血證分析

1、1,長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科張景洲 zjz362126,,,,,血 證,2,血液的生成、循行與臟腑關(guān)系,生成：脾胃為后天之本，氣血生化之源，所謂“脾能生血”。 腎為先天之本，主藏精氣，精能化血，所謂“腎精化血”循行：心主血脈（動(dòng)力） 肺朝百脈（氣機(jī)） 脾主統(tǒng)血（統(tǒng)攝） 肝主藏血（疏泄和貯藏） 腎主藏精（化生）,3,氣血關(guān)系、血液循環(huán)必備條件,氣與血的關(guān)系：

2、 氣對(duì)血的作用 — “氣為血之帥” 氣能生血、氣能行血、氣能攝血。 血對(duì)氣的作用 — “血為氣之母” 血能生氣、血能載氣。血液循環(huán)必備條件：脈管完整而暢通 血液充盈 臟腑功能正常,4,概述 — 概念,熱傷血絡(luò)、氣不攝血或瘀血阻絡(luò)等致血液不循經(jīng)脈運(yùn)行，溢于脈外，以口鼻

3、諸竅、前后二陰出血，或肌膚紫斑為主要臨床特征的一類(lèi)病證。,鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑,5,概述 — 概念,衄血：凡血液不循經(jīng)脈運(yùn)行而溢于口、鼻、眼、耳諸竅的 稱(chēng)衄血。其中從鼻腔滲出者稱(chēng)為鼻衄；從牙齦滲出 者稱(chēng)為齒衄。如血溢于肌膚之間，皮膚出現(xiàn)青紫瘀 斑、瘀點(diǎn)的病證，稱(chēng)為紫斑或肌衄、葡萄疫?？妊阂驌p傷肺及氣道絡(luò)脈而引起痰血相兼、唾液與血液

4、 同出的病證稱(chēng)咳血。,6,吐血：血從胃或食道而來(lái)，從口中吐出的病證稱(chēng)吐血或嘔血。便血：血從肛門(mén)而下，在大便前或大便后下血的病證，稱(chēng)為便血 或圊血、清血。尿血：從尿道尿出血液或尿中夾有血絲、血塊而無(wú)疼痛者稱(chēng)為尿 血或溲血、溺血。大衄：如口、鼻、眼、耳、皮膚出血和咳、嘔、便、尿血一并出 現(xiàn)的病證。,概述 — 概念,7,概述 — 歷史沿革 — 病

5、名,《內(nèi)經(jīng)》有血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等記載。 《諸病源候論》稱(chēng)“血證”為“血病”。《醫(yī)學(xué)正傳》最早將各種出血病證予以歸納，并以“血證”之名概括?！堆C論》為最為系統(tǒng)全面論述各種血證的專(zhuān)著，包括“吐血、嘔血、 咯血、唾血、咳血、鼻衄、腦衄、目衄、耳衄、齒衄、舌衄、大衄、 創(chuàng)血、瘡血、經(jīng)血、尿血、產(chǎn)血、便血、血臌等”。,8,概述 — 歷史沿革 — 病因病機(jī),《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)其發(fā)病與飲食、起居、傷力等因素有關(guān)

6、： 《靈樞 · 百病始生》“起居不節(jié)，用力過(guò)度，則經(jīng)絡(luò)傷。陽(yáng)絡(luò)傷則血 外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！?有關(guān)預(yù)后 — “脈至而搏，血衄身熱者死” 《諸病源侯論·血病諸候》提出吐血候、嘔血候、大便下血候、小便 血候、九竅四肢出血候等，對(duì)其病因病機(jī)做了詳細(xì)論述。 《濟(jì)生方·失血論治》認(rèn)為失血可由多種原因?qū)е拢骸八轮?，?大虛損，或飲酒過(guò)度，或強(qiáng)食過(guò)飽，或飲

7、啖辛熱，或憂(yōu)思恚怒”而對(duì) 血證病機(jī)強(qiáng)調(diào)因于熱者多 — “夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。,9,《素問(wèn)玄機(jī)原病式》認(rèn)為失血主要由熱盛所致。 《景岳全書(shū) · 血證》將血證的病機(jī)概括為“火盛” 和“氣傷”。 “血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則 為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則 血無(wú)以存?！?金元醫(yī)家朱丹溪在《平治薈萃 · 血虛陰難成易虧論》

8、中強(qiáng)調(diào)陰虛火 旺是導(dǎo)致出血的重要原因。,概述 — 歷史沿革 — 病因病機(jī),10,概述 — 歷史沿革 — 治療,最早記載于《金匱要略 · 驚悸吐衄下血胸滿(mǎn)瘀血病脈證治》篇中， 創(chuàng)立了瀉心湯、柏葉湯治療吐血，黃土湯、赤小豆當(dāng)歸散治療便 血的有效方劑。 “衄家不可汗”，“亡血不可發(fā)其表”。《備急千金要方》則收錄了諸如犀角地黃湯等治療血證確有其效的 著名方劑數(shù)首?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記

9、83; 吐血》則提出了治吐血三要法，即 “宜行血不宜止血”、“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”、“宜降氣不宜降火”， 這三種治法，一直為后代醫(yī)家所推崇。,11,概述 — 歷史沿革 — 治療,清 · 唐容川《血證論 · 吐血》在論及血證的治療時(shí)則提出：“惟以止血為第一要法；血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血……故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動(dòng)，則需用藥安之，故以寧血為第三法；……去血既多，陰

10、無(wú)有不虛者矣…… 故又以補(bǔ)虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱?！碧剖咸岢龅纳鲜鲋寡?、消瘀、寧血、補(bǔ)虛等四法，仍為目前臨床醫(yī)家治療血證經(jīng)常使用的方法。,12,概述 — 西醫(yī)范圍,西醫(yī)學(xué)中許多急慢性疾病所引起的出血，如：1、呼吸系統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等引起的咳血；2、消化系統(tǒng)的胃及十二指腸潰瘍、肝硬化門(mén)脈高壓、潰瘍性結(jié)腸炎等病所引起的吐血、便血；3、泌尿系統(tǒng)的腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤所引起的尿血；4、血液系統(tǒng)的出血，包

11、括血管因素、血小板因素、凝血因素等。,13,病 象,鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑熱：血色鮮紅+熱象（實(shí)熱、虛熱）虛：血色淡紅+氣虛（疲乏、氣短、脈虛）瘀：出血夾有血塊+瘀主證（顏面黎黑，皮膚干澀，舌有瘀斑）,14,病 位,咳血在肺；衄血在五官、皮膚；吐血在胃；便血在胃及在腸；尿血在腎與膀胱。,15,病 類(lèi),分咳、吐、尿、便、衄五類(lèi),16,病 性,有虛有實(shí)實(shí)以熱、瘀為主虛為氣虛或陰虛火旺,17,病

12、程,病程或短或長(zhǎng)。屬急證、重證，甚至危證。,18,病因病機(jī),病機(jī)關(guān)鍵：熱、虛、瘀,19,病因病機(jī) — 病因,外感六淫酒食不節(jié)情志過(guò)極勞倦過(guò)度久病熱病,血液不循經(jīng)脈運(yùn)行，溢于脈外,血證,,,20,病因病機(jī),灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,灼傷脈絡(luò)，迫血妄行,5、久病熱病之后,正氣虧虛，氣虛陽(yáng)衰熱病傷陰，血行不暢久病入絡(luò),,氣虛不攝，血溢脈外,,,,瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng),陰津耗傷，陰虛火旺,氣虛不攝，血溢脈外,,,,21,病因病機(jī),陽(yáng)氣

13、兩虛,,,,熱傷血絡(luò),,虛癥或虛中夾實(shí),,,轉(zhuǎn)化,氣不攝血,瘀血阻絡(luò),外感風(fēng)熱燥邪 濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝郁化火,虛火,實(shí)火,實(shí)癥,火熱,陰虛火旺,氣虛,氣虛,,,,出血→瘀血→出血,,22,病機(jī)轉(zhuǎn)化,實(shí)證：火熱熏灼迫血妄行,虛證：陰血虧損、虛火內(nèi)生,虛證：氣隨血耗、氣虛不攝,出血,實(shí)證：瘀血內(nèi)阻血不歸經(jīng),瘀血化熱,,,,,,,,,23,1. 鼻衄 : （1）血自鼻腔外溢

14、出； （2）非因外傷、倒經(jīng)所致。2. 齒衄 ： （1）自牙齦或齒縫溢出； （2）且排除外傷所致者。,診 斷,24,診 斷,3. 咳血 （1）多有慢性肺系病史； （2）血由肺、氣道而來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，咳血前常有胸悶、喉癢等 感覺(jué)，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰中帶血絲，或痰血相兼， 痰中帶血； （3）必要時(shí)可進(jìn)行胸部X線、CT檢查、支氣管鏡或造

15、影檢查，白 細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、血沉、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰抗酸桿菌檢查和脫 落細(xì)胞病理檢查等均有助于明確咳血的原因。,25,診 斷,（4）咯血的病因：最常見(jiàn)的（占90%）四大類(lèi) 感染性：肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥； 支氣管肺癌； 心血管?。猴L(fēng)心病； 全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y。,26,4. 吐血（1）有胃痛、噯氣、吞酸、脅痛、黃疸、癥積等宿疾。（2）發(fā)病較緩，吐血前多有惡心、

16、胃脘不適、頭暈等先兆癥狀。（3）血從胃或食道而來(lái)，隨嘔吐而出，常夾有食物殘?jiān)任竷?nèi) 容物，血多呈紫紅、紫暗色，也可呈鮮紅色，大便常色黑 如漆或呈暗紅色。（4）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物、大便潛血試驗(yàn)、上消化道鋇餐造影、 纖維胃鏡和彩超檢查等有助于明確診斷。,診 斷,27,診 斷,（6）上消化道出血的病因 胃、十二指腸疾病：潰

17、瘍占絕大多數(shù)，40-50% ，尤以十二 指腸球部潰瘍居多；急性胃粘膜損傷，如藥物； 食管與胃底靜脈曲張破裂； 腫瘤； 膽胰病變； 食道疾病； 全身疾病：紫癜、血液病、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍。,28,診 斷,5. 便血（1）有胃痛、脅痛、積聚以及泄瀉、痢疾等宿疾。（2）大便下血可發(fā)生在便前或便后，大便色鮮紅、暗紅或紫暗， 甚至黑如柏油樣；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。（4）

18、下消化道出血的病因： 胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室、腫瘤或肝硬化等病史。,29,6. 尿血（1）小便中混有血液或夾血絲、血塊，但尿道不痛；（2）部分病人雖無(wú)肉眼血尿，但經(jīng)尿常規(guī)檢查，鏡下有紅細(xì)胞或 隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者也可診斷；（3）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無(wú)。,診 斷,30,7. 紫斑（1）四肢及軀干部肌膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)或青紫瘀斑，甚至融合成片， 壓之不褪色，常反復(fù)

19、發(fā)作。女性多見(jiàn)；（2）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、 便血或崩漏；（3）臨床應(yīng)做血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血塊退縮時(shí)間、凝 血酶原時(shí)間、束臂實(shí)驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)等檢查，必 要時(shí)作骨髓穿刺以明確診斷。,診 斷,31,鑒別診斷,1. 鼻衄（1）與外傷鼻衄鑒別： 因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的 一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒(méi)有全身

20、不適癥狀。（2）與經(jīng)行衄血鑒別： 經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系， 多于經(jīng)期或經(jīng)行前出現(xiàn)。,32,鑒別診斷,2. 齒衄 與舌衄相鑒別：齒衄為血自齒縫、牙齦溢出；舌衄為血出自舌面、舌邊、舌根或舌系帶處，有時(shí)在舌面上可見(jiàn)針尖狀出血點(diǎn)。,33,鑒別診斷,3. 咳血,34,（2）咳血與肺癰： 因肺癰也有咳血表現(xiàn)，故應(yīng)加以鑒別。但肺癰初期?？梢?jiàn) 風(fēng)熱襲于衛(wèi)表之癥狀，當(dāng)

21、病情進(jìn)展到成癰期和潰膿期時(shí)則 常有壯熱、煩渴、咳嗽、胸痛、咳吐腥臭濁痰，甚至膿血 相兼，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈洪數(shù)或滑數(shù)等癥狀，而咳血是 以痰血相兼，唾液與血液同出的病證，與肺癰截然不同。,鑒別診斷,35,4. 嘔血 （1）咳血：見(jiàn)咳血的鑒別診斷。（2）口腔、鼻腔及咽部出血：口腔、鼻腔及咽部出血常為鮮紅 色或隨唾液而出，血量較少，不夾雜食物殘?jiān)３酥猓?這些病證還常有相應(yīng)的口腔、鼻咽部

22、的病證存在，可經(jīng)口 腔、五官科檢查確診。,鑒別診斷,36,5. 便血,鑒別診斷,37,（2）便血的自身鑒別 近血：為先血后便的病證，病位在肛門(mén)及大腸。 遠(yuǎn)血：為先便后血的病證，病位在胃及小腸。 腸風(fēng)：為風(fēng)熱客于腸胃引起，證見(jiàn)便血，血清而鮮者，病屬實(shí)熱。 臟毒：為濕熱留滯腸中，傷于血分引起，證見(jiàn)便血，血濁而暗者， 病屬濕熱偏盛。,鑒別診斷,38,6．尿血（1）與血淋鑒別：兩者均見(jiàn)血

23、隨尿出，以小便時(shí)痛與不痛 為其鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛者為血淋。（2）與石淋鑒別：兩者均有血隨尿出，但石淋尿中有沙石 夾雜，小便澀滯不暢，時(shí)有小便中斷，或伴腰腹絞痛。,鑒別診斷,39,鑒別診斷,7. 紫斑 （1）與出疹鑒別：,40,鑒別診斷,7. 紫斑 （2）與溫病發(fā)斑鑒別：,41,鑒別診斷,（3）與丹毒鑒別： 丹毒：皮膚?。ㄆ?nèi)網(wǎng)狀淋巴

24、管炎） 皮膚色紅如涂丹， 輕者壓之褪色，局部皮膚灼熱疼痛； 紫斑：內(nèi)傷雜病，皮下出血如點(diǎn)如斑，壓之均不褪，隱 于皮膚之內(nèi)局部皮膚無(wú)灼熱疼痛。,42,1. 辨病位之不同 同為一種血證，可由不同病變臟腑引起，其病位是不同的。如咳血有在肺、在肝的不同；齒衄有在肺、在胃和在肝的不同；齒衄則有在胃、在腎的不同；尿血?jiǎng)t有在腎、在脾和在膀胱的不同。,辨證論治 — 辨證要點(diǎn),43,

25、辨證論治 — 辨證要點(diǎn),2. 辨證候之虛實(shí) 血證中的實(shí)證，多由火熱亢盛，迫血妄行所致。但火熱之證，有實(shí)火與虛火之不同。其實(shí)火為火熱亢盛，虛火一般由陰虛導(dǎo)致，而后者屬虛中夾實(shí)證。血證中的虛證，一般由氣虛失攝，血不歸經(jīng)所致。此外，初病多實(shí)，久病多虛，而久病人絡(luò)者，又為虛中夾實(shí)。,44,3. 辨出血量 判斷預(yù)后、制定治療方案有重要意義。根據(jù)頭暈、乏力、面色唇甲蒼白、心慌、出汗等癥程度，結(jié)合舌脈綜合判斷。,辨證論治 — 辨證要

26、點(diǎn),45,4．辨病證之不同 血證常有明顯的出血證候，一般容易診斷。但應(yīng)根據(jù)其出血的部位及原因辨識(shí)不同的病證。如同為口中吐出血液之證，既有吐血和咳血的不同，又有齒衄和舌衄的不同；同為小便出血?jiǎng)t有尿血與血淋之不同；同為大便下血有便血、痢疾、痔瘡不同。,辨證論治 — 辨證要點(diǎn),46,辨證論治 — 治療原則,1．治火：實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。2．治氣 ：實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。3．治血：實(shí)火亢盛，擾動(dòng)血脈者當(dāng)涼血止

27、血； 氣虛失攝，出血不止者當(dāng)收斂止血； 瘀血阻絡(luò)，血難歸經(jīng)者當(dāng)活血止血。,47,除了上述治療血證的三項(xiàng)原則以外，還應(yīng)根據(jù)出血的不同階段，使用不同的治療方法及藥物。如血證初期，出血較多較急，應(yīng)急塞其流，以治其標(biāo)，即采取“止血”的治療方法； 血止之后，應(yīng)祛除病因，以澄其源，即采用“寧血”的治療方法；善后應(yīng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，以扶其正，即采用“補(bǔ)虛”的治療方法。因此止

28、血、寧血和補(bǔ)虛三個(gè)治療方法，常應(yīng)用在治療血證的不同階段中。,辨證論治 — 治療原則,48,血證的初期，應(yīng)積極采用塞流止血的方法，立即服用云南白藥、十灰散或花蕊石散、血余炭、蒲黃炭等以求迅速止血。如證屬火熱偏盛者，臨床多使用犀角地黃湯(方中犀角以水牛角代替)清熱解毒、涼血止血，臨床還可根據(jù)病情，適當(dāng)選用白茅根、梔子、丹皮、白及、側(cè)柏葉、茜草根、仙鶴草、地榆、大小薊等清熱涼血之品；如陽(yáng)氣虛損，氣失統(tǒng)攝者，應(yīng)立即服用三七粉、艾葉炭

29、以溫經(jīng)止血。如出血過(guò)多，證見(jiàn)面色蒼白，四肢厥冷，汗出不止，心悸不寧，甚至神識(shí)不清，脈微細(xì)欲絕者為氣隨血脫之危候，急以益氣固脫的獨(dú)參湯煎服，或使用參附湯以回陽(yáng)救逆。,辨證論治 — 治療原則,49,鼻衄鼻衄以火熱偏盛，迫血妄行為多。其中以肺熱、肝火、胃火最為常見(jiàn)；有時(shí)也與正氣不足，氣不攝血有關(guān)。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,50,1. 熱邪犯肺主癥：鼻燥流血，血色鮮紅。兼次癥：身熱不適，口干咽燥，咳嗽痰黃。舌象：舌質(zhì)

30、紅，苔薄黃或黃燥。 脈象：數(shù)或浮數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,51,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,治法：清肺瀉熱，涼血止血。方藥：桑菊飲。（《溫病條辨》） 桑葉、菊花、薄荷、連翹--------辛涼透表，宣散風(fēng)熱杏仁、桔梗、甘草-------宣降肺氣，利咽止咳 蘆根----清熱生津,桑菊飲：風(fēng)溫初起，但咳嗽，身熱不甚，口微渴，苔薄白，脈浮數(shù)者。,52,加減：（1）為加強(qiáng)涼血止血之力，可酌加梔子炭、白茅根、

31、丹皮、側(cè)柏葉；（2）肺熱盛而無(wú)表證者可去薄荷、桔梗，加黃芩、桑白皮以清瀉肺熱；（3）咽喉痛者加玄參、馬勃以清咽利喉；（4）咽干口燥者加麥門(mén)冬、玉竹、沙參、天花粉以養(yǎng)陰生津；（5）咳甚者加象貝母、橘紅以潤(rùn)肺止咳。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,53,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,2．肝火上炎主癥：鼻衄目赤，煩躁易怒。兼次癥：頭痛眩暈，口苦耳鳴，或脅肋脹痛，或寐少夢(mèng)多， 或便秘。舌象：舌

32、質(zhì)紅，苔黃而干。脈象：弦數(shù)。,54,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,治法：清肝瀉火，涼血止血。 方藥：龍膽瀉肝湯加減。（《醫(yī)方集解》） 膽草、梔子、黃芩--------清瀉肝火丹皮、赤芍------涼血止血柴胡、甘草-------清肝解郁和中木通、澤瀉、車(chē)前子-------清熱利濕生地、當(dāng)歸------滋陰養(yǎng)血，合全方瀉中有補(bǔ)，清中有養(yǎng)。,55,加減：（1）應(yīng)酌加生地黃、藕節(jié)、白茅根以涼血止血；（2）便秘者可加大黃通

33、腑瀉熱；（3）陰液虧耗者可加麥冬、玄參、旱蓮草以養(yǎng)陰清熱。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,56,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,3．胃熱熾盛主癥：鼻血鮮紅，胃痛口臭。兼次癥：鼻燥口渴，煩躁便秘，或兼齒衄。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：數(shù)。,57,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,治法：清胃養(yǎng)陰，涼血止血。方藥：玉女煎。（《景岳全書(shū)》）石膏-----清瀉胃熱 麥冬-----養(yǎng)陰清熱 生地-----涼血止血 川牛膝--

34、-引血下行。,陽(yáng)明、少陰二經(jīng)，皆是津液所關(guān)；陽(yáng)明實(shí)則火熾而津液涸，少陰虛則水虧而津液亦涸?？純山?jīng)合治之方，仲景豬苓湯養(yǎng)陰而兼利水；景岳玉女煎養(yǎng)陰而兼清火。是方石膏清胃，佐知母以瀉肺氣，實(shí)則瀉其子也；熟地滋腎，佐麥冬以清治節(jié)，虛則補(bǔ)其母也；牛膝入絡(luò)通經(jīng)，能交和中下，尤為八陣中最上之方。 ---------《醫(yī)學(xué)舉要》論玉女煎,58,加減：（1）可加山梔子、丹皮、藕節(jié)、白茅根等清熱涼血止血之品；（2）

35、大便秘者可酌加大黃、瓜蔞以通腑瀉熱；（3）陰津被傷而見(jiàn)口渴，舌質(zhì)紅，少苔者，可加沙參、天花 粉、石斛等益胃生津之品。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,59,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,4．氣血虧虛主癥：鼻衄，血色淡紅。兼次癥：心悸氣短，神疲乏力，面白頭暈，夜難成寐，或兼 肌衄、齒衄。舌象：舌質(zhì)淡，苔白。脈象：細(xì)或弱。,60,治法：益氣攝血。方藥：歸脾湯。（《濟(jì)生方

36、》）人參、白術(shù)、甘草------健脾益氣當(dāng)歸、黃芪--------益氣生血；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉-----補(bǔ)氣養(yǎng)血，安神定志木香-----理氣醒脾，使本方補(bǔ)而不滯。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,61,加減：（1）臨證可酌加茜草、阿膠以增強(qiáng)止血之效；（2）頭目眩暈、腰膝酸軟者，為陰虛甚，加枸杞、山萸肉、懷牛膝 以滋養(yǎng)肝腎；（3）顴紅、潮熱、五心煩熱為虛火甚，加地骨皮、丹皮、知母清退

37、 虛熱。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,62,以上各種鼻衄之證，除內(nèi)服湯劑以外，尚可在鼻衄發(fā)生時(shí)，采用局部外用藥物治療，以期盡快止血。可選用云南白藥局部給藥以止血或用濕棉條蘸塞鼻散（百草霜15g、龍骨15g、枯礬60g、共研極細(xì)末）塞鼻治療。,辨證論治 — 分證論治 — 鼻衄,63,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,齒衄是牙齦出血的病證。由于手足陽(yáng)明經(jīng)分別人于上下齒齦，而腎主骨，齒為骨余，所以牙齦出血一般與胃、腎二經(jīng)

38、有關(guān)。,64,1．胃火內(nèi)熾主癥：齒衄血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛。兼次癥：口渴欲飲，口臭便秘，頭痛不適，或齒齦紅腫潰爛， 或唇舌頰腮腫痛。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃或黃燥。脈象：洪數(shù)或滑數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,65,治法：清胃瀉火，涼血止血。 方藥：加味清胃散。生地黃、丹皮、犀角（水牛角代）-----清熱涼血黃連、連翹-------清胃瀉火 當(dāng)歸、甘草-----養(yǎng)血和中。與清胃散原

39、方比較：少了升麻、石膏（亦后加）,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,66,加減：（1）臨證可加入黃芩、黃柏、梔子、石膏以增強(qiáng)清熱瀉火的作用；（2）加藕節(jié)、白茅根等以涼血止血；（3）煩渴加知母、天花粉、石斛以清熱養(yǎng)陰除煩；（4）便秘可加大黃、芒硝以導(dǎo)熱下行。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,67,2．陰虛火旺主癥：齒衄血色淡紅，齒搖齦浮微痛。兼次癥：常因煩勞而發(fā)，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴，或遺精，

40、 或盜汗，或潮熱，或手足心熱。舌象：舌質(zhì)紅，苔少。脈象：細(xì)數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,68,治法：滋陰降火，涼血止血。 方藥：知柏地黃丸合茜根散。知柏地黃丸中的六味重在滋補(bǔ)腎陰，知母、黃柏重在降下虛火。茜根散中的生地黃、阿膠珠滋陰止血；茜草根、柏葉涼血止血；黃芩清熱；甘草和中。二方合用，共奏滋陰補(bǔ)腎，降火止血之效。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,69,加減：（1）方中可加旱蓮草、側(cè)柏葉等滋陰涼血止血之

41、品；（2）如陰虛潮熱者可加胡黃連、地骨皮等清虛熱之藥。,辨證論治 — 分證論治 — 齒衄,70,辨證論治 — 分證論治 — 咳衄,咳血乃肺絡(luò)受傷，血經(jīng)氣道咳嗽而出的病證。但引起咳血的病證除因燥熱傷肺和陰虛肺熱外，還有肝火犯肺所致的咳血證。,71,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,1．燥熱犯肺主癥：咳嗽不爽，痰中帶血。兼次癥：發(fā)熱喉癢，鼻燥口干，或干咳痰少，或身熱惡風(fēng)， 頭痛。咽痛。舌象：舌質(zhì)紅

42、，少津，苔薄黃。脈象：數(shù)或浮數(shù)。,72,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,治法：清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。 方藥：桑杏湯。(《溫病條辨》) 桑葉、杏仁、川貝母-----宣肺止咳梔子、淡豆豉-----清宣肺熱沙參、梨皮-------養(yǎng)陰潤(rùn)肺,73,加減：（1）臨證可加用藕節(jié)、仙鶴草、白茅根等涼血止血之品。（2）出血量多而不止者，可再加用云南白藥或三七粉吞服。（3）若兼見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、喉癢、咽痛等外感風(fēng)熱者，可加金銀

43、 花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；（4）燥傷津液較甚，證見(jiàn)口干鼻燥，咳痰不爽，舌質(zhì)紅，少津，苔干 者，可加用麥門(mén)冬、天門(mén)冬、石斛、玉竹等品；,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,74,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,加減：（5）若痰熱壅盛，熱迫血行，癥見(jiàn)咳血，咳嗽發(fā)熱，面紅，咳痰黃稠， 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)者，可用清金化痰湯加大小薊、側(cè)柏炭、 茜草根等以清

44、肺化痰，涼血止血；（6）熱甚咳血較重者，可重用清熱寧絡(luò)之黃芩、知母、梔子、海蛤殼、 枇杷葉等。,75,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,2．肝火犯肺主癥：咳嗽陣作，痰中帶血，胸脅牽痛。兼次癥：煩躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤，或眠少多夢(mèng)。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象：弦數(shù)。,76,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,治法：清肝瀉肺，涼血止血。 方藥：黛蛤散合瀉白散。兩方合用后，青黛清肝瀉火；桑白皮、地骨皮清瀉肺

45、熱；海蛤殼、甘草化痰止咳。,77,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,加減：（1）臨證可酌加大小薊、白茅根、茜草根、側(cè)柏葉以涼血止血；（2）肝火較甚，煩躁易怒，目赤口苦者可加丹皮、梔子、黃芩以 清瀉肝火；（3）若咳血量較多，血色鮮紅，可加用犀角地黃湯（方中犀角用 水牛角代替）沖服云南白藥以清熱瀉火，涼血止血。,78,3．陰虛肺熱主癥：咳嗽少痰，痰中帶血，經(jīng)久不愈。兼次癥：血色鮮紅，口干咽

46、燥，兩顴紅赤，潮熱盜汗。舌象：舌質(zhì)紅，苔少。脈象：細(xì)數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,79,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,治法：滋陰潤(rùn)肺，降火止血。方藥：百合固金湯。(《醫(yī)方集解》) 百合、麥冬、貝母----潤(rùn)肺生津生地黃、熟地黃、玄參-----養(yǎng)陰清熱涼血當(dāng)歸、白芍-----潤(rùn)肺補(bǔ)血貝母、甘草-----肅肺化痰止咳,80,辨證論治 — 分證論治 — 咳血,加減：（1）方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨

47、證應(yīng)減去。（2）可加白及、白茅根、十灰散以涼血止血；（3）反復(fù)咳血及咳血不止者，宜加阿膠、三七養(yǎng)血止血；（4）潮熱顴紅者加青蒿、銀柴胡、胡黃連、地骨皮、鱉甲、白薇 等以清退虛熱；（5）盜汗宜加五味子、煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、櫓豆衣、糯稻 根等以收澀斂汗。,81,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,吐血一證，其血來(lái)源于胃及食道，血常隨嘔吐而出，屬胃之疾患，但是吐血也往往始于它臟的影響，而后

48、導(dǎo)致胃絡(luò)受傷。所以吐血可分胃中積熱、肝火犯胃、瘀阻胃絡(luò)和氣虛血溢等證。,82,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,1．胃熱壅盛主癥：胃脘灼熱作痛，吐血色紅或紫暗，夾食物殘?jiān)＜娲伟Y：惡心嘔吐，口臭口干，便秘，大便色黑。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃干。脈象：數(shù)。,83,治法：清胃瀉熱，涼血止血。方藥：瀉心湯合十灰散。瀉心湯中之大黃、黃芩、黃連苦寒瀉胃中之火，故《血證論 · 吐血》曰：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃?！笔疑⒅猩綏d子瀉

49、火止血；大黃導(dǎo)熱下行；大小薊、側(cè)柏葉、荷葉、白茅根、丹皮涼血止血；配以棕櫚炭收澀止血。兩方中的大黃，為治胃中實(shí)熱吐血之要藥。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,84,加減：（1）若胃熱傷陰，證見(jiàn)口干而渴，舌紅而干，脈象細(xì)數(shù)者，可加 玉竹、沙參、麥門(mén)冬、天門(mén)冬、石斛等以滋養(yǎng)胃陰；（2）若胃熱積中，氣失和降，胃氣上逆，惡心欲吐者，可酌加旋 覆花、代赭石、竹茹等和降胃氣。,辨證論治 — 分證論治

50、 — 吐血,85,2．肝火犯胃主癥：吐血色紅或紫暗。兼次癥：脘脹脅痛，煩躁易怒，目赤口干，寐少夢(mèng)多，或惡心 嘔吐。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：弦數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,86,治法：清肝瀉火，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草-----瀉肝膽之實(shí)火黃芩、山梔子-----苦寒瀉火止血 丹皮、生地黃------涼血止血 柴胡-----疏肝解郁當(dāng)歸-----引血?dú)w經(jīng)。,辨證論

51、治 — 分證論治 — 吐血,87,加減：（1）如無(wú)濕邪，可去澤瀉、木通、車(chē)前子，臨證并可加白茅根、 藕節(jié)、旱蓮草以涼血止血。（2）如吐血不止，口渴不欲飲而胃脘刺痛者，為瘀血阻絡(luò)，血不 歸經(jīng)所致，應(yīng)合用十灰散，三七粉以增強(qiáng)化瘀止血的作用；（3）脅痛明顯者宜舒肝理氣，活血止痛，可加玄胡索，香附等。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,88,3．瘀阻胃絡(luò)  主癥：吐血紫暗或帶血塊。 &

52、#160;兼次癥：胃脘刺痛或如刀割，痛處固定而拒按；病程較久，胃脘痛與吐血反復(fù)發(fā)作；面唇晦暗無(wú)華，口渴不欲飲，大便色黑；或婦人月經(jīng)愆期，色黯有塊。  舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑；或舌質(zhì)淡黯；苔薄白。  脈象：澀或細(xì)澀。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,89,治法：活血化瘀。   方藥：失笑散。 蒲黃-----活血止血五靈脂-----通利血脈、散瘀止痛合用利血脈、化瘀血。,辨證論治 — 分

53、證論治 — 吐血,90,加減：（1）可加三七加強(qiáng)化瘀止血之力，加桃紅四物湯加強(qiáng)活血化瘀 之功而兼養(yǎng)血；（2）胃脘痛甚，可合用丹參飲理氣活血止痛；（3）兼脾胃虛弱，加黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,91,4．氣虛血溢  主癥：吐血纏綿不止，血色暗淡。  兼次癥：時(shí)輕時(shí)重，神疲乏力，心悸氣短，語(yǔ)聲低微，面色 蒼白；或畏寒肢冷，自汗

54、便溏。  舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。  脈象：弱或沉遲。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,92,治法：益氣攝血。   方藥：歸脾湯。 人參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；黃芪、當(dāng)歸益氣生血；龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志補(bǔ)血養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,93,加減：（1）方中可酌加炮姜炭溫陽(yáng)止血，阿膠養(yǎng)血止血，烏賊骨收斂止血。（2）若氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見(jiàn)肢冷畏寒，自汗便溏者，

55、治宜溫 經(jīng)攝血，方用柏葉湯。方中以艾葉、炮姜溫經(jīng)止血，側(cè)柏葉寧 絡(luò)止血，童便化瘀止血，上藥共用以達(dá)到溫經(jīng)止血的目的。,辨證論治 — 分證論治 — 吐血,94,辨證論治 — 分證論治 — 便血,便血為胃腸脈絡(luò)受傷所致。臨床分腸道濕熱與脾胃虛寒兩類(lèi)，其治療以清熱化濕和健脾益陽(yáng)為基本原則。,95,1．腸道濕熱主癥：便血鮮紅。兼次癥：腹痛不適，大便不暢或便溏，口粘而苦，納谷不香。舌象：舌質(zhì)紅，苔

56、黃膩。脈象：滑數(shù)。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,96,治法：清熱化濕，涼血止血。方藥：地榆散。（《普濟(jì)方》） 地榆、茜草-----涼血止血梔子、黃芩、黃連-----清熱燥濕、瀉火解毒茯苓-----淡滲利濕,辨證論治 — 分證論治 — 便血,97,加減：（1）大便不暢者，加大黃以通腑泄熱；（2）氣滯腹脹者，加枳實(shí)、木香行氣消脹；（3）腹痛者，加香附、白芍、甘草理氣緩急止痛；（4）大便夾有粘液者，加敗醬草、銀花藤清熱

57、解毒；（5）腸風(fēng)下血，血色鮮紅，或大便帶血，濕熱不甚，而腹微脹痛者， 改用槐角丸。兩方均能清熱化濕、涼血止血，但兩方比較，地 榆散清化濕熱之力較強(qiáng)，而槐角丸則兼能理氣活血，適用于濕 熱不甚，而有氣滯血阻之之征象者；,辨證論治 — 分證論治 — 便血,98,加減：（6）若濕熱征象更輕者，改用槐花散涼血止血、疏風(fēng)利氣寬腸；（7）便血日久，濕熱未盡而營(yíng)陰已虧，清熱利濕與補(bǔ)益陰血

58、雙管齊 下，輕者可用地黃煎丸，重者可用臟連丸。（8）若為臟毒，證見(jiàn)下血濁而暗，應(yīng)用地榆散加蒼術(shù)、萆薢、黃柏。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,99,2．脾胃虛寒主癥：便血紫黯或黑色兼次癥：脘腹隱痛，喜溫喜按；怯寒肢冷，納差便溏，神疲懶言。  舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。  脈象：弱。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,100,治法：溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。   方藥：黃土湯。（《金匱

59、要略》）灶心土（伏龍肝）------溫中止血附子、白術(shù)、甘草------溫陽(yáng)健脾阿膠、地黃------養(yǎng)血止血白及、烏賊骨、三七粉、花蕊石-----收斂止血及活血止血黃芩------反佐，并能清肝止血。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,101,加減：（1）氣虛甚者，加黨參、黃芪以益氣攝血；（2）陽(yáng)虛較甚，畏寒肢冷者，加鹿角霜、炮姜炭以溫陽(yáng)止血；（3）脾胃虛弱，陽(yáng)虛不顯，用歸脾湯；（4）便血日久，腎陽(yáng)亦虛者，兼見(jiàn)面色萎

60、黃，日漸羸瘦，腰膝酸軟， 四肢不溫者，可改用斷紅丸溫補(bǔ)脾腎，益氣攝血。（5）下血日久不止，肛門(mén)下墜，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱無(wú)力者，為氣虛下 陷，可合用補(bǔ)中益氣湯。,辨證論治 — 分證論治 — 便血,102,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,尿血為熱邪蓄于下焦或陰虛火旺損傷脈絡(luò)致血液妄行，也有因脾虛失攝、腎虛失固者。,103,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,1．下焦熱盛主癥：尿血鮮紅。兼次癥：小便

61、黃赤灼熱，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安。  舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。  脈象：數(shù)。,104,治法：清熱瀉火，涼血止血。方藥：小薊飲子 （《玉機(jī)微義》）梔子、滑石、木通、淡竹葉、甘草----清熱瀉火小薊、藕節(jié)、蒲黃-----涼血止血 生地、當(dāng)歸-----滋陰養(yǎng)血,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,105,加減：（1）熱甚心煩口渴者，加黃芩、天花粉以清熱生津；（2）尿血較甚者，加加槐花、白茅根、側(cè)柏葉、琥珀粉

62、等涼血止血；（3）尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀，或琥珀粉活血利水；（4）心煩少寐者，加黃連、夜交藤清心安神。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,106,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,2．陰虛火旺主癥：小便短赤帶血。  兼次癥：頭暈?zāi)垦?，顴紅潮熱，腰酸耳鳴。  舌象：舌質(zhì)紅，少苔。  脈象：細(xì)數(shù)。,107,治法：滋陰降火，涼血止血。   方藥：知柏地黃丸。此方以六味

63、地黃丸滋補(bǔ)腎之陰水，以知母、黃柏滋陰降火，旨在“壯水之主，以制陽(yáng)光”。方中可酌加旱蓮草、茜草根、蒲黃炭以涼血止血；顴紅潮熱者加地骨皮、胡黃連、銀柴胡、白薇等清退虛火之藥。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,108,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,3．脾不統(tǒng)血主癥：久病尿血，色淡紅。兼次癥：氣短聲低，面色蒼白，食少乏力，或兼見(jiàn)皮膚紫斑、齒衄  舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。  脈象：細(xì)弱。,109,治法：補(bǔ)脾攝

64、血。方藥：歸脾湯。方中黃芪、黨參益氣攝血；當(dāng)歸、龍眼肉、大棗補(bǔ)血養(yǎng)血；白術(shù)、木香、甘草、炮姜健脾理氣、和胃調(diào)中；茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,110,加減：（1）可加熟地、阿膠、槐花、仙鶴草、三七等養(yǎng)血止血；（2）氣虛下陷，小腹墜脹者，可加升麻、柴胡，亦可合用補(bǔ)中益氣湯。,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,111,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,4．腎氣不固主癥：久病尿血，血色淡紅。兼

65、次癥：神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴。  舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。  脈象：弱。,112,治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。方藥：無(wú)比山藥丸。 熟地黃、山藥、山萸肉、懷牛膝----補(bǔ)益腎精菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、杜仲----溫腎助陽(yáng)且固腎氣五味子、赤石脂----固攝止血茯苓、澤瀉------健脾利水,辨證論治 — 分證論治 — 尿血,113,加減：（1）可酌加仙鶴草、蒲黃炭、大小薊、槐花等止血之品；（2）加煅龍

66、骨、煅牡蠣、補(bǔ)骨脂、金櫻子等固攝腎氣之藥。（3）若見(jiàn)畏寒神怯者，可酌加肉桂、鹿角片、狗脊以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。,辨證論治 — 分證論治 —尿血,114,紫斑在臨證上可分為熱盛迫血、陰虛火旺和氣不攝血等證，應(yīng)以清熱解毒、滋陰降火和益氣攝血為治療原則。,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,115,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,1．熱盛迫血  主癥：感受風(fēng)熱或火熱燥邪后，肌膚突發(fā)紫紅或青紫之斑點(diǎn)或 斑塊。 

67、0;兼次癥：發(fā)熱口渴，煩躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齒衄、 尿血或便血。  舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃。  脈象：數(shù)有力。,116,治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：清營(yíng)湯。（《溫病條辨》） 犀角（水牛角代）、生地----清營(yíng)涼血銀花、連翹、黃連、竹葉心------清熱解毒，并透熱于外，使入營(yíng)之邪透出氣分而解；丹參------活血消瘀以散熱（熱壅血瘀）麥冬、玄參-----養(yǎng)陰

68、生津（邪熱傷陰）,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,117,加減：（1）可酌加紫草、茜草涼血止血，化瘀消斑；（2）若發(fā)熱口渴，煩躁不安，紫斑密集成片者，可加用生石膏、龍膽草，并沖服紫雪丹以增強(qiáng)清熱瀉火解毒之效；還可合用十灰散以增強(qiáng)涼血止血，活血化瘀之效；（3）若熱壅腸胃兼見(jiàn)氣滯血瘀，證見(jiàn)腹痛者，可酌加白芍、甘草緩急，五靈脂、香附理氣活血，以期緩解腹痛；,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,118,加減：（4）若熱傷腸絡(luò)而見(jiàn)便血者，可加

69、槐實(shí)、槐花、地榆炭以涼血止血；（5）若熱夾濕邪，阻滯肢體經(jīng)絡(luò)，而見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛者，可加清熱祛濕、舒筋活絡(luò)之秦艽、木瓜、桑枝、川牛膝等。,辨證論治 — 分證論治 —紫斑,119,2．陰虛火旺  主癥：肌膚出現(xiàn)紅紫或青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)作時(shí)止。  兼次癥：手足心熱，潮熱盜汗，兩顴紅赤，心煩口干，常伴 齒衄，鼻衄，月經(jīng)過(guò)多等癥。  舌象：舌質(zhì)紅，少苔。  脈象：細(xì)數(shù)。