鼠疫的臨床診治

1、鼠疫的臨床診治,,概 述,鼠疫是由鼠疫耶爾森菌引起的自然疫原性疾病。一般先流行于鼠類(lèi)，介蚤類(lèi)為媒介傳播給人，臨床上主要表現(xiàn)為顯著的中毒癥狀和出血傾向。經(jīng)皮膚感染為腺鼠疫，經(jīng)呼吸道傳入發(fā)生肺鼠疫，并可發(fā)展成敗血癥，病死率極高，我國(guó)列為法定傳染病之首.,人類(lèi)鼠疫流行病學(xué),傳播途徑昆蟲(chóng)媒介傳播空氣傳播接觸傳播,傳染源感染了鼠疫菌的以嚙齒動(dòng)物為主的各種動(dòng)物；鼠疫患者—肺鼠疫、敗血型鼠疫及其他型鼠疫；染疫蚤類(lèi)。,人類(lèi)鼠疫流行病學(xué)

2、,易感人群 人群對(duì)鼠疫無(wú)天然免疫力，不分種族、性別、年齡,普遍易感； 職業(yè)關(guān)系較密切：狩獵、疫區(qū)放牧、屠宰等職業(yè)易感染發(fā)病，其他類(lèi)職業(yè)就較少見(jiàn) ；,臨床表現(xiàn),潛伏期：1～6天，多為2～3天，個(gè)別可達(dá)8～9天潛伏期長(zhǎng)短與感染細(xì)菌數(shù)量多少、感染的菌株毒力的強(qiáng)弱、感染途徑、病型、以及被感染者是否經(jīng)過(guò)免疫接種及個(gè)體抵抗力等因素有關(guān)腺型和皮膚型鼠疫 ， 約為2～8天，通常3～5天 肺鼠疫和原發(fā)性敗血型鼠疫的潛伏期較短，約為1

3、～3天經(jīng)鼠疫菌苗接種者潛伏期可延長(zhǎng)7～12天,臨床表現(xiàn),一般癥狀：發(fā)病急劇，惡寒寒戰(zhàn)。體溫驟升至39℃～40℃，呈稽留熱 頭痛劇烈，有時(shí)出現(xiàn)中樞神經(jīng)性嘔吐、頭暈，呼吸促迫，很快陷入極度虛弱狀態(tài) 心動(dòng)過(guò)速，心律不齊，心音弱，脈博每分鐘120次以上 血壓下降，多在10.7～12.0／6.13～6.67Kpa (80～90／45～50mmＨg)范圍,臨床表現(xiàn),重癥病人早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，意識(shí)不清，昏睡，狂燥不安，譫語(yǔ)，步行蹣跚

4、，顏面潮紅或蒼白，有時(shí)甚至發(fā)青，有重病感或恐怖不安，眼瞼結(jié)膜及球結(jié)膜充血，出現(xiàn)所謂的鼠疫顏貌,鼠疫的臨床分型,腺鼠疫 肺鼠疫 敗血型鼠疫 皮膚型鼠疫 腸鼠疫,眼鼠疫腦膜炎型鼠疫扁桃體鼠疫輕型鼠疫隱性感染,各型鼠疫的特殊癥狀（腺鼠疫）,發(fā)病同時(shí)或1～2天內(nèi)（很少超過(guò)1周）出現(xiàn)受侵局部淋巴結(jié)腫大，以股、腋、頸等淋巴結(jié)為多見(jiàn)（單純腺鼠疫在細(xì)菌侵入的局部不出現(xiàn)癥狀也不發(fā)生淋巴管炎）淋巴結(jié)

5、腫可發(fā)生在任何被侵部位的所屬淋巴結(jié)，以腹股溝、股、腋、頸等淋巴結(jié)為多見(jiàn)淋巴結(jié)腫大進(jìn)展迅速，每日甚至每時(shí)都有所不同數(shù)個(gè)淋巴結(jié)互相粘連并與皮下組織粘連，失去移動(dòng)性淋巴結(jié)呈彌漫性腫脹，邊緣不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，疼痛劇烈，患側(cè)呈被迫體位表面皮膚變紅、發(fā)熱,各型鼠疫的特殊癥狀（原發(fā)性肺鼠疫）,鼠疫臨床上最重的病型，病死率高，流行病學(xué)意義最大直接吸入含鼠疫菌的空氣飛沫感染潛伏期短、發(fā)病急劇一般癥狀基礎(chǔ)上有呼吸道感染的特殊癥狀：病初干咳，繼之

6、咳嗽頻數(shù)，咯出鮮紅色血痰，痰中混有粘液或純血痰惡寒、高熱，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血；脈細(xì)速、呼吸促迫；口唇、顏面及四肢皮膚甚至全身發(fā)紺，故有“黑死病”之稱(chēng)胸部檢查所見(jiàn)與危重的臨床癥狀不相稱(chēng)若不及時(shí)給予有效治療，病人多于2～3日內(nèi)死亡,各型鼠疫的特殊癥狀（繼發(fā)性肺鼠疫）,由腺鼠疫或敗血型鼠疫經(jīng)血行播散而引起在原發(fā)腺鼠疫或敗血型鼠疫基礎(chǔ)上，病情突然加劇出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，隨之咳出鮮紅色血痰，痰中含大量鼠疫菌可成為引起原發(fā)性肺鼠

7、疫流行的傳染源,各型鼠疫的特殊癥狀（敗血型鼠疫）,臨床上最兇惡的一型：分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N 原發(fā)性敗血癥鼠疫具有極嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀,但無(wú)其他型鼠疫所特有臨床癥狀嚴(yán)重中毒癥狀；血壓下降、呼吸促迫；出血；較早出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：劇烈頭痛、意識(shí)不清，狂躁不安、譫妄等，顏面呈恐怖、痛苦、猙獰表情不及時(shí)搶救1～3天內(nèi)迅速死亡繼發(fā)性由腺型或其他型鼠疫未治療或治療不當(dāng)病情惡化所致因其血液中含鼠疫菌，可能通過(guò)媒介跳蚤成為腺鼠疫的傳染源，或

8、經(jīng)過(guò)血液循環(huán)到肺部成為肺鼠疫,各型鼠疫的特殊癥狀（皮膚型）,皮膚鼠疫是較為少見(jiàn)的類(lèi)型在鼠疫桿菌侵入皮膚的局部出現(xiàn)劇痛的紅色丘疹，其后逐漸隆起形成有血性?xún)?nèi)容的水皰，周?chē)醒装Y侵潤(rùn)，呈現(xiàn)一環(huán)狀隆起，基底堅(jiān)硬，水泡破潰后，創(chuàng)面呈灰黑色，疼痛劇烈，潰瘍迅速擴(kuò)大，短期內(nèi)不易愈合。常并發(fā)所屬淋巴結(jié)炎及淋巴管炎,各型鼠疫的特殊癥狀（腦膜炎型）,多為繼發(fā)性，由腺鼠疫特別是上肢或頸部腺鼠疫經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔與淋巴腺之間的淋巴通道，不需經(jīng)血行播散即可繼發(fā)腦膜炎

9、除腺鼠疫癥狀外，具有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦脊髓液鱟試驗(yàn)陽(yáng)性，培養(yǎng)有時(shí)可檢出鼠疫菌,各型鼠疫的特殊癥狀,扁桃體鼠疫多無(wú)全身癥狀，僅表現(xiàn)為扁桃體局部發(fā)炎、疼痛、充血、水腫，有時(shí)并發(fā)頸淋巴結(jié)腫大眼鼠疫眼結(jié)膜充血、腫脹、疼痛劇烈，幾小時(shí)后可發(fā)展為化膿性結(jié)膜炎，有較多的膿血樣分泌物，有時(shí)可以檢出鼠疫菌。此型病例極少見(jiàn)腸鼠疫頻繁嘔吐，排粘液便或水樣便，吐泄物中含大量血液和粘液混合物。病例少見(jiàn),包括治愈的無(wú)典型鼠疫病程的病例及能走動(dòng)的

10、腺鼠疫。又稱(chēng)逍遙性鼠疫和小鼠疫這類(lèi)病人在流行過(guò)程中往往不易被發(fā)現(xiàn) 流行過(guò)后從其血液中可查出鼠疫菌的抗體無(wú)既往鼠疫菌苗接種史,各型鼠疫的特殊癥狀（輕型）,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查血象：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，部分病例紅細(xì)胞、血小板減少尿、便常規(guī)：可有蛋白尿、血尿；大便可見(jiàn)有血便或粘液便細(xì)菌學(xué)檢查患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骺端骨髓取材標(biāo)本，分離到鼠疫菌“四步診斷”(又叫四步檢查) :鏡

11、檢、培養(yǎng)、動(dòng)物接種和鼠疫噬菌體裂解試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查2次（間隔10天）采集血清，用IHA法檢測(cè)F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長(zhǎng)對(duì)首獲菌株，還應(yīng)進(jìn)行生物學(xué)、生化學(xué)和血清學(xué)等方法的鑒定,鼠疫的診斷,流行病學(xué)線(xiàn)索鼠疫特有的臨床表現(xiàn)鼠疫細(xì)菌學(xué)或血清學(xué)依據(jù)（分離獲得鼠疫菌，鼠疫噬菌體裂解陽(yáng)性；或被動(dòng)血凝試驗(yàn)血清FI抗體診斷陽(yáng)性可以作出診斷）,診斷標(biāo)準(zhǔn)（流行病學(xué)史）,患者發(fā)病前10天到過(guò)鼠疫動(dòng)物病流行區(qū)或接觸過(guò)鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制

12、品及鼠疫病人，進(jìn)入過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。,診斷標(biāo)準(zhǔn)（疑似）,突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物（青霉素?zé)o效）情況下，病情在24h內(nèi)迅速惡化并具有下列癥候群之一者 1、急性淋巴結(jié)炎，腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位2、出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無(wú)明顯淋巴結(jié)腫脹3、咳嗽、胸痛、咯鮮紅色血痰或咯血4、重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫5、血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克癥候群6、皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起

13、，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅(jiān)硬。水泡破潰，創(chuàng)面也呈灰黑色7、劇烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語(yǔ)妄動(dòng)、顱內(nèi)高壓、腦脊液渾濁,診斷標(biāo)準(zhǔn)（確診病例）,疑似診斷基礎(chǔ)上加以下實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)之一患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骺端骨髓取材標(biāo)本，分離到鼠疫菌2次（間隔10天）采集血清，用IHA法檢測(cè)F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長(zhǎng),診斷（隱性感染及追溯診斷）,隱性感染：有鼠疫流行病學(xué)線(xiàn)索，沒(méi)明顯的鼠疫臨床表現(xiàn)，沒(méi)有接種

14、過(guò)鼠疫菌苗，間接血凝試驗(yàn)檢測(cè)其血清出現(xiàn)1：40以上鼠疫F1抗體滴度者追溯診斷：在有過(guò)鼠疫流行病學(xué)線(xiàn)索的人群中 曾出現(xiàn)過(guò)鼠疫臨床表現(xiàn)，沒(méi)接種過(guò)鼠疫菌苗，其血清經(jīng)間接血凝試驗(yàn)檢測(cè)出現(xiàn)1：40以上F1抗體滴度者,診斷（病型）,1．確診鼠疫病例，有疑似診斷中1臨床表現(xiàn)者，為腺型鼠疫。   2．確診鼠疫病例，有疑似診斷中2臨床表現(xiàn)者，為敗血型鼠疫。    3．確診鼠疫病例，有疑似診斷中3臨床

15、表現(xiàn)者，為肺型鼠疫。    4．確診鼠疫病例，有疑似診斷中4臨床表現(xiàn)者，為眼型鼠疫。    5．確診鼠疫病例，有疑似診斷中5臨床表現(xiàn)者，為腸型鼠疫。    6．確診鼠疫病例，有疑似診斷中6臨床表現(xiàn)者，為皮膚型鼠疫。    7．確診鼠疫病例，有疑似診斷中7臨床表現(xiàn)者，為腦膜炎型鼠疫。,鼠疫的治療,鼠疫的治療原則

16、 及時(shí)治療，減少死亡 正確用藥，提高療效 精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù) 消毒隔離，防止傳播,治療（一般治療）,營(yíng)養(yǎng):及時(shí)給予含有豐富營(yíng)養(yǎng)和容易消化吸收的飲食降溫、鎮(zhèn)痛：物理降溫，適量的解熱鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)痛劑中毒癥狀重者可投給腎上腺皮質(zhì)激素補(bǔ)充液體敗血癥應(yīng)給予吸氧，休克者及時(shí)抗體克等保護(hù)心臟功能,治療（局部治療）,局部治療：淋巴結(jié)切忌擠壓，軟化后切開(kāi)引流；皮膚病灶可涂0.5%~1%的鏈霉素軟膏,

17、治療（病原治療）,對(duì)各型鼠疫的特效治療一般仍以鏈霉素為首選，其次是廣譜抗菌素。磺胺類(lèi)藥物作為輔助治療或預(yù)防性投藥腺鼠疫的治療：成人第1日用量為2-3g（肌注），首次注射1g，以后每4-6小時(shí)注射0.75~0.5g，直到體溫下降。一般在退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1-2g，分2-4次注射,治療（病原治療）,肺鼠疫和鼠疫敗血癥：成人第1日用量5-7g，首次2g，以后每4-6小時(shí)1g，直到體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥

18、3-5天，每天用量2g在治療肺鼠疫患者時(shí)，由于大量注射鏈霉素而容易導(dǎo)致中毒性休克，因此在治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)，與輸液、補(bǔ)充能量合劑等抗休克療法相結(jié)合，制定最佳治療方案,治療（病原治療）,其它抗生素的應(yīng)用慶大霉素：4~8萬(wàn)/次，靜點(diǎn)，6~8小時(shí)一次，療程7~10天四環(huán)素3~4克/日，退熱后減量。療程7~10天。嚴(yán)重病例開(kāi)始的1~2天必須靜點(diǎn)氯霉素：50~75毫克/公斤/日，分次口服或注射，成人可用至2~4克/日。熱退后減量使用

19、?；前奉?lèi)藥物的應(yīng)用　主要用于輔佐性治療和預(yù)防性投藥，使用增效聯(lián)磺復(fù)方制劑，可按用藥說(shuō)明使用磺胺類(lèi)：SD7~14g/天，首次4克，4小時(shí)后2克，以后1~2克/4小時(shí)，至體溫正常后3天,出院標(biāo)準(zhǔn),腺型及其他型鼠疫病人經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，全身癥狀消失，腫大淋巴結(jié)完全吸收或殘留小塊硬結(jié)皮膚鼠疫及腫大淋巴結(jié)破潰者，創(chuàng)面潔凈并已基本愈合后，患病局部連續(xù)3次檢菌，每隔3天一次，均為陰性,出院標(biāo)準(zhǔn),肺鼠疫病人經(jīng)治療體溫恢復(fù)正常，全身癥狀及體征明