病例監(jiān)測、職業(yè)防護

1、無錫市中醫(yī)醫(yī)院楊根林,醫(yī)院感染病例監(jiān)測分析職業(yè)防護與職業(yè)暴露處置,內(nèi)容CONTENT,醫(yī)院感染定義,是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。,（一）下列情況屬于醫(yī)院感染,1．無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；2.有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)

2、院感染；3.本次感染直接與上次住院有關(guān)；4.在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染；5.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。6.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。,（二）下列情況不屬于醫(yī)院感染,1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2．由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3．新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

3、 水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作（除慢支急發(fā)）。,（三）醫(yī)院感染診斷標準執(zhí)行中的說明：,1、病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時內(nèi)即入院，病前健康無感染，這類病人發(fā)生感染即使發(fā)生在48小時以內(nèi)也列入醫(yī)院感染。2、鄰近部位感染的自然擴散不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計，如肺部感染所致膿胸；上呼吸道細菌引起下呼吸道感染。,3、由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。人體首次感染皰疹病毒、結(jié)核等

4、，一般不發(fā)病，細菌或病毒在體內(nèi)潛伏下來，當免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新激活起來，引起機體組織損傷，這類感染屬于醫(yī)院感染。,（三）醫(yī)院感染診斷標準執(zhí)行中的說明：,4、外科感染①污染傷口經(jīng)清創(chuàng)后的感染屬于醫(yī)院內(nèi)感染。②切口的裂開、脂肪液化不屬醫(yī)院感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染。③胸外科手術(shù)，多數(shù)有同側(cè)少量胸水，只有客觀證實為炎性胸水才列入醫(yī)院感染。,（三）醫(yī)院感染診斷標準執(zhí)行中的說明：

5、,5、新生兒感染①診斷吸入性肺炎：若為急產(chǎn)、窒息、助產(chǎn)士未及時清理呼吸道前以物理、化學(xué)方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多為醫(yī)院內(nèi)感染。吸入乳汁、羊水后6—8小時后即緩解不列為感染，但若持續(xù)加重繼發(fā)感染則列入醫(yī)院感染。②新生兒鵝口瘡列入醫(yī)院感染。③新生兒尿布疹不屬感染，但若繼發(fā)感染則列入醫(yī)院內(nèi)皮膚軟組織感染。,（三）醫(yī)院感染診斷標準執(zhí)行中的說明：,醫(yī)院感染部位：12大類,呼吸系統(tǒng)：上、下呼吸道、胸膜腔感染、呼吸機相關(guān)性肺炎血液系統(tǒng)：

6、血管相關(guān)性血流感染、敗血癥、輸血相關(guān)性腹部和消化系統(tǒng)：感染性腹瀉、胃腸道感染、抗生素相關(guān)腹瀉、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染、腹水感染泌尿系統(tǒng)：導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染手術(shù)部位：表淺、深部、器官（或腔隙）感染皮膚和軟組織：皮膚、軟組織、褥瘡、燒傷、乳腺膿腫或乳腺炎、臍炎、嬰兒膿皰病生殖道：外陰切口、陰道穹隆部、急性盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、其它心血管系統(tǒng)：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)：細菌性腦膜炎、腦室炎、顱內(nèi)、椎管內(nèi)感染

7、口腔骨、關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、骨髓炎、椎間盤感染其它,醫(yī)院感染診斷是一個從理論>實踐>理論>實踐循環(huán)往復(fù)、反復(fù)推敲的過程，需要臨床多學(xué)科及檢驗科、放射科等多科室共同探討、最終明確診斷這樣的一個過程。,醫(yī)院感染病例監(jiān)測的定義,通過對住院患者進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)院感病例，并對院感病例的相關(guān)發(fā)病情況進行分析，掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、發(fā)病部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。,醫(yī)院感染病例

8、監(jiān)測流程,,,,,,,,匯總,發(fā)現(xiàn),報告,,,,基本要求,監(jiān)測要求?新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。?已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。?醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。,WS/T 312－2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,WS/T 312－2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》監(jiān)測內(nèi)容：全院綜合性監(jiān)測目標性監(jiān)測手術(shù)部位

9、感染的監(jiān)測成人及兒童ICU醫(yī)院感染監(jiān)測新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測細菌耐藥性監(jiān)測醫(yī)院感染調(diào)查患病率調(diào)查臨床抗菌藥物使用調(diào)查,基本要求,醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2015年版）1. 醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?. 醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率3. 醫(yī)院感染病例漏報率4. 多重耐藥菌感染發(fā)現(xiàn)率5. 多重耐藥菌感染檢出率6. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率7. 住院患者抗菌藥物使用率,基本要求,8.抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率9.I類切口手術(shù)

10、部位感染率10.I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率11.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率12.呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率13.導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率,基本要求,醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法,1. 全院綜合性監(jiān)測2. 目標性監(jiān)測3. 現(xiàn)患率調(diào)查4. 暴發(fā)監(jiān)測,如何開展全院綜合性監(jiān)測？,回顧性調(diào)查 指病人出院后，由感控專職人員查看每一份出院病歷， 發(fā)現(xiàn)并登記醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素的方法。前瞻性監(jiān)測 是由專職（兼

11、職）人員主動的對住院病人的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察，直到病人出院，包括對出院病人的隨訪。通過感控信息化系統(tǒng)預(yù)警，也可通過HIS、LIS、PACS、EMR等信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)感染，還可以可以通過院感查房確認患者。,,院感病例報 告,匯總分析與反饋,反饋頻率 每季度反饋內(nèi)容 醫(yī)院感染情況匯總分析——科室感染發(fā)生率及感染部位分布、危險因素分析、科室醫(yī)院感染部位構(gòu)成、手術(shù)切口的醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染病原微生物與感染部位分布、 “三管”

12、相關(guān)感染監(jiān)測、提出感染防控建議等。,,,,,,,,,,,,,標準預(yù)防,標準預(yù)防：是針對醫(yī)院所有病人使用的一種預(yù)防，將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質(zhì)、粘膜與非完整皮膚時必須采取相應(yīng)的防護措施。 標準預(yù)防的核心：雙向防護。,標準預(yù)防的定義,標準預(yù)防的具體措施,1. 手衛(wèi)生：洗手、消毒手。2. 使用個人防護用品：有可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物或其他有潛在傳染性物質(zhì)時，要正確地使用個

13、人防護用品。包括手套、口罩、帽子、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服、鞋套等。3. 呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀。4. 正確安置和運送患者，防止感染源傳播。5. 污染后的醫(yī)療器械、器具、織物和環(huán)境應(yīng)當采取正確的清潔、消毒、滅菌措施。6. 安全注射:對醫(yī)、患、他人三方均無害。7. 正確處置醫(yī)療廢物。,1.手衛(wèi)生,定義：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 依據(jù)：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（2009版）,衛(wèi)生手,衛(wèi)生手

14、的原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)該用肥皂（皂液）和流動水洗手。手部沒有肉眼可見的污染時，可使用免洗手消毒液代替洗手。,接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污物之后。,下列情況應(yīng)先洗手，然后消毒手：,,——“兩前三后”,第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦,第二步手心對手背沿指縫相互搓擦,第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦,第四

15、步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心,第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進行,第六步 指尖在對側(cè)掌心前后擦洗,內(nèi),外,夾,弓,大,立,腕,第七步 手腕在掌中轉(zhuǎn)動，兩手互換,六(七)部(步)洗手法,幾個注意點,用量：洗手液適量 手消液適量時長：搓揉總時間15S 每步(部)動作重復(fù)5 ～6次干手：洗手——干手紙擦手或

16、烘干手 消毒手——無需干手（按一按， 搓到干）,合格的洗手設(shè)施—其實并不復(fù)雜,非手觸式水龍頭皂液干手紙巾快速手消毒劑必要的提示,,,,,防護裝備使用原則：（1）預(yù)期可能接觸到血液或體液時，需穿戴個人防護裝備。（2）離開患者的房間或區(qū)域前脫卸并丟棄個人防護裝備。（3）脫卸或丟棄個人防護裝備過程中應(yīng)避免污染自身與周圍物品表面。,2.個人防護裝備的使用,手套、口罩、隔離衣、面

17、罩等,★指征：在可能接觸到血液或其它具有潛在傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時必須使用手套。 ★注意點：①使用手套不能替代洗手或消毒手，脫手套后要洗手。②不能戴同一雙手套接觸不同的病人。③在接觸同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套。,（1）手套的使用,無菌手套（無菌操作時）,△ 戴口罩前必須清潔雙手?！?口罩有顏色的一面向外?！?將所有固定口罩的繩索系好，使口罩緊貼面部，并完全覆蓋口鼻和

18、下巴。△ 口罩有鼻夾的一側(cè)要固定在鼻梁上，以防漏氣?！?當口罩受污染時立即更換；當呼吸困難、口罩潮濕、破損或扭曲、不能較好地貼合臉部時，必須更換口罩。,（2）口罩的使用,正確佩戴口罩——“捂口鼻，兜下巴”,１．將口罩戴上，金屬軟條向上。,２．頭帶分別綁于頭頂后及頸后。,３．將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部分壓成鼻梁形狀。,４．完成時，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。,（3）穿脫隔離衣,隔離衣脫卸方式： 解開頸和腰部的系帶，將隔離衣從頸處和肩

19、處脫下。把外面污染面卷向里面，將其折疊或卷成包裹，丟入污物袋內(nèi) 。,保護身體和工作衣，不被病人分泌物污染。,（4）護目鏡或面罩的使用,防止液體噴濺入眼。,3.呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀,針對有呼吸道癥狀的醫(yī)務(wù)人員、患者和探視者： 1.咳嗽或噴嚏時使用紙巾或手帕掩口鼻，否則應(yīng)用臂彎遮掩口鼻。 2.若病情許可，應(yīng)戴口罩，否則盡可能與他人保持至少1m的距離。 3

20、.使用后的紙巾應(yīng)丟入垃圾桶。 4.雙手接觸呼吸道分泌物后應(yīng)進行手衛(wèi)生。,4.患者安置和隔離,安置患者時應(yīng)考慮感染原傳播的可能性。若有條件將具有傳播風(fēng)險的患者（如有不可控制的分泌物、排泄物或傷口引流物，疑有呼吸道或腸道感染的嬰兒），安置于單人病房。 1. 首先安置需要空氣隔離的患者，同時優(yōu)先考慮需要接觸或飛沫隔離的患者。 2. 可疑或已知消化道傳播病

21、原菌感染暴發(fā)時，個人衛(wèi)生習(xí)慣較差、有大便失禁或不能配合執(zhí)行預(yù)防傳播措施的患者（如嬰幼兒童、精神失?；蛑钦匣颊撸?。 3. 將傳染性強的患者與其他患者隔開。 4. 患者較多的情況下，可以將攜帶同種病原體的患者集中安置，但不要把嚴重免疫抑制的患者與其他患者安置在一起。,5.清潔消毒,儀器（設(shè)施）和環(huán)境 1．醫(yī)療設(shè)備/儀器和環(huán)境可能被具感染性的體液所污染，按照

22、WS /T367-2012《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》清潔和消毒，以預(yù)防感染原傳播。 2．可重復(fù)使用的醫(yī)療設(shè)備/儀器遵循清潔、消毒滅菌的一般原則。 3．進行清潔、消毒滅菌時，醫(yī)務(wù)人員的防護遵循職業(yè)防護的一般原則。,6.安全注射,核心是“三個無害”：對接受注射者無害對注射操作者無害注射的廢棄物對其他人無害,怎樣才能做到安全注射？,使用安全的器械、物品、藥品，一次性物品不得重復(fù)使用不要

23、將針頭復(fù)帽，若必須時應(yīng)采用單手復(fù)帽方式不要用手去接觸或拔除使用過的針頭使用后的針頭應(yīng)立即放入銳器盒患者不合作時，應(yīng)取得他人協(xié)助后再行注射避免濫用注射！,,,常見的職業(yè)暴露途徑有哪些？,造成職業(yè)暴露的原因有哪些？,防護意識淡漠 手衛(wèi)生不規(guī)范 臨床操作不規(guī)范 醫(yī)療廢物處置不當,處理步驟1：應(yīng)急處置,銳器傷（針刺、刀割）：1.立即局部處理： （1）盡可能擠出傷口的血液。 （2）肥皂和流動水下沖洗。 （3）75%酒精

24、或0.5%碘伏消毒。 （4）必要時包扎傷口。2.報告：報告科主任、護士長，填表報院感科。 口訣：“擠、洗、消、包、報”,,皮膚黏膜暴露： 發(fā)生血源、體液的皮膚黏膜暴露，亦應(yīng)立即進行局部處理： 1. 立即用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。 2. 填表報告。 “洗、消、報”。,處理步驟2：預(yù)防措施,,HBV暴露后預(yù)防PEP,HCV暴露后的預(yù)防

25、,HCV暴露后目前無推薦的PEP方案， 暴露者應(yīng)進行適當?shù)淖稍?，檢測和隨訪,HIV暴露后預(yù)防,資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段 時間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒 的復(fù)制。 暴露后預(yù)防開始時間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消 滅活病毒機會就越好。 敬告：尋求專業(yè)的指導(dǎo)(CDC和傳染病專家)！,梅毒暴露后的預(yù)防,長效青霉素（芐星青霉素）240萬單位，單次肌肉注射。 1月以后復(fù)查，連續(xù)復(fù)查三次。,