肝硬化出血

1、內(nèi)八科馮玉娥2019.7.11,肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血,,肝靜脈壓力梯度（HVPG）：對(duì)食管胃靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血風(fēng)險(xiǎn)以及非曲張靜脈并發(fā)癥發(fā)生和死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值 HVPG正常范圍是3～5 mmHg；HVPG≥12mmHg是形成靜脈曲張和出血的閾值重復(fù)性、可信性良好,門靜脈壓力評(píng)估,,HVPG=肝靜脈楔人壓（WHVP）-自由肝靜脈壓（FHVP）FHVP：經(jīng)腔靜脈將導(dǎo)管送至肝靜脈開口處，證實(shí)導(dǎo)管前端位于

2、肝靜脈后，測(cè)量壓力WHVP：將導(dǎo)管再深入插至肝靜脈終末端，造影可見肝實(shí)質(zhì)及小分支顯影，復(fù)測(cè)壓力,HVPG測(cè)量方法,,最常見部位：食管下段2～5cm 此處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血50%患者可出現(xiàn)曲張，其程度與肝功能損害程度有關(guān) Child-Pugh分級(jí)A級(jí)患者僅40%有靜脈曲張，Child C級(jí)患者則為85%,食管、胃底靜脈曲張出血與預(yù)測(cè),,無曲張或曲張靜脈小的患者每年以8％速度出現(xiàn)曲張或發(fā)展成大的曲張靜

3、脈曲張出血發(fā)生率為5％～15％出血最重要的預(yù)測(cè)因子是曲張靜脈的大小40％的食管靜脈曲張出血可自行停止，但6周內(nèi)死亡率仍高達(dá)20％胃底靜脈曲張比食管靜脈曲張少見，僅見于5％～33％的門靜脈高壓癥患者,食管、胃底靜脈曲張出血與預(yù)測(cè),,按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度可分為輕、中、重3級(jí)輕度：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，無紅色征中度：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征重度：食管

4、靜脈曲張，呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）,食管靜脈曲張分級(jí),,食管靜脈曲張分級(jí),,食管靜脈曲張分級(jí),,食管靜脈曲張分級(jí),,根據(jù)胃底靜脈曲張與食管靜脈曲張的關(guān)系及其在胃內(nèi)的位置分型Ⅰ型：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下2～5cmⅡ型：沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長(zhǎng)、更迂曲或賁門部結(jié)節(jié)樣隆起Ⅲ型：既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸孤立胃靜脈曲張（IGV）不

5、伴有食管靜脈曲張，可分為2型Ⅰ型：位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣和結(jié)節(jié)樣等Ⅱ型：罕見．常位于胃體、胃竇或者幽門周圍,胃底靜脈曲張分型,,肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)以及血流動(dòng)力學(xué)狀況的評(píng)估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝體積），肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、門靜脈、脾靜脈，側(cè)支血管的部位、大小、范圍,門靜脈系統(tǒng)評(píng)估,,消化內(nèi)鏡（出血48h內(nèi)）顯示以下情況之一，診斷即可成立靜脈曲張有活動(dòng)性出血靜脈曲張上敷“白色乳頭”

6、靜脈曲張上敷血凝塊或無其他潛在出血原因的靜脈曲張,曲張靜脈破裂出血診斷,,旨在預(yù)防曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血血無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑治療輕度靜脈曲張者僅在有出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)(紅色征陽性)推薦使用非選擇性β受體阻滯劑治療中、重度靜脈曲張的患者推薦使用非選擇性β受體阻滯劑治療出現(xiàn)紅色征則應(yīng)行內(nèi)鏡下套扎預(yù)防首次靜脈曲張出血,一級(jí)預(yù)防,,起始劑量10mg，Q8H，漸增至最大耐受劑量 治療達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可有效預(yù)

7、防靜脈曲張破裂出血 HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降>20％ 靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％，或靜息心率達(dá)50 ～ 60次/min 禁忌癥：竇緩、支氣管哮喘、COPD、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、肝功能Child-Pug分級(jí)C級(jí)等。,非選擇性β受體阻滯劑—心得安,,緊急評(píng)估：意識(shí)、氣道、呼吸、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)緊急處置：吸氧、監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路（藥物治療）二次評(píng)估：癥狀 a.病情嚴(yán)重程度（

8、休克指數(shù)） 體征 b.活動(dòng)性出血的評(píng)估 輔檢 c.出血預(yù)后評(píng)估（Rockall、Blatchford、 Child-Pugh）,急性活動(dòng)性出血,,

9、,急性活動(dòng)性出血病情嚴(yán)重程度評(píng)估,,急性活動(dòng)性出血預(yù)后評(píng)估,,補(bǔ)充血容量 收縮壓穩(wěn)定在90～120mmHg；脈搏40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水征（大量失血的患者輸血達(dá)到HGB80g/L、HCT25-30%為宜，不可過度，過度輸血或輸液科能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血）生長(zhǎng)抑素及其類似物：十四肽（施他寧）和八肽（奧曲肽、善寧）血管加壓素及其類似物：特利加壓素抗生素預(yù)防感染,急性活動(dòng)性出血治療—藥

10、物,,可有效控制出血，但再出血率較高8～24h放氣囊一次，放氣后觀察24h無活動(dòng)性出血即可拔管,急性活動(dòng)性出血治療—三腔兩囊管,,食管曲張靜脈出血：曲張靜脈套扎（EVL）、硬化劑注射（EIS）首次EVL后間隔10～14d可行第2次套扎治療；每次EIS間隔時(shí)間為1周，一般需要3～5次最佳目標(biāo)：靜脈曲張消失或基本消失胃底靜脈曲張出血：組織粘合劑“三明治”夾心法總量根據(jù)胃底曲張靜脈的大小估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞,急性活動(dòng)性出血

11、治療—內(nèi)鏡,,內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎,,內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑注射,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS），可適用于肝功能為Child B級(jí)和C級(jí)高危再出血患者,急性活動(dòng)性出血治療—介入,,部分脾栓塞術(shù)（PSE）：選擇性插管至脾動(dòng)脈的脾支，注入栓塞材料致使部分脾梗塞，達(dá)到“部分脾切除”的效果,急性活動(dòng)性出血治療—介入,,規(guī)范內(nèi)科治療無效者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，可考慮施行斷流術(shù)或分流術(shù)約20％患者：靜脈曲張破裂出血常不能被控制，或出血停止后24

12、h內(nèi)再度出血,急性活動(dòng)性出血治療—手術(shù),,門靜脈高壓癥急性出血治療流程,,預(yù)防再次出血至關(guān)重要首次靜脈曲張破裂出血停止后，1-2年內(nèi)再出血發(fā)生率為60％～70％，死亡率高達(dá)33％,二級(jí)預(yù)防,,對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑，EVL、EIS或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用一級(jí)預(yù)防用藥物者，二級(jí)預(yù)防建議加行EVL或EIS治療時(shí)機(jī)：曲張靜脈破裂出血控制后1周內(nèi)實(shí)施,二級(jí)預(yù)防—藥物、內(nèi)鏡,,TIPS術(shù)后1年通暢率>80％，同

13、時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高治療效果（預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)有效率85-90%，1年內(nèi)70-85%，2年內(nèi)45-70%）TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，總體生存率未明顯改善球囊阻塞胃腎分流、逆行注入硬化劑適用于胃底靜脈曲張大出血,二級(jí)預(yù)防—介入,,門奇靜脈斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流，以控制曲張靜脈破裂出血腹腔鏡下斷流術(shù)：進(jìn)一步降低出血和創(chuàng)傷，但風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度高,二級(jí)預(yù)防—斷流術(shù),,全門體分流 適合門靜脈成為流出道者

14、部分性分流 將壓力降至恰好低于出血閾值：限制性門腔分流、腸腔分流、傳統(tǒng)脾腎分流選擇性分流 只引流脾胃區(qū)血液：遠(yuǎn)端脾腎分流、遠(yuǎn)端脾腔分流、冠腔分流,二級(jí)預(yù)防—分流術(shù),,分流+斷流：結(jié)合分流、斷流手術(shù)特點(diǎn) 既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)創(chuàng)傷、技術(shù)難度較大，對(duì)肝功能要求高,二級(jí)預(yù)防—聯(lián)合手術(shù),,治愈肝硬化門靜脈高壓癥的唯一方法適應(yīng)證：伴有靜脈曲張出血的終末期肝病患者,二級(jí)預(yù)防—肝移