周密也不可能凡事都規(guī)定到，但文化卻能時時處處對員工的行為起到約束作用將文化與制度有機結合的管理方式，不僅得到醫(yī)院員工的認同，也激發(fā)出了員工的潛能，使它們自覺的提高