危及生命的心律失常新

1、危及生命的心律失常河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管內(nèi)科 李海濱,心臟驟停,概 念（conception）,危及生命的心律失常,,,,惡性心律失常,致命性心律失常,,,,,心臟性猝死,概 念（conception）,惡性心律失常是指在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常,也是一類需要緊急處理的心律失常.

2、 2007年國際長城心血管會議,,包含內(nèi)容,①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫動的趨勢。③室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。 ④多形性室性心動過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。⑤預(yù)激綜合征合并房顫。,快速型惡性心律失常,,包含內(nèi)容,緩慢型惡性心律失常,①嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,②高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,,,,,阿斯綜合癥,流行病學(xué),心臟性

3、猝死（sudden cardiac death, SCD）的總體發(fā)生率為1‰～2‰/年，提示普通人群惡性心律失常的發(fā)病率并不高，但急性心梗的室顫發(fā)生率很高，可達(dá)30％以上，心衰死亡的患者中，約40％為猝死。說明合并器質(zhì)性心臟病的患者，惡性心律失常的發(fā)生率是很高的。,流行病學(xué),,絕大多數(shù)惡性心律失常并發(fā)于器質(zhì)型心臟病，如急性心肌梗死，暴發(fā)性心肌炎，心肌病，心力衰竭，心源性休克等，只有少數(shù)特殊類型惡性心律失?？蔀樵l(fā)，如先天性長Q

4、T綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，室顫等。,流行病學(xué),緩慢性心律失常 11 （18％）快速型心律失常 50 （82％） 單形性室速 26 （43％） 多形性室速 15 （25％） 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 5 （8％） 原發(fā)性室顫 3 （5％

5、） 心房撲動 1 （New England 2004）1％）,,惡性心律失常的 診治現(xiàn)狀,,快速型 惡性心律失常,惡性心律失常的治療目標(biāo),積極終止發(fā)作，從而換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能使發(fā)作時(shí)間延長而造成血流動力學(xué)的惡化。終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激。,治療目標(biāo),終止發(fā)作,,預(yù)防發(fā)作,,惡性心律失常的治療目標(biāo),在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥

6、物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預(yù)防作用的出現(xiàn)。在這一過程中，要強(qiáng)調(diào)病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如糾正電解質(zhì)紊亂。,,快速型惡性 心律失常的 處理 （一）,糖尿病,圍手術(shù)期,卒中,惡性心律失常的處理原則,——

7、病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致。 ——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 ——不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)。,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,病人的評價(jià),惡性心律失常的處理原則,血液動力學(xué)不穩(wěn)定————電復(fù)律,血液動力學(xué)穩(wěn)定,鑒別診斷,,,寬QRS心動過速,窄QRS心動過速,,,室速,其他,血流動力學(xué)評價(jià),惡性心律失常的處理程序,,

8、,,,,,,,進(jìn)一步評價(jià)和治療,房顫/房撲,,進(jìn)一步評價(jià)和治療,窄QRS心動過速,,,,,,,進(jìn)一步評價(jià)和治療,室上速,,,,,,心功能好,心功能不好電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮,診斷不清,,進(jìn)一步評價(jià)和治療,室速,,穩(wěn)定,,準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),,不穩(wěn)定,鑒別診斷,,電轉(zhuǎn)復(fù),普魯卡因胺、胺碘酮,寬QRS心動過速,,,,血流動力穩(wěn)定的惡性心律失常,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動過速 ——穩(wěn)定的寬Q

9、RS心動過速 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,穩(wěn)定心律失常—房顫、房撲,房顫/房撲 ——評價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí) ——治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制心室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,心電圖——房顫、房撲,房顫P波變成極快頻率為350-600次/分、雜亂無章的“f”波。,房撲,P波變成鋸齒狀F波 呈3：1傳導(dǎo),惡性心律失常的處理程序,

10、若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動過速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動過速應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,穩(wěn)定的窄QRS心動過速,窄QRS心動過速： ——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷 ——可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治療,穩(wěn)定的窄QRS心動過速,房性心動過速(AT)房室

11、結(jié)折返性心動過速（AVNRT）順向型房室折返性心動過速（AVRT）,房性心動過速(AT),ATPP間期320ms,即心房率為187次/分,,,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT),房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）,,預(yù)激合并房室折返性心動過速（AVRT）,,順向型房室折返性心動過速（AVRT）,AVRT,Rp，>70ms,房室折返性心動過速的終止,惡性心律失常的處理程序,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房

12、撲 ——窄QRS心動過速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動過速 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,寬QRS波心動過速,寬QRS心動過速是指QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的一類心動過速。主要包括室性心動過速（VT）房顫/房撲伴室內(nèi)差傳或束支傳導(dǎo)阻滯室上性心動過速（SVT）伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室上性心動過速（SVT）伴原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯陣發(fā)性房室折返性心動過速（PSVT）通

13、過房室旁路前傳，通過房室結(jié)逆?zhèn)?，即：逆向型房室折返性心動過速 預(yù)繳綜合征合并房顫,,室性心動過速 （Ventricular tachycardia VT）,概 念,室性心動過速包括多種機(jī)制和表現(xiàn)形式，其中一些是臨床風(fēng)險(xiǎn)最高的心律失常，而某些特發(fā)性室速幾乎不具有任何風(fēng)險(xiǎn)。前者常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，最常見為冠心病，特別是既往心肌梗死的患者，其次是心肌病，心力衰竭，二尖瓣脫垂，心瓣膜病等，其它病因包括代謝障礙，電解質(zhì)紊亂，長QT

14、綜合癥等。,病 因,1.根據(jù)起源部位不同：右室流出道室速 左室流出道室速 分支性室速2.形態(tài)不同：單形性室速 多形性室速3.對藥物的敏感性：維拉帕米敏感性室速 腺苷敏感性室速4.發(fā)生機(jī)制不同：束支折返性室速 自律性增高性室速 5.基礎(chǔ)心臟病：致心律失常性右室

15、心肌病室速 缺血性室速 擴(kuò)張性心肌病、肥厚梗死性心肌病,臨床表現(xiàn),非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀；持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過30秒，需藥轉(zhuǎn)或電復(fù)律才能終止）常伴有明顯的血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、大汗、暈厥、氣促、心絞痛等。聽診心律基本規(guī)整，第一、二心音分裂等。當(dāng)心室搏動逆轉(zhuǎn)并持續(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈可出

16、現(xiàn)巨大a 波。,心電圖,QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0.12s，ST-T方向與 ORS波群方向相反；3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；心室率通常為100-250次/分，心率規(guī)則，但亦可 略不規(guī)則；心房獨(dú)立活動與QRS波無固定關(guān)系，形成房室分 離，偶爾個(gè)別心室激動可逆?zhèn)鲓Z獲心房；通常突發(fā)突止；心室奪獲與心室融合波的存在對確立室性心動過 速診斷提供重要依據(jù)。,心電圖,連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率200次/分。,正

17、常P-QRS波群。,心電圖,連續(xù)寬大畸形的QRS波，心室率180次/分。,心電圖,,寬QRS波心動過速鑒別診斷,有無器質(zhì)性心臟病病史，特別是心肌梗死和心力衰竭。心肌梗死、左室擴(kuò)大——寬QRS心動過速多為室速。擴(kuò)張型心肌病——寬QRS心動過速多考慮束支折返性室速。其它重要的病史還包括心動過速病史的長短、抗心律失常藥物的應(yīng)用情況及電解質(zhì)紊亂（如低鉀）等。,寬QRS波心動過速鑒別診斷,1.寬QRS波快速而十分勻齊——————室上速伴差

18、傳 寬QRS波勻齊之中稍帶不齊 室速 寬QRS波顯著不勻齊————————房顫伴傳導(dǎo)障礙 2.平時(shí)心電圖可見室早，且心動過速時(shí)寬QRS波形態(tài)與室 早相同 室速 3.寬QRS起始向量與竇性搏動一致 室上速伴差傳 寬QR

19、S起始向量與竇性搏動不一致 室速 4.可見明確的心室奪獲/室性融合波 室速 5.過去從沒有傳導(dǎo)阻滯病史，近來未應(yīng)用任何抗心律失常 藥物， QRS波寬度> 0.14s————— 室速,,,,,,,寬QRS波心動過速鑒別診斷,6.胸導(dǎo)寬QRS波群具有“同向性”。即V1—V6主波方向一致 向上或一致向下—————————— 室速7.寬QRS波呈RBBB形，V1導(dǎo)聯(lián)呈單相

20、的R波或雙相的qR、 Rs、QR波形者（均以R波為主) —— 室速 V1：rSR’或M型——— 室上速 V1： “兔耳征”（QRS波頂峰有明顯切跡）V1呈三相波 ———— 室速 伴電軸左偏（竇性時(shí)無電軸左偏）,,———— 室速

21、,心電圖——室速,,心電圖——室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯,,心電圖——心房撲動伴左束支傳導(dǎo)阻滯,,心電圖——逆向型房室折返性心動過速,,快速型惡性心律失 常的 處理程序 （二）,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,,,,,,,,,,,,,普魯卡因胺,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,,,胺碘酮,利多卡因,同步電轉(zhuǎn)復(fù),心功能異常 EF↓,單形性室速,,,,,,,,,,,心功能不好：,胺碘酮,利多卡因,

22、電轉(zhuǎn)復(fù),,β-阻滯劑,利多卡因,胺碘酮,普魯卡因胺,,正常QT,病因治療,,,鎂劑,起搏,異丙腎上腺素,利多卡因,,長QT,糾正電解質(zhì),多形性室速 評價(jià)有無QT延長,,穩(wěn)定室速,索他洛爾,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),穩(wěn)定的單形或多形室速處理程

23、序,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,多形性室速：伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長的藥物 ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑 ——臨時(shí)起搏 ——異丙腎上腺素 ——利多卡因不伴QT延長的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-

24、阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、 β-阻滯劑、苯妥英鈉,室速和室顫發(fā)作時(shí)的干預(yù)策略,積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡?，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā),室顫/無脈搏室速處理程序,,,,,,,,,,,,,,,再次除顫,,,抗心律失常藥物,胺碘酮,鎂劑（低鎂）,考慮應(yīng)用堿

25、性藥物,,,再次除顫（1次）,,,腎上腺素1mgiv，3~5分重復(fù)或,加壓素40IU iv，1次,,,次級ABCD（進(jìn)一步評價(jià)和治療）,,,3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫,,,初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）,,,,,,,,胺碘酮——電生理作用,主要阻滯鉀通道，延長動作電位時(shí)程和不應(yīng)期（故稱為Ⅲ類抗心律失常藥）輕度阻滯鈉通道輕度阻滯鈣通道非競爭性阻滯α-和β-受體總之，胺碘酮具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥的作用,惡性心律

26、失常最佳藥物選擇——胺碘酮,房性、室性、交界性及wpw伴發(fā)心律失常心梗后心律失常心力衰竭后心律失常心房顫動和心房撲動室速和室顫,臨床應(yīng)用范圍,惡性心律失常最佳藥物選擇——胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。能夠有效地控制惡性心律失常，特別是反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 ——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300m

27、g，一次靜注）不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。,惡性心律失常最佳藥物選擇——胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固

28、室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一次負(fù)荷量后將維持量增加靜脈胺碘酮的劑量一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量，最大劑量不超過2000mg,,緩慢型 惡性心律失常,緩慢型惡性心律失常,臨床表現(xiàn)： 患者出現(xiàn)與心動過緩相關(guān)的心源性腦供血不足的癥狀，如暈厥，黑朦，乏力等。,嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動過

29、緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢。電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間測定。傳導(dǎo)時(shí)間測定。,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,完全性房室阻滯,房室無傳導(dǎo)，逸搏心率比房率慢阻滯發(fā)生在房室結(jié)時(shí)，逸搏頻率為40－60次/分；阻滯發(fā)生在結(jié)下，逸搏頻率小于40次/分，逸搏點(diǎn)在希氏束分叉以上，為窄QRS波群，逸