基礎醫(yī)學病原生物學病毒性心肌炎

1、病毒性心肌炎,廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院王云飛,,目 的 要 求【掌握】本病的診斷及鑒別診斷【熟悉】本病的中醫(yī)病因病機和治療 及本病的西醫(yī)病因和病理【了解】本病的防治原則,概 述,病毒性心肌炎（Viral myocarditis） 是指病毒感染過程中引起的以心肌非特異性炎癥為主要改變的心肌疾病，常常為各種病毒全身性感染的一部分表現(xiàn)，是常見的心肌炎

2、之一,,病毒感染的人群中 5% 的病人發(fā)生心肌炎潛伏期 1～4 周可見于各年齡組，小兒尤易罹患成人發(fā)病年齡以20～30歲居多男性較女性多見夏、秋兩季多見,病因病理,病 因腸道病毒和呼吸道病毒感染柯薩奇B組病毒 （50%）柯薩奇A組病毒 （23%）埃可病毒、流感病毒、脊髓灰質炎病毒 此外風疹、腮腺炎、水痘、天花、皰疹 副流感、肝炎、帶狀皰疹、艾滋病等病毒,,柯薩奇病毒心肌病

3、模型一般認為該病過程有兩個階段：第1階段為病毒復制期 該階段是病毒經血液直接侵犯心臟，損害心肌，使心肌細胞溶解破壞 急性暴發(fā)性心肌炎在病毒感染1～2周內猝死者,,第2階段為免疫變態(tài)反應期大多數(shù)病毒性心肌炎 慢性期病毒性心肌炎患者病毒在該時期內可能已不存在，但心肌仍持續(xù)受損免疫變態(tài)反應 主要是T細胞免疫損傷,,局限性的心肌炎癥 心律失常，如早搏、房室傳導阻

4、滯重癥彌漫性的心肌炎 急性心力衰竭，心臟顯著擴大，心源性休克，乃至突然死亡,較少見,,中醫(yī)病因病機病因1)稟賦不足、正氣虛弱 正虛2)感受外邪，內舍于心 邪實,,病機1)先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或久病體虛 不能抵御外邪，溫熱毒邪由鼻咽或衛(wèi)表而入，肺衛(wèi)不宣 惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、咽痛咳嗽2)熱毒不解逆?zhèn)餍陌?胸悶、心痛3)熱毒

5、犯心，損傷心氣，燒灼心陰而致心氣虛弱、心陰不足 心悸氣短、頭暈乏力、脈律不整4)病久不愈，陰損及陽，陰陽兩虛 尿少水腫、心悸喘促等癥,,病位: 心 與肺、脾、腎有關發(fā)病: 正氣不足，邪毒侵心病性: 本虛標實，虛實夾雜 1) 正虛為本 2) 熱毒、濕毒、痰濁、瘀血為

6、標,臨床表現(xiàn),臨床分為急性、亞急性、慢性發(fā)病3個月以內稱為急性病毒性心肌炎 3～6個月為亞急性病毒性心肌炎 半年以上為慢性病毒性心肌炎,,癥 狀1) 原發(fā)病癥狀 發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，反映全身性病毒感染 有部分患者原發(fā)病癥狀輕而不顯著，需仔細追問方被注意到2) 心肌炎癥狀 胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈,體 征,1)輕者心臟不擴大

7、 心臟擴大顯著反映心肌炎廣泛而嚴重2)心率心律 心率增速與體溫不相稱 心率異常緩慢 心律失常極常見3)心音 心尖區(qū)第一心音可減低或分裂，可呈胎心音樣,,常見并發(fā)癥（一） 心律失常（Cardiac arrhythmia） 早搏(50%) 房性與室性早搏 房室傳導阻滯（AVB） 心房顫動、病態(tài)竇房結綜合

8、征 猝死的原因之一,,4)心包摩擦音 心包炎5)心臟雜音 雜音響度不超過三級，心肌炎好轉后即消失 心尖區(qū)收縮期吹風樣雜音 發(fā)熱、貧血、心腔擴大 心尖區(qū)舒張期雜音 左室擴大造成的相對性二尖瓣狹窄 6)心力衰竭體征 重癥彌漫性心肌炎,,（二）心力衰竭（Cardiac failure） 慢性充血性心力衰竭 部分慢性期患者，

9、心臟進行性擴大，心功能減退急性左心衰竭(急性肺水腫) 少數(shù)重癥患者在急性期，可突然出現(xiàn)，救治不及時可致死亡,,（三）心源性休克（Cardiogenic shock） 心臟泵功能衰竭 心源性休克重癥患者 使心排血量急驟降低，而導致全身臟器組織血流灌注不足，周圍循環(huán)衰竭，救治不及時可迅速致死,輔助檢查,一、血液檢查 1. 血沉增快 急性期 2. 血清轉氨酶、肌酸磷酸激

10、酶增高 心肌壞死3. 抗核抗體、抗心肌抗體陽性 免疫功能異常4. 自然殺傷細胞的活力 α干擾素降低 γ干擾素升高 免疫功能失控,,心電圖檢查 心電圖改變 敏感性高，特異性低1. 心律失常 1) 早搏(66%) 室性早搏，房性、室性、房室交界性早搏 2) 心臟傳導阻滯 多數(shù)經1

11、~3周后消失，少數(shù)可長期存在 一度AVB 束支傳導阻滯 表明病變廣泛 2. ST­–T改變(30%),,三、X線檢查1) 無異常變化 局灶性心肌炎2) 心影擴大，心搏減弱 彌漫性心肌炎 合并心包炎3) 肺淤血或肺水腫征象 左心功能不全的嚴重病例,,四、超聲心動圖檢查 改變無特異性 取決于病毒累及心室損傷的程度和范圍

12、1) 左室收縮或舒張功能異常2) 節(jié)段性及區(qū)域性室壁運動異常3) 室壁厚度增加4) 心肌回聲反射增強和不均勻5) 右室擴張及運動異常6) 心臟擴大、心室壁運動減弱,,五、同位素心肌顯像 鎵和111銦單克隆抗肌凝蛋白抗體顯像敏感性高 100%特異性低 50%,,七、心內膜心肌活檢 1.確診金標準2.癥狀發(fā)生的前幾周內行心肌活檢陽性率較高3.適應證

13、 ACC/AHA在心衰治療指南上把心內膜活檢作為IIb類適應證1)病人發(fā)生迅速的進行性心肌病2)對常規(guī)的治療無效或不能解釋的伴有進行性地傳導系統(tǒng)病變3)危及生命的室性心律失常的心肌病,診斷,參照1999年全國心肌炎心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準（一）病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 重度乏力、胸悶、頭昏 心尖第一心音明顯減弱、舒張

14、期奔馬律、心包摩擦音 心臟擴大 充血性心力衰竭或阿-斯綜合征,,（二）感染后3周內出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變1. 竇性心動過速、房室傳導阻滯、竇房阻滯、束支傳導阻滯2. 多源、成對室性早搏、自主性房性或交界性心動過速、陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速、心房或心室撲動或顫動3. 2個以上導聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移≥0.01mv ，或ST段抬高或出現(xiàn)異常Q波,,（三）心肌損害的參考指標 1.血清心肌肌鈣蛋白I或T

15、、CK—MB明顯增高2.超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常3.核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。,,（四）病原學依據1.在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液 檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原,,2.病毒抗體1)（如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）（2份血清應相隔2周以上） 第2份血清中同型病毒抗體滴度較第1份血清升高4倍2) 一次抗體效價≥640者為陽性，320者為

16、可疑陽性（如以1∶32為基礎者，則宜以≥256為陽性，128為可疑陽性）,,3.病毒特異性IgM≥1∶320者為陽性 如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染,,鑒別診斷（一）鏈球菌感染后綜合征(扁桃體心臟綜合征) （Post streptococcal infection syndrome） 1.相同:青少年患者有慢性扁桃體炎或咽峽炎等 鏈球菌反復感染鏈球菌毒素引起機體變態(tài)

17、反應 關節(jié)炎、心悸、氣短 心電圖ST–T變化，Ⅰ度房室傳導阻滯 2.不同:本病預后良好 癥狀可時輕時重 青霉素治療或摘除扁桃體后可治愈,,（二）風濕性心肌炎（Rheumatic myocarditis）1.相同: 抗溶血性鏈球菌溶血素“O”增高 血沉增快 心肌酶增高 心電圖改變2.不同:

18、 大關節(jié)炎、皮下小結節(jié)、環(huán)形紅斑 心臟雜音 病毒學檢查陰性 抗風濕治療有效,,（三）原發(fā)性心肌病 起病慢 無前驅感染史 無病毒感染證據 活檢以心肌肥大或心肌變性壞死為主 超聲心動圖示心室腔明顯擴大等可資鑒別 但與心肌炎晚期則鑒別較難,,（四）冠心?。–oronary heart disease） 1.相同

19、: 心前區(qū)疼痛及ST–T改變 2.不同: 冠心病年齡多較大 常伴有冠心病易患因素 心前區(qū)悶痛持續(xù)時間短，硝酸甘油可緩解。 短期內出現(xiàn)心律失常且演變不迅速 (如Ⅰ度房室傳導阻滯很快演變成Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯，則要多考慮心肌炎) 冠狀動脈造影可鑒別,,(五)β受體亢進綜合征 （Hyperβ-recepter syndrome

20、） 1.相同: 年輕患者多見 心電圖ST–T改變及竇性心動過速2.不同: 常有一定的精神因素 主訴多變 普萘洛爾(心得安)試驗可在用藥后片刻內使ST–T改變恢復正常,治 療,目 標 1.控制病毒感染 2.調節(jié)機體的免疫功能 3.消除心肌炎癥 4.防治心律失常 5.糾正心功能不全 6.減少心肌炎后遺癥 7.降低擴張性心肌病的發(fā)

21、生率 8.提高生存質量，減少病死率,,一、中醫(yī)治療 中醫(yī)治療原則 扶正祛邪 六種基本證型進行辨證治療 熱毒侵心、濕毒犯心、陰虛內熱 氣陰兩虛、陰陽兩虛、陽虛欲脫,,（一）辨證論治1.熱毒侵心（Attack of the heart by noxious heat） 證候：惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，心悸胸痛，氣短乏 力，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黃赤 舌質紅，舌

22、苔黃，脈浮數(shù)或促結代 治法：清熱解毒，養(yǎng)心復脈 方藥：銀翹散合清營湯加減,,2.濕毒犯心（Affection of the heart by noxious dampness） 證候：惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆 惡心嘔吐，困倦乏力，心悸胸悶 舌苔黃膩，脈濡滑數(shù)或促或結代 治法：清熱化濕，寧心復脈 方藥：香蓮丸（湯）合甘露消毒丹加減,,3.陰虛內熱（Endoge

23、nous heat due to deficiency of yin）證候：心悸不寧，心煩不安，失眠多夢 口干咽燥，手足心熱，潮熱盜汗或 低熱不退，小便短少，大便秘結 舌紅少津，脈細數(shù)或促、結代治法：滋陰清熱，益心復脈方藥：天王補心丹加減,,4.氣陰兩虛（Deficiency of both qi and yin） 證候：心悸怔忡，氣短乏力，自汗盜汗 舌紅

24、苔白，脈虛數(shù)或促、澀、結代治法：補氣養(yǎng)陰，益心復脈方藥：生脈散合五味子散加減,,5.陰陽兩虛（Deficiency of both yin and yang）證候：心悸氣短，動則喘憋，甚或倚息不得臥 胸悶痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止 水腫，面色晦暗或發(fā)紺 舌暗淡苔白，脈虛數(shù)或促、結代治法：溫陽益氣，養(yǎng)陰通脈方藥：炙甘草湯加減,,6.陽虛欲脫（Exhaustion of

25、yang）證候：起病急驟，心悸氣短，不能平臥 煩躁不安，自汗不止，四肢厥冷 舌淡苔白，脈微欲絕治法：回陽固脫方藥：參附龍牡湯加減,,二、西醫(yī)治療 （一）一般療法 1. 急性期患者應充分休息 臥床休息 (60%)2.飲食以富有營養(yǎng)、容易消化為原則3.居住環(huán)境的空氣應保持流通、新鮮4.及時退熱、止痛、解除焦慮等對癥處理，以減輕心臟負荷5.有嚴重心律失常者,應進行連續(xù)心電監(jiān)護，防

26、止因嚴重心律失常而猝死6.必要時吸氧,,（二）保護心肌療法 心肌炎時，自由基產生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌細胞損傷1.臨床可使用大劑量的維生素C加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注2.輔酶A、肌苷肌內注射或靜脈注射3.三磷腺苷（ATP）或三磷酸胞苷（CTP）肌內注射；4.輔酶Q10口服，肌內注射或靜脈注射,,（三）免疫抑制劑治療 1.感染早期最好不要用激素，以免抑制干擾素合成而加速病毒繁殖，加重心肌

27、損害,,2.在重癥心肌炎早期使用激素治療1) 強的松每日30～40mg 地塞米松1日5～10mg，分3～4次口服 2 周后逐漸減量2) 先用醋酸地塞米松10～20mg或醋酸氫化可的松100～300mg/日分次靜脈滴注，連用3～7天，待病情穩(wěn)定后改口服，并迅速減量至停用3) 同時應注意停用激素后病情復發(fā)，后期應用硫唑嘌呤100mg/日，分次口服,3.抗病毒治療 1)急性期有人主張應用抗病毒藥物

28、 常使用阻止病毒進入細胞內的金剛烷胺，抑制病毒硫酸復制的阿糖胞苷、嗎啉呱、干擾素，抑制病毒蛋白合成的縮氨酸脲、異喹啉等 其中干擾素還有明顯的調節(jié)細胞免疫的功能，許多研究均提示其作為免疫調節(jié)劑對病毒性心肌炎有防治作用,5、抗生素的應用 病毒性心肌炎常合并鏈球菌感染 此時可給以常規(guī)劑量的青霉素1周,6.心力衰竭時可常規(guī)使用利尿劑及血管擴張劑，因心肌本身有壞死應慎用洋地黃類藥物7.心律失常

29、則用抗心律失常藥物或電除顫治療 如系偶發(fā)早搏，可先觀察而不一定給予抗心律失常藥物 如為完全房室傳導阻滯時，應使用臨時體外起搏器，因為本病發(fā)生完全房室傳導阻滯，可在短期內恢復,預防與調護,一、預防平時注意加強體育鍛煉，提高抗病能力。積極預防感冒，注意飲食衛(wèi)生，遇有感冒及腹瀉要及早治療?；疾∑陂g避免劇烈運動及重體力勞動，急性期應充分休息，一般要完全恢復正常至少半年以上，有心力衰竭時則時間宜長。 二、調理（－）生