臨床專業(yè)流行病學(xué)7隊(duì)列

1、隊(duì)列研究,流行病學(xué)教研室,（ Cohort Study ）,病因和危險(xiǎn)因素研究是流行病學(xué)研究的重要任務(wù)，病因研究的邏輯順序應(yīng)該是先有病因存在，然后有疾病發(fā)生。因 果,,,,,,,引言,病因研究步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,檢驗(yàn)病因假設(shè),提出病因線索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,隊(duì)列研究,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn),病例對(duì)照研究,引言,,原意：是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)。流行病學(xué)術(shù)語：表

2、示有共同經(jīng)歷或共同暴露特征的一群人。例如:出生隊(duì)列；吸煙隊(duì)列。,隊(duì)列(cohort)概念,第一節(jié) 概述,第一節(jié) 概 述第二節(jié) 研究實(shí)例第三節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施第四節(jié) 資料的整理與分析第五節(jié) 常見偏倚及其控制第六節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性,目 錄,概 述,一 基本原理與概念二 特 點(diǎn)三 目 的四 分 類,一、概 念,暴露(exposure) 指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)。 隊(duì)列(c

3、ohort) 有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人 分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列危險(xiǎn)因素（risk factor） 泛指能引起某特定不良結(jié)局（outcome），或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。,第一節(jié) 概 述,隊(duì)列人群的分類,固定隊(duì)列 Fixed Cohort 動(dòng)態(tài)隊(duì)列 Dynamic Cohort,固定隊(duì)列 Fixed Cohort,是指人群都在

4、某一固定時(shí)間或一個(gè)短時(shí)期之內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列，之后對(duì)他們進(jìn)行隨訪觀察，直至觀察期終止，成員沒有無故退出，也不再加入新的成員，即保持隊(duì)列的相對(duì)固定。,第一節(jié) 概述,動(dòng)態(tài)隊(duì)列 Dynamic Cohort,動(dòng)態(tài)人群（dynamic population），是相對(duì)固定隊(duì)列而言的，即在某時(shí)期確定隊(duì)列后，原有的隊(duì)列成員可以不斷退出，新的觀察對(duì)象可以隨時(shí)加入。,隊(duì)列研究(Cohort Study),又稱為前瞻性研究（prospective study

5、）發(fā)生率研究（incidence study）隨訪研究（follow-up study）縱向研究（longitudinal study）,第一節(jié)概述,二、主要特點(diǎn),觀察法 設(shè)立對(duì)照 由因到果，符合時(shí)間順序 確證暴露和結(jié)局因果關(guān)系,第一節(jié)概述,三、目 的,檢驗(yàn)病因假設(shè) ( hypothesis)評(píng)價(jià)預(yù)防效果 (effect of prevention)人群自然實(shí)驗(yàn)研究疾病自然史( natural history of

6、disease)新藥的上市后監(jiān)測,第一節(jié)概述,四、研究類型,前瞻性隊(duì)列研究(prospective cohort study) 歷史性隊(duì)列研究(historical cohort study）雙向性隊(duì)列研究(ambispective cohort study),第一節(jié) 概 述,前瞻性隊(duì)列研究 Prospective Cohort Study,研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent)根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在的暴露情況分組

7、需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時(shí)刻出現(xiàn),第一節(jié) 概 述,優(yōu) 點(diǎn),時(shí)間順序增強(qiáng)了病因推斷的可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率,缺 點(diǎn),所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長 影響可行性,第一節(jié) 概 述,前瞻性隊(duì)列研究應(yīng)用條件,明確地檢驗(yàn)假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財(cái)、物力,第一節(jié) 概 述

8、,歷史性隊(duì)列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study,根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn),第一節(jié) 概 述,優(yōu) 點(diǎn),短期內(nèi)完成資料的收集和分析時(shí)間順序仍是由因到果省時(shí)、省力、出結(jié)果快,缺 點(diǎn),資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔

9、案材料,第一節(jié) 概 述,雙向性隊(duì)列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study,研究隊(duì)列的確定是過去根據(jù)研究對(duì)象過去某時(shí)刻的暴露情況分組需要隨訪部分結(jié)局可能已出現(xiàn),第一節(jié) 概 述,設(shè)計(jì)和實(shí)施,一 確定研究因素二 確定研究結(jié)局三 確定研究現(xiàn)場和研究人群四 確定樣本量五 資料收集與隨訪六 質(zhì)量控制,,,流行病學(xué)研究的過程,具體實(shí)施(資料的收集),數(shù)據(jù)分析,研究設(shè)計(jì),結(jié)果解

10、釋,主要暴露因素 在描述性研究和病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定,一、 確定研究因素,可能影響結(jié)局暴露因素 混雜因素 人口學(xué)特征等 同時(shí)要收集其它暴露因素資料及背景資料,暴露測量,性質(zhì) 定性(quality) 定量(quantity)方法 訪談 實(shí)驗(yàn)室檢查 查閱記錄,第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施,結(jié)局——又稱結(jié)果變量、結(jié)局變量 是隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，也即研究者希望追蹤到的事件

11、。,發(fā)病或死亡某些血清指標(biāo)分子標(biāo)志的變化定性或定量,二、 確定研究結(jié)局,一次研究可有多個(gè)結(jié)局,吸煙,,吸煙,,,慢性支氣管炎,冠心病,肺癌,結(jié)局的測量 采用國際或國內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn),,有足夠符合條件的研究對(duì)象；領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持；醫(yī)療條件較好，交通較便利；發(fā)病率較高；有代表性。,三、 確定研究現(xiàn)場和人群,研究現(xiàn)場,從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群未患所研究疾病 分為暴露人群和非暴露人群,研究人群,暴露人群的選擇,職業(yè)人

12、群 (occupational exposure)特殊暴露人群一般人群(general population)有組織的人群團(tuán)體,計(jì)算樣本量時(shí)需要考慮的幾個(gè)問題抽樣方法；暴露組與非暴露組的比例；失訪。,四、 確定隊(duì)列大小,影響樣本量的因素,一般人群（對(duì)照人群）中所研究疾病的發(fā)病率p0；暴露人群與對(duì)照中疾病發(fā)病率之差；第一類錯(cuò)誤概率α；把握度(power) 1-β。,,,因樣本量與p0q0(q0=1-p0)成正比，p0越接

13、近0.5，樣本量也就越大,影響樣本量的因素,一般人群（對(duì)照人群）中所研究疾病的發(fā)病率p0；暴露人群與對(duì)照中疾病發(fā)病率之差；第一類錯(cuò)誤概率α；把握度(power) 1-β。,,,差值越大，所需樣本量越小,影響樣本量的因素,一般人群（對(duì)照人群）中所研究疾病的發(fā)病率p0；暴露人群與對(duì)照中疾病發(fā)病率之差；第一類錯(cuò)誤概率α；把握度(power) 1-β。,,,?=0.01時(shí)所需樣本量大于?=0.05,公式法,樣本大小的計(jì)算,條件 暴露

14、組和對(duì)照組樣本含量相等,：兩個(gè)發(fā)病率的平均值,P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率 Q1=1-P1P0：對(duì)照組預(yù)期發(fā)病率 Q0=1-P0,查表法,條件 已知α、 β 、p0、 RR,基線資料隨訪資料收集,五、 資料收集與隨訪,查閱紀(jì)錄調(diào)查詢問 健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測等,資料收集方式,調(diào)查員選擇調(diào)查員培訓(xùn)制定調(diào)查員手冊監(jiān)督,六、 質(zhì)量控制,P67,資料的整理和分析,一、資料整理表二、人

15、時(shí)的計(jì)算三、率的計(jì)算四、率的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)五、效應(yīng)估計(jì),一、 資料整理表,暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系,注意區(qū)分病例對(duì)照研究的資料整理表！,二 人時(shí)的計(jì)算,精確法近似法壽命表法,應(yīng)用: 不知道每個(gè)隊(duì)列成員進(jìn)入與退出隊(duì)列的具體時(shí)間（精確到天）；如果研究樣本太大；對(duì)暴露人年計(jì)算的精確性要求不高時(shí)，都可應(yīng)用近似法計(jì)算暴露人年。

16、,當(dāng)觀察對(duì)象人數(shù)較多，難以用以個(gè)人為單位計(jì)算暴露人年的方法，但又要求有一定的精度時(shí)，可利用簡易壽命表的方法。,三、 率的計(jì)算,累積發(fā)病率(cumulative incidence) 發(fā)病密度(incidence density)標(biāo)化死亡比(standard mortality ratio, SMR)標(biāo)化比例死亡比(standard proportional mortality ratio, SPMR),四 率的顯著性檢驗(yàn),U檢

17、驗(yàn) 直接概率法二項(xiàng)分布檢驗(yàn)泊松（Poisson）分布檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn)計(jì)分檢驗(yàn)（score test）,五 效應(yīng)估計(jì),相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)歸因危險(xiǎn)度(AR)歸因危險(xiǎn)度百分比(AR%)人群歸因危險(xiǎn)度(PAR)人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR%)劑量反應(yīng)關(guān)系,偏倚及其控制,選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚,,研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在的差異,,選擇偏倚 election bias,產(chǎn)生

18、原因選擇對(duì)象的方法不當(dāng)最初選定參加研究的對(duì)象中有人拒絕參加歷史性隊(duì)列研究中部分檔案丟失或記錄不全志愿者隊(duì)列研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)早期病人等,預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)象,控制,選擇偏倚,失訪偏倚 lost to follow-up,,研究對(duì)象因遷移、外出、死于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚,控制,設(shè)計(jì)時(shí) 選擇便于隨訪的人群 在計(jì)算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10% 實(shí)施時(shí)

19、 加強(qiáng)對(duì)隨訪員的管理 制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測措施 期中分析 整理資料時(shí) 對(duì)于有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)查,失訪偏倚,信息偏倚 information bias,,在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差,,疾病、暴露標(biāo)準(zhǔn)不明確檢驗(yàn)儀器不精確、檢驗(yàn)技術(shù)不熟詢問技巧不佳記錄錯(cuò)誤，造假等,產(chǎn)生原因,信息偏倚,控制提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇精確穩(wěn)定的測量方法事前調(diào)準(zhǔn)儀器嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程

20、同等對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),信息偏倚,混雜偏倚 confounding bias,與所研究因素和結(jié)果均有聯(lián)系的第三因素在暴露組與對(duì)照組的分布不均衡，混淆了研究因素和結(jié)果間的真實(shí)聯(lián)系。,,,研究設(shè)計(jì)階段 限制研究對(duì)象，匹配分析階段 分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析,控制,混雜偏倚,,,隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu) 點(diǎn),直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率直接估計(jì)危險(xiǎn)度符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因