規(guī)范主檢報(bào)告撰寫提升健康體檢質(zhì)量

1、規(guī)范主檢報(bào)告撰寫提升健康體檢質(zhì)量規(guī)范主檢報(bào)告撰寫規(guī)范主檢報(bào)告撰寫提升健康體檢質(zhì)量提升健康體檢質(zhì)量趙鵬310007杭州，解放軍杭州療養(yǎng)院全軍健康管理?？浦行脑鴱?qiáng)100853北京，解放軍總醫(yī)院健康管理研究院通信作者:曾強(qiáng)Email:ZQ301@；本文全文發(fā)表于《中華健康管理學(xué)雜志》2018年1期引用本文:趙鵬曾強(qiáng).規(guī)范主檢報(bào)告撰寫提升健康體檢質(zhì)量[J].中華健康管理學(xué)雜志201812(3):193196.DOI:10.3760cma.j.i

2、ssn.16740815.2018.03.001主檢報(bào)告是健康體檢報(bào)告的核心與靈魂，它不是陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的流水記錄和異常結(jié)果的重復(fù)拷貝，而是對(duì)健康信息的系統(tǒng)梳理和分析歸納，對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的科學(xué)分類和總結(jié)評(píng)估。主檢報(bào)告不僅是檢后為受檢者制訂和實(shí)施個(gè)體化、精準(zhǔn)化健康管理方案的重要依據(jù)，同時(shí)也是對(duì)健康體檢機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)水平、服務(wù)能力和管理能力的綜合考量與體現(xiàn)。因此，如何規(guī)范主檢報(bào)告撰寫，從而提升健康體檢質(zhì)量顯得尤為重要。主檢報(bào)告是指由主檢醫(yī)師依據(jù)受檢者在當(dāng)

3、次健康體檢過程中，在完成的健康體檢及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)專業(yè)科室體檢、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷以及其他儀器設(shè)備檢查的結(jié)果，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)和健康管理學(xué)的理論和知識(shí)進(jìn)行分析、概括和總結(jié)，最終針對(duì)受檢者當(dāng)前健康狀況以及疾病風(fēng)險(xiǎn)出具的個(gè)體化體檢結(jié)論、健康評(píng)估和健康建議。完成主檢報(bào)告的前提條件01（一）建設(shè)合格的主檢醫(yī)師隊(duì)伍（一）建設(shè)合格的主檢醫(yī)師隊(duì)伍依照《健康體檢管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]77號(hào)）要求，主檢醫(yī)師即負(fù)責(zé)

4、簽署健康體檢報(bào)告的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具有內(nèi)科或外科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格[1]。鑒于健康體檢多以慢性非傳染性疾病及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的診斷和陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)為主，因此，筆者建議主檢醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先考慮由副主任醫(yī)師以上的全科醫(yī)師，以及心血管、內(nèi)分泌、消化和呼吸等專業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，并建立規(guī)范化培訓(xùn)與定期考核長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)主檢醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)。（二）制訂合理的健康體檢方案（二）制訂合理的健康體檢方案參照《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》建議，應(yīng)堅(jiān)持采用“1X“健康體檢框

5、架體系[2]。“1“是指專家共識(shí)確定的基本體檢項(xiàng)目，是對(duì)受檢者整體健康狀況和疾病風(fēng)險(xiǎn)做出科學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)；“X“是專項(xiàng)體檢項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)受檢者個(gè)體化、深度健康體檢的前提，二者缺一不可。（三）完善嚴(yán)格的體檢質(zhì)控體系（三）完善嚴(yán)格的體檢質(zhì)控體系健康體檢過程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制均與體檢數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性密切相關(guān)，直接影響到主檢醫(yī)師出具主檢報(bào)告的客觀準(zhǔn)確性。因此，必須針對(duì)問卷的指導(dǎo)錄入與核對(duì)，標(biāo)本的采集、保存與傳輸，檢查、檢測(cè)項(xiàng)目的操作和診斷，

6、數(shù)據(jù)的采集、匯總，報(bào)告的初審、終審和復(fù)核等健康體檢環(huán)節(jié)制訂嚴(yán)格的質(zhì)控策略。主檢報(bào)告的撰寫原則02（一）一）“一元化一元化“原則原則主檢醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用其臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)將受檢者當(dāng)次體檢過程中產(chǎn)生的各類數(shù)據(jù)和結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析和梳理，找出彼此之間的關(guān)聯(lián)性，盡可能地按照《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD10）[3]的要求，給出“一元化“的診斷。當(dāng)然，健康體檢項(xiàng)目的設(shè)置具有即單個(gè)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可以直接確診疾病，包括：（1）問診確診：通過問

7、診或問卷發(fā)現(xiàn)的疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史等。（2）查體確診：通過一般體格檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，如肥胖、外痔等。（3）檢查確診：通過實(shí)驗(yàn)室診斷和（或）影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)的疾病，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、脂肪肝等。2聯(lián)合確診：即通過2個(gè)及2個(gè)以上陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可以確診疾病。例如：受檢者有高血壓病史，心電圖提示左心室肥厚，可以診斷為高血壓性心臟??；受檢者超重，血壓超標(biāo)，同時(shí)伴有血脂和血糖異常，可以診斷為代謝綜合征。3疑似診斷：符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)部分條件

8、，但仍不能確診，包括：（1）高度懷疑某疾病但不能確診的重要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；（2）高度指向某疾病但不能確診的多個(gè)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和疑似診斷必須具有直接因果關(guān)系。其書寫規(guī)范為：疑似診斷？陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（危險(xiǎn)因素）。例如：高血壓？初次血壓高（危險(xiǎn)因素）；肝癌？超聲提示肝右葉結(jié)節(jié)甲胎蛋白輕度升高。（八）體檢結(jié)論六要素原則（八）體檢結(jié)論六要素原則1定位：除去缺鐵性貧血、高膽固醇血癥等全身性疾病，凡是牽涉到具體解剖位置的疾病診斷和陽(yáng)性結(jié)果，體檢

9、結(jié)論均須含有定位診斷，如右眼近視、肝右葉囊腫等。2定性：即疾病診斷或陽(yáng)性結(jié)果要明確，如膽囊結(jié)石、谷氨?；D(zhuǎn)移酶升高等。3分型：如依據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后2h血糖確定的糖尿病、空腹血糖受損和糖耐量異常等糖代謝異常分型；依據(jù)病因確定的1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病等4種糖尿病主要類型[4]；依據(jù)體質(zhì)指數(shù)確定的過輕、正常、超重、肥胖前期、Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度肥胖的體重分型[5]。4分級(jí)分度：如依據(jù)收縮壓和（或

10、）舒張壓數(shù)值確定的1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)高血壓診斷[6]；依據(jù)血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)確定的輕度、中度、重度、極重度缺鐵性貧血。5分期分層：如依據(jù)腫瘤原發(fā)灶情況、區(qū)域淋巴結(jié)受累情況以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況確定惡性腫瘤的TNM分期；依據(jù)有無危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、有無靶器官損害、有無臨床并發(fā)癥或合并糖尿病，結(jié)合高血壓分級(jí)確定未來發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的低危、中危、高危、很高危分層[6]。6治療評(píng)價(jià)：對(duì)于受檢者未經(jīng)治療或干預(yù)的疾病或陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)做出是否達(dá)到藥

11、物或非藥物干預(yù)程度亦或繼續(xù)隨訪觀察的未治評(píng)價(jià)，如“重度高膽固醇血癥，高危，達(dá)到藥物治療水平“；對(duì)于已經(jīng)處于治療或干預(yù)階段的疾病或陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)做出異常水平分級(jí)和危險(xiǎn)程度分層是否控制或達(dá)標(biāo)的已治評(píng)價(jià)，如“3級(jí)高血壓，極高危，控制不達(dá)標(biāo)“?？傮w來說，體檢結(jié)論應(yīng)做到“診斷完整且規(guī)范，定位定性是關(guān)鍵；定位診斷要具體，分型定性求詳細(xì)；分級(jí)分度放診前，分期分層診后連；治療評(píng)價(jià)來墊底，健康結(jié)論準(zhǔn)而全“。例如：3級(jí)單純收縮期型高血壓，極高危，目前控制不達(dá)