休克的臨床診治

1、休克的臨床診治,急診醫(yī)學(xué)科 趙紅梅,休克是什么？,,是暈過(guò)去嗎？,,,是血壓下降？,病 例 一,病史： 王某某，女，32歲，常規(guī)體檢中測(cè)血壓低于正常門診就診，無(wú)頭昏、乏力、心悸、胸悶等不適，大小便正常。入院檢查： BP 80/50mmHg，P 76次/分，R 14次/分，SPO2 100%。呼吸正常，雙肺呼吸音清，心率76次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。

2、,病 例 二,病史： 某男，55歲，車禍致左大腿撕裂傷、腹痛急診入院。既往有高血壓病史，平素血壓控制在160/90mmHg。入院檢查： 患者面色蒼白，精神淡漠，意識(shí)尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡(jiǎn)單包扎，并有大量滲血。血壓100/85mmHg，心率120次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。,上述病例中患者發(fā)生休克了嗎？,血壓低＝休克？血壓正常＝?jīng)]有休克？,一、休克的識(shí)別,（一）、休克的概念休克是指

3、在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致機(jī)體組織血流灌注不足為特征的循環(huán)衰竭狀態(tài)。危及生命的血流分布異常，導(dǎo)致不能提供和/或利用足夠的氧，從而造成組織缺氧(2007年)。循環(huán)休克定義為伴有細(xì)胞氧利用不充分的危及生命的急性循環(huán)衰竭，休克時(shí)存在氧代謝障礙，血乳酸增高（2014年）。,,休克的分型休克有 4 種類型，其中 3 種是低流量狀態(tài)：低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克；一種是高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（分布性休克）。

4、休克常常是以上幾種類型休克合并存在。,一、休克的識(shí)別,（二）、擬診休克的臨床表現(xiàn)1、血壓：成人：SBP<90mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）<65mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降≥ 40 mmHg兒童：SBP<正常標(biāo)準(zhǔn)［80+（2x年齡）mmHg］盡管休克時(shí)常合并低血壓，但推薦不要將低血壓作為診斷休克的標(biāo)準(zhǔn),一、休克的識(shí)別,（二）、擬診休克的臨床表現(xiàn)2、生命體征體位性改變：病情允許 站立3－5分鐘

5、 測(cè)立位心率、血壓 結(jié)果：血壓↓10-20mmHg,心率↑15次/分，提示血 管內(nèi)存在容量缺失。原發(fā)性體位性低血壓患者在直立時(shí)血壓迅速下降，而心率無(wú)改變,一、休克的識(shí)別,（二）、擬診休克的臨床表現(xiàn)3、其他提示休克的重要征象心動(dòng)過(guò)速交感神經(jīng)興奮：精神緊張或煩躁、焦慮、大汗、過(guò)度通氣外周循環(huán)低灌注：肢端濕冷（網(wǎng)狀青斑），外周脈搏搏動(dòng)未捫及或細(xì)弱，尿量少精神狀態(tài)改變：M

6、AP<60-70mmHg時(shí)腦灌注壓下降，可表現(xiàn)為煩躁不安，易激惹，神志淡漠，嗜睡，昏迷等。,二、休克的診斷與監(jiān)測(cè),休克通常伴隨組織灌注不足的表現(xiàn)。常常對(duì)三個(gè)器官進(jìn)行評(píng)估，并判斷組織灌注情況：皮膚（表皮灌注程度）、腎臟（尿量）、腦（意識(shí)狀態(tài)）。這為我們臨床醫(yī)生如何通過(guò)簡(jiǎn)單快速的臨床觀察早期發(fā)現(xiàn)患者指引了方向。對(duì)于病史以及臨床表現(xiàn)提示存在休克的患者，推薦經(jīng)常評(píng)估心率、血壓、體溫和體格檢查指標(biāo)（包括低灌注體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)）,二、

7、休克的診斷與監(jiān)測(cè),對(duì)于所有疑似休克的患者，推薦測(cè)定血乳酸。休克狀態(tài)下乳酸水平通常＞ 2 mmol/L。合并高乳酸血癥（＞ 3 mmol/L）的患者，乳酸指導(dǎo)治療（在最初 8 h 內(nèi)，每 2 h 血乳酸下降≥ 20%）可顯著降低住院患者病死率（明確了初始治療 8 h 內(nèi)，乳酸指導(dǎo)復(fù)蘇的意義）。推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)休克。乳酸可以在最初的 8 h 內(nèi)，每隔 2 h 監(jiān)測(cè)一次，然后每8~12 h 監(jiān)測(cè)一次。,二、休

8、克的診斷與監(jiān)測(cè),如果患者留置中心靜脈導(dǎo)管， 建議測(cè)定中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）和靜 - 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（veno-arterial partial pressure of carbon dioxide，V-ApCO2），以幫助評(píng)估休克類型和心輸出量是否足夠并指導(dǎo)治療。,二、休克的診斷與監(jiān)測(cè),診斷滿足三個(gè)條件：致病因素存在一定程度的血壓下降組織灌注不足及缺

9、氧表現(xiàn),二、休克的診斷與監(jiān)測(cè),2、休克的早期診斷要做到：一看：看意識(shí)、口唇膚色、表淺靜脈、呼吸和毛細(xì)血管充盈時(shí)間二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓，根據(jù)需要計(jì)算脈壓及平均動(dòng)脈壓四量：尿量<30ml/h,三、休克的心功能與血流動(dòng)力學(xué),推薦盡可能明確休克類型，以更好地進(jìn)行病因和支持治療。當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類型時(shí)，推薦行進(jìn)一步評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)（如評(píng)價(jià)心功能）。當(dāng)需要進(jìn)一步評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，

10、建議采用心臟超聲作為初始評(píng)估休克類型的優(yōu)先選擇。,三、休克的心功能與血流動(dòng)力學(xué),對(duì)于病情復(fù)雜的病例（難治性休克或右心功能不全的患者或重癥休克患者，尤其是伴有急性呼吸窘迫綜合征時(shí)），推薦應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Pulmonary artery Catheter，PAC）或經(jīng)肺熱稀釋法確定休克類型。不推薦在休克患者中常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管。休克患者監(jiān)測(cè)心功能推薦采用創(chuàng)傷較小的方法代替創(chuàng)傷較大的方法。,四、休克的緊急處理,（一）、一般緊急措施：時(shí)間就

11、是生命，時(shí)間就是效果1、體位：平臥位、去枕、腿部抬高30°2、保暖3、保持呼吸道通暢，高流量給氧4、建立有效的靜脈通路：多通道、中心靜脈置管5、控制疼痛6、建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)7、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：Lac>4mmol/L，提示病情危重 尿PH持續(xù)<6.0，預(yù)后不良,四、休克的緊急處理,Text,Text,Text,Text,Te

12、xt,充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？晶體液 or 膠體液？等滲液 or 高滲液？即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？采用何種監(jiān)測(cè)指標(biāo)？,,（二）、容量復(fù)蘇,四、休克的緊急處理,（二）、容量復(fù)蘇在休克復(fù)蘇治療過(guò)程中應(yīng)個(gè)體化確定目標(biāo)血壓。推薦治療的初始血壓目標(biāo)為 MAP ≥ 65 mmHg對(duì)于未控制的出血患者，如沒(méi)有重度顱腦損傷的創(chuàng)傷患者，建議采用較低的目標(biāo)血壓（MAP40 mmHg）。對(duì)于沒(méi)有全身出血的創(chuàng)傷性腦損傷患者（MAP90 mmH

13、g對(duì)于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓后病情有改善的患者，建議采用較高的 MAP,四、休克的緊急處理,（二）、容量復(fù)蘇怎么輸？速度如心率減慢、呼吸平穩(wěn)，則速度合適如心率加快、呼吸急促，則速度過(guò)快,四、休克的緊急處理,（二）、容量復(fù)蘇容量補(bǔ)足了嗎？如果血壓回升，脈壓>30mmHg，尿量>50ml/h，平臥位時(shí)頸靜脈充盈良好，或雙上肢在右心房水平時(shí)表淺靜脈充盈良好，說(shuō)明血容量補(bǔ)足休克指數(shù)（心率/收縮壓）：血容

14、量正常時(shí)約為0.5，不足時(shí)數(shù)值變大,二、休克的緊急處理,（三）、血管活性藥物應(yīng)用指征積極充分的液體復(fù)蘇PAWP I5-18mmHgMAP<60mmHg,二、休克的緊急處理,（四）、改善灌注 推薦進(jìn)行早期治療，包括維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物），并治療休克病因。 當(dāng)心功能異常合并心輸出量降低或不足，且優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時(shí)，建議加用強(qiáng)心藥物。僅有心功能異常時(shí)，推薦不加用強(qiáng)心藥物。,二

15、、休克的緊急處理,（四）、糾正酸中毒目前主張“略酸勿堿”，因?yàn)槁运岬沫h(huán)境有益于氧與血紅蛋白的解離，從而增加向組織釋放氧，對(duì)復(fù)蘇有利，因此PH>7.2時(shí)可不必補(bǔ)堿糾正,三、休克的監(jiān)測(cè),（一）、一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)：腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況的反映。皮膚溫度、色澤：體表灌注情況的標(biāo)志。血壓：十分重要，但并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。若SBP30ml/h。,三、休克的監(jiān)測(cè),（二）、特殊監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓 中心靜脈壓（CVP

16、） 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 DIC的檢測(cè)及胃腸粘膜內(nèi)pH值監(jiān)測(cè),四、休克的原因,（二）、病因分析思路1、有創(chuàng)傷病史者：依次思考有明顯的出血和穿透性損傷？有胸部創(chuàng)傷？有腹部創(chuàng)傷？有減速傷？有骨盆和大腿損傷？有明顯的脊髓損傷證據(jù)？患者是疾病發(fā)作才導(dǎo)致創(chuàng)傷？,四、休克的原因,（二）、病因分析思路2、無(wú)創(chuàng)傷病史者：依次思考出血性休克？低血容量

17、性休克（非出血因素）？有證據(jù)提示患者是過(guò)敏性休克？心源性休克？有心包疾病的證據(jù)？有感染的證據(jù)？梗阻性休克？其他原因?qū)е碌男菘耍ㄉ窠?jīng)源性？?jī)?nèi)分泌性？）,五、各類休克救治,（一）、過(guò)敏性休克立即停用或清除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)抗過(guò)敏治療，首選腎上腺素，使用β－阻滯劑的患者可能對(duì)腎上腺素不起反應(yīng)，胰高血糖素可能有用或使用大劑量腎上腺素抗組胺藥（H1受體阻滯劑）很重要，應(yīng)給予苯海拉明糖皮質(zhì)激素主要是降低遲發(fā)相或雙相反應(yīng)的發(fā)生率

18、與嚴(yán)重性，在4-6h內(nèi)其最大效應(yīng)可能顯示不出來(lái)。,二.發(fā)生時(shí)間,50% 5分鐘內(nèi)80%~90% 30分鐘內(nèi)10%~20% 遲發(fā)反應(yīng) ①用藥過(guò)程中發(fā)生

19、 ②停藥后發(fā)生,,,,在上述過(guò)程中，呼吸道受累是大多數(shù)患者死亡的主要原因，心血管受累是死亡的第二常見(jiàn)原因。,四.治療原則,1.在病情不穩(wěn)定時(shí)，不宜轉(zhuǎn)科，強(qiáng)調(diào)及時(shí)搶救。2.對(duì)心跳驟停者必須堅(jiān)持搶救。3.服用β-受體阻滯劑者對(duì)腎上腺素?zé)o效。4.過(guò)敏反應(yīng)具有雙期反應(yīng)，在早期過(guò)敏反應(yīng)消散后4~8h內(nèi)癥狀可能再次出現(xiàn)，應(yīng)予警惕。,,必須明確一線和二線治療措施。 一線治療

20、措施：吸氧、腎上腺素、快速輸液。 二線治療措施：糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥,使用腎上腺素，必須明確“二種心率 三種途徑”,快速輸液 在過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)，由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min內(nèi)可丟失50%，因此在5min內(nèi)應(yīng)快速輸入 N.S 5~10ml/kg糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍 125mg或氟美松10mg抗組胺藥 苯海拉明 25~50mg 3min內(nèi)靜脈滴注,五、各類休克救治,（二）、心

21、源性休克處理上要以血容量、泵功能和心率三個(gè)方面洞察問(wèn)題的本質(zhì)，有針對(duì)性的處理迅速開(kāi)展特殊治療，如心梗的溶栓治療、PTCA治療、主動(dòng)脈球囊反搏、外科手術(shù)等所有患者如有條件均需入CCU治療,五、各類休克救治,（三）、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克是失血性休克與疼痛兩者共同存在而相互作用的臨床過(guò)程，其具備兩個(gè)基本條件：失血或失液造成低血容量；疼痛因素臨床上創(chuàng)傷性休克較失血性休克病情重，救治困難大，理論上允許出現(xiàn)失血性休克卻不允許因合并疼痛因素

22、而加重成為創(chuàng)傷性休克搶救的時(shí)效性：“白金十分鐘”與“黃金1小時(shí)”正確足量的止痛可以避免傷情加重對(duì)失血量的估計(jì)要充分，液體復(fù)蘇很重要,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克“膿毒癥 3.0”定義：宿主對(duì)感染的反應(yīng)失控導(dǎo)致危及生命的器官功能衰竭。 膿毒性休克：指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。,,,推薦對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線

23、SOFA 評(píng)分設(shè)定為0，將感染后SOFA 評(píng)分快速增加≥ 2 作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),,qSOFA 由意識(shí)狀態(tài)改變、收縮壓≤ 100 mmHg 和呼吸頻率≥ 22 次/min 構(gòu)成，認(rèn)為神志改變就代表著Glasgow 評(píng)分<15 qSOFA 對(duì)于住院病死率的預(yù)測(cè)效度優(yōu)于SOFA 和SIRS，因而可作為非ICU 患者的非常便捷的床旁膿毒癥篩查工具qSOFA 陽(yáng)性將有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生提高對(duì)膿毒癥的警惕性有助于快速

24、利用醫(yī)療資源，從而降低潛在的病死率,五、各類休克救治要點(diǎn),（四）、膿毒性休克膿毒癥以及膿毒性休克是醫(yī)療急癥，我們推薦治療以及復(fù)蘇應(yīng)該立即盡早開(kāi)始（BPS）對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注，在開(kāi)始的3h內(nèi)，給與至少30ml/Kg的晶體液在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)進(jìn)行評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（BPS）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克對(duì)于膿毒性休克需要血管活性藥物的患者，我們推薦初始目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg（強(qiáng)推薦

25、，中等證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于乳酸水平升高，提示組織低灌注的患者，我們建議進(jìn)行乳酸指導(dǎo)性復(fù)蘇，并將乳酸恢復(fù)正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克對(duì)于懷疑膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦合理地，常規(guī)在使用抗生素之前，進(jìn)行微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)， BPS）對(duì)于留置有超過(guò)48h的靜脈導(dǎo)管的可疑膿毒癥患者，如果感染部位不明確，或者懷疑有導(dǎo)管感染，那么至少一組血需要從導(dǎo)管里面抽（同時(shí)抽外周血）。,五、各類休克救治

26、,（四）、膿毒性休克如果感染源懷疑不是導(dǎo)管的而是其他部位的，那么抽血至少一組是外周血。以下提供三種可供選擇的方案： a.所有的血標(biāo)本都從靜脈穿刺處抽?。?b.從每一處不同的靜脈管路抽血（而不是同一靜脈管路的多腔導(dǎo)管抽?。?c.同一靜脈管路的多腔導(dǎo)管抽取。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克抗生素治療方面在識(shí)別膿毒癥或者膿毒性休克后1h內(nèi)盡快啟動(dòng)靜脈抗生素使用（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 對(duì)于表現(xiàn)為膿毒癥

27、或者膿毒性休克的患者，我們推薦經(jīng)驗(yàn)性使用一種或者幾種廣譜抗生素進(jìn)行治療，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌以及潛在的真菌或者病毒，強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。通常情況下使用廣譜碳青霉烯（美羅培南、泰能、多利培南）或青霉素/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合藥物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸）。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克抗生素治療方面我們推薦一旦可以確認(rèn)微生物，同時(shí)藥敏結(jié)果已經(jīng)明確，和/或充分的臨床癥狀體征改善，需要將經(jīng)驗(yàn)性

28、抗生素治療轉(zhuǎn)化為窄譜，針對(duì)性用藥（BPS）。 對(duì)于嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)，但是無(wú)感染源，我們不推薦持續(xù)系統(tǒng)性使用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染（例如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷，BPS）。 我們推薦，在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，抗生素的使用劑量應(yīng)該基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)原則以及每種藥物的特性進(jìn)行最優(yōu)化（BPS）。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克抗生素治療方面如果對(duì)于膿毒性休克，初始啟動(dòng)了聯(lián)合治療，在之后的幾天，如果臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解，我們

29、建議進(jìn)行降階梯，停止使用聯(lián)合治療。這一條適合于目標(biāo)（培養(yǎng)陽(yáng)性的感染）以及經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療（BPS）使用長(zhǎng)時(shí)程治療是合理的：臨床改善緩慢，感染源難以控制，金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥，一些真菌以及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細(xì)胞減少癥,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克抗生素治療方面我們建議對(duì)于以下情況，使用短時(shí)程治療是合理的：有效感染源控制后，快速臨床緩解的腹腔或者尿路感染相關(guān)膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎

30、（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 對(duì)于膿毒癥以及膿毒性休克患者，我們建議每日評(píng)估降階梯使用抗生素治療（BPS）。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克抗生素治療方面我們建議測(cè)量PCT的水平，可以用于縮短膿毒癥患者使用抗生素的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 對(duì)于初始懷疑膿毒癥，但是之后感染證據(jù)不足的患者，我們建議PCT的水平可以用于支持暫停經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克膿毒性休克最常見(jiàn)

31、的病原體是G-菌，G+菌，及混合感染。在一部分患者還需要考慮侵襲性念珠菌及其他少見(jiàn)病原體的可能性。一些特殊的情況可使患者罹患不典型或耐藥病原體的感染。比如，中性粒細(xì)胞減少的患者感染的危險(xiǎn)較高，包括耐藥的G-桿菌及假絲酵母菌屬。醫(yī)院獲得性感染的患者易于發(fā)生MRSA和耐萬(wàn)古腸球菌感染而導(dǎo)致膿毒癥。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克感染源的控制 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的患者我們推薦盡早明確或者排除需要緊急感染源控制的解剖學(xué)診斷。

32、同時(shí)任何感染源控制的干預(yù)措施，需要與藥物以及其他邏輯措施一起盡早實(shí)施（BPS).我們推薦，當(dāng)血管內(nèi)植入設(shè)備是可能的感染源時(shí)，在建立其他血管通路的前提下，盡早迅速拔除可疑感染源（BPS）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克 液體治療 在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)在改善的前提下，當(dāng)持續(xù)進(jìn)行液體輸注時(shí)，我們推薦使用補(bǔ)液試驗(yàn)（BPS）。 對(duì)于膿毒癥以及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇以及隨后的容量置換中，我們推薦首選晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)

33、質(zhì)量）。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克 液體治療 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，建議可以使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）在早期復(fù)蘇階段以及隨后的容量置換階段，當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，額外使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量的擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克血管活性藥物的使用我們推薦去甲腎上腺素作為首先的血

34、管活性藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）我們建議可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)MAP，或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min，弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以降低去甲腎上腺素的劑量,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克血管活性藥物的使用我們不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）在經(jīng)過(guò)充分的液體負(fù)荷以及使用血管活性藥物之后，仍然存在持

35、續(xù)的低灌注，我們建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克糖皮質(zhì)激素如果充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物治療后，患者能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我們不建議使用靜脈氫化可的松。如果無(wú)法達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我們建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克血制品我們推薦當(dāng)血色素降至<7g/dl時(shí)，進(jìn)行RBC的輸注。但要排除以下可以稀釋低血色

36、素的原因，例如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，或者急性出血（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于膿毒癥相關(guān)的貧血，我們不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于沒(méi)有出血或者侵入性操作時(shí)，我們不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克血制品對(duì)于血小板計(jì)數(shù)<10，000/mm3 (10×109/L) 同時(shí)無(wú)明顯出血征象，或者20，000/mm3 (20×109

37、/L)同時(shí)患者存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，我們建議預(yù)防性進(jìn)行血小板輸注。對(duì)于活動(dòng)性出血，外科手術(shù)，或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥ 50，000/mm3 [50×109/L]（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克機(jī)械通氣而在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，使用體重預(yù)測(cè)的潮氣量6ml/Kg，而非12ml/Kg的潮氣量（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量 ）在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們推按平臺(tái)壓的上限為30

38、cmH2O（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們建議高PEEP（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克機(jī)械通氣在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者，同時(shí)PaO2/FiO 2<150，我們推薦使用俯臥位（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，我們不推薦使用高頻振蕩通氣

39、（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克機(jī)械通氣在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，同時(shí)無(wú)組織低灌注的證據(jù)，我們推薦使用保守的液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，同時(shí)無(wú)支氣管痙攣，我們不推薦使用β-2 受體激動(dòng)劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，我們不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克機(jī)械通氣我們推薦

40、，對(duì)于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，床頭抬高30-45度，以減少反流誤吸，防止VAP的發(fā)生（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量） 對(duì)于膿毒癥患者，在計(jì)劃脫機(jī)前，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量） 對(duì)于膿毒癥誘導(dǎo)的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)的情況下，我們推薦使用脫機(jī)方案（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克血糖管理我們推薦對(duì)于ICU膿毒癥患者，使用基于規(guī)范流程的血糖管理方案，在兩次血糖> 180 mg/dL時(shí)，啟用

41、胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限≤ 180mg/dL ，而不是≤ 110 mg/dL （強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量） 我們推薦應(yīng)該1-2h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直到血糖水平以及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)定，然后改為每4h對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)（BPS）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克血糖管理我們推薦對(duì)于床旁獲得的毛細(xì)血液血糖解釋需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種測(cè)量方法可能無(wú)法準(zhǔn)確地估計(jì)動(dòng)脈血或者血漿血糖水平（BPS） 如果患者有動(dòng)脈置管，我們建議使用血糖儀采集動(dòng)脈血，而

42、不是毛細(xì)血管血（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克碳酸氫鈉的使用對(duì)于低灌注誘導(dǎo)的乳酸酸中毒，PH≥7.15 ，我們不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克靜脈血栓預(yù)防 對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的患者，我們推薦使用肝素或者低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）如果沒(méi)有低分子肝素的禁忌癥，我們推薦低分子肝素而不是普通肝素

43、用于VTE的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克靜脈血栓預(yù)防 無(wú)論什么時(shí)候，我們建議聯(lián)合使用藥物以及機(jī)械預(yù)防VTE（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）當(dāng)藥物預(yù)防存在禁忌癥時(shí)，我們建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的患者，如果存在消化道出血的危險(xiǎn)因素，我們推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量） 當(dāng)存在應(yīng)激性潰

44、瘍預(yù)防指證時(shí)，我們建議可以使用PPI，或者H2RA（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量） 對(duì)于無(wú)消化道出血危險(xiǎn)因素的患者，我們不推薦預(yù)防性進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（BPS）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克 營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，我們不推薦早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，而是早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，在前7天我們推薦使用靜脈葡萄糖結(jié)合可耐受的腸內(nèi)營(yíng)

45、養(yǎng)，而不是早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克 營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克，可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，我們建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而不是單獨(dú)的、快速的靜脈補(bǔ)充葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們建議或者早期啟動(dòng)滋養(yǎng)/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或者早期足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如果早期啟動(dòng)滋養(yǎng)/低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則隨后需要根據(jù)患者的耐受性，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量

46、（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克 營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，我們不建議常規(guī)檢測(cè)胃殘余量。但是對(duì)于喂養(yǎng)不耐受或者存在反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，我們建議監(jiān)測(cè)胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量） 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受，我們建議使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,五、各類休克救治,（四）、膿毒性休克 營(yíng)養(yǎng) 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不推薦使用靜脈補(bǔ)硒（

47、強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量） 對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用精氨酸（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不推薦使用谷氨酰胺（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,六、診治體會(huì),在搶救過(guò)程中，不能求“一好”（血壓好），應(yīng)求“六好”（血壓、心率、呼吸、四肢、血?dú)?、尿量）無(wú)尿病人應(yīng)插導(dǎo)尿管觀察尿量，因?yàn)榍傲邢俜蚀罂蓪?dǎo)致假性無(wú)尿有嘔吐、腹瀉病史者，失液量和低血壓不相稱者，經(jīng)搶救1小時(shí)后如癥狀改善不明顯，應(yīng)考慮感染性休克或

48、其他原因休克心源性休克患者，即使得到最好的治療預(yù)后仍很差即使沒(méi)有明顯的皮膚表現(xiàn)或變態(tài)反應(yīng)原接觸史，休克也可能出現(xiàn)，因此當(dāng)患者表現(xiàn)為休克而又無(wú)其他明顯病因時(shí)，應(yīng)考慮到過(guò)敏性休克的可能對(duì)無(wú)意識(shí)的創(chuàng)傷患者行某些有創(chuàng)操作時(shí)（如穿刺、切開(kāi)、縫合等），一定要給予麻醉劑處理,分 享 病 例,患者金某某，女，80歲，2016-05-02 20:20入搶救室。主訴：咳嗽咳痰伴呼吸困難一周，意識(shí)障礙1小時(shí)既往史：腦梗死病史6年，長(zhǎng)期臥床急診查體

49、：昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2mm，對(duì)光反射遲鈍。T 35.8℃，血壓66/35mmHg，心率115次/分，律齊，未及病理性雜音?？诖阶辖C，呼吸35次/分，SPO2 75% (5L/min),雙肺聞及痰鳴音。消瘦，四肢肌肉萎縮。,如何急救？,循環(huán)衰竭：建立外周靜脈通道500ml 0.9%NS 靜滴多巴胺10-15ug/kg.min呼吸衰竭：氣管插管（黃膿痰）呼吸機(jī)輔助通氣,,心率 97次/分 血壓 70/2

50、4mmHg,,呼吸 30-35次/分 SPO2 90%呼吸機(jī)條件SIMV(Vt)+PS Vt 400ml/kg F 12次/分 PEEP 8cmH2O FiO2 100%,2016-05-02 21:10,初步診斷,急性呼吸衰竭：重癥肺炎？急性心功能不全？肺栓塞？休克待查：感染性休克？心源性休克？梗阻性休克？,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 21.7×10^9/L 中性比值92% RB

51、C 2.06×10^12/L Hb 30g/lPOCT：PCT 29.28ng/ml D-Dimer 2072ng/ml c-TnI 0.61ng/ml 血?dú)夥治?20:56)：PH 7.173 PCO2 28.5mmHg PO2 60mmHg Lac 21 mmol/l生化：ALT 118u/l AST 104u/l 白蛋白23g/l 肌酐 198umol/l凝血功能正常,2016-05-02 21:00,病

52、例,輔助檢查胸片：,初步診斷：,重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征 ARDS感染性休克急性腎損傷 AKI急性肝損傷心功能不全多器官功能障礙綜合征重度貧血低蛋白血癥腦梗死肺栓塞？,感染性休克,概念1991 盡管充分液體復(fù)蘇，膿毒癥導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，伴隨組織低灌注和器官功能障礙。2001急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，以不能用其他原因解釋的持續(xù)低血壓主要特征均沒(méi)有提出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),,Sepsis-3 宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，

53、產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。診斷標(biāo)準(zhǔn)：SOFA≥2分（適用于ICU患者）qSOFA：呼吸頻率≥22次/分，意識(shí)改變，收縮壓≤100mmHg（適用于非ICU患者），其中符合兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即高度懷疑出現(xiàn)膿毒癥 Septic shock 以循環(huán)、細(xì)胞和代謝功能障礙為基礎(chǔ)的sepsis，病死率風(fēng)險(xiǎn)明顯增高診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染伴隨復(fù)蘇無(wú)效的低血壓；血乳酸水平＞2mmol/L；需要在血管活性藥物作用下，才能將MAP維持≥65mmHg（刪除了SIR

54、S內(nèi)容）,初步處理后狀態(tài),循環(huán)衰竭：建立外周靜脈通道500ml 0.9%NS 靜滴多巴胺10-15ug/kg.min呼吸衰竭：氣管插管（黃膿痰）呼吸機(jī)輔助通氣,,心率 97次/分 血壓 70/24mmHg,,呼吸 30-35次/分 SPO2 90%呼吸機(jī)條件SIMV(Vt)+PS Vt 400ml/kg F 12次/分 PEEP 8cmH2O FiO2 100%,2016

55、-05-02 21:10,下一步怎么辦？,液體復(fù)蘇：放置右側(cè)鎖骨下靜脈（21：40）CVP 7.5cmH2O≈5.6mmHg晶體：0.9%NS 500ml+250ml膠體：羥乙基淀粉 500ml血管活性藥物：去甲腎上腺素 80ug/min抗感染：22:30 留取了血培養(yǎng) 0.9%NS+比阿培南 0.3g,2016-05-02 22:00~23:00,,2016-05-02 23:00BP 81/60m

56、mHg HR 99次/分 SPO2 100%PEEP 8cmH2O FiO2 60%,指南規(guī)范：我們做的如何？,3小時(shí)內(nèi)完成：監(jiān)測(cè)乳酸廣譜抗生素前留取血培養(yǎng)（痰培養(yǎng)等感染灶標(biāo)本）使用廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/l，30ml/kg晶體液體復(fù)蘇,再次病情評(píng)估,昏睡，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SPO2 100%（PEEP 8cmH2O FiO2 60% ），HR 99次/分，律齊，BP 81/60mmHg（去甲腎上腺素

57、 80ug/min），4h尿量 200ml。CVP 12cmH2O≈9mmHg ScvO2 68% 血?dú)夥治觯篜H 7.23 PCO2 24mmHg PO2 64mmHg Lac 19.2 mmol/l Hb 32g/lNT-proBNP＞10000pg/ml,2016-05-02 23:00~24:00,EGDT,液體復(fù)蘇：0.9%NS 500ml 緩慢靜滴碳酸氫鈉 150mlRBC 1.5U血管活性藥物: 多

58、巴酚丁胺10ug/kg.min NE 80ug/min,2016-05-02 24:00~02:00,EDGT達(dá)標(biāo)？：MAP=60.6mmHgBP 97/43mmHg(NE 80ug/min DB 10ug/kg.min)CVP 17cmH2O≈12.8mmHg尿量 4小時(shí)200ml；6小時(shí)800mlScvO2 72%,,指南規(guī)范：我們做的如何？,初始液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，使用血管活性藥物使MAP ≥65mmHg盡管充分液

59、體復(fù)蘇仍低血壓或乳酸≥4mmol/l，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2監(jiān)測(cè)乳酸，目標(biāo)降至正常EGDTCVP8-12mmHgMAP ≥65mmHg（使用血管活性藥物）尿量≥0.5ml/kg.hScvO2 70%或ScO2 65%,EGDT,EDGT：MAP=60.6mmHgBP 97/43mmHg(NE 80ug/min DB 10ug/kg.min)CVP 17cmH2O=12.8mmHg尿量 4小時(shí)200ml；6小時(shí)80