第十六章 肝膽胰疾病病人的護(hù)理

1、第十六章 肝膽胰疾病病人的護(hù)理,第一節(jié) 門靜脈高壓病人的護(hù)理,,目 錄,概念解剖生理概要病因病理臨床表現(xiàn)治療護(hù)理措施急性出血期的護(hù)理三腔管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育內(nèi)容,門靜脈高壓,一.門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血淤滯，引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而出現(xiàn)脾大及脾功能亢進(jìn)、胃底食管靜脈曲張破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的疾病。,門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進(jìn)早期即可出現(xiàn)脾腫大脾功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為血

2、液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板均減少2.嘔血和黑便 食管胃底曲張靜脈破裂突發(fā)大出血，是門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn),3.腹水是肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)4.其它肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痣等。,腹壁淺靜脈曲張,蜘蛛痣,門靜脈高壓癥的輔助檢查,血常規(guī)檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)減至70—80×109/L以下 肝功能檢查白蛋白水

3、平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長 影像學(xué)檢查 B超 食道鋇餐 腹腔動脈或肝靜脈造影,手術(shù)治療適應(yīng)癥；上消化道大出血，頑固性腹水，脾功能亢進(jìn),門靜脈高壓癥的治療,非手術(shù)治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人,門靜脈高壓癥的治療,護(hù)理診斷,1恐懼2體液不足3體液過多4營養(yǎng)失調(diào)5潛在并發(fā)癥,門靜脈高壓病人的護(hù)理,心理護(hù)理休

4、息與活動改善營養(yǎng)、保護(hù)肝臟急性出血期護(hù)理三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理（重點(diǎn)）分流術(shù)前準(zhǔn)備健康指導(dǎo),,飲食護(hù)理,急性出血期的護(hù)理,密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿量、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況。一般護(hù)理：休息、心理護(hù)理、口腔護(hù)理等?；謴?fù)血容量。止血的護(hù)理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。預(yù)防肝性腦病。做好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。,三腔管的護(hù)理,置管前準(zhǔn)備：主要檢查三腔管。置管時護(hù)理：充分潤滑、動作輕柔、胃囊內(nèi)注入

5、空氣150-200ml，牽引重量0.5kg，若仍有出血，向食管囊內(nèi)注入空氣100-150ml。置管后護(hù)理： ①取頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤，三腔管壓迫期間每12小時放氣20-30分鐘，避免粘膜長期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時間不易超過3日，先松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體（先食管囊后胃囊），觀察24小時無出血，讓病人吞服液體

6、石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時后仍有新鮮血抽出，應(yīng)備好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。,術(shù)后護(hù)理措施,病情觀察：神志、生命體征、胃腸減壓引流、腹腔引流等情況。保護(hù)肝臟：吸氧、避免有損肝臟的藥物。臥位與活動：分液術(shù)后48小時內(nèi)平臥或低坡臥位；2~3日后改半臥位，臥床1周，防血管吻合口破裂出血。飲食：逐步過渡為正常飲食，保證熱量供應(yīng)，分液術(shù)后病人限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，避免粗糙刺激性食物。觀察和預(yù)防并發(fā)癥：肝性腦病

7、靜脈血栓形成,健康教育內(nèi)容,注意休息，避免過勞。飲食指導(dǎo)及防便秘。注意自我保護(hù)，防止出血和外傷。遵醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。保持心情舒暢，避免情緒波動而誘發(fā)出血。,謝謝！,,,原發(fā)性肝癌的護(hù)理,,,原發(fā)性肝癌： 是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，以東南沿海地區(qū)多見，發(fā)病年齡在40—50歲，男女比例為2：1。,,,,,,解剖生理1、肝是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，重約1200—1500mg。

8、2、肝大部分位于右上腹部，小部份超越前正中線達(dá)到左肋部。3、肝的上界相當(dāng)于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，與膈肌相貼附。下界與右肋緣平行。左肝的下緣可在劍突下觸及。,,,生理功能1、分泌膽汁2、代謝功能3、解毒功能4、制造凝血因子5、防御功能6、調(diào)節(jié)血液循環(huán)量7、肝臟的再生能力,,,肝癌的原因：1、肝硬化2、病毒性肝炎3、黃曲霉素4、環(huán)境污染5、其他因素：比如亞硝酸類物質(zhì)、煙酒、營養(yǎng)、遺傳等。,,,轉(zhuǎn)移途

9、徑血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。肝外轉(zhuǎn)移中，肺轉(zhuǎn)移最多，其次腎上腺、骨、主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)等。淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見。種植轉(zhuǎn)移 種植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；種植在卵巢，可形成較大的腫塊。,,,臨床表現(xiàn)：1、肝區(qū)疼痛：2、肝大：3、全身和消化道癥狀：,,,診斷要點(diǎn)1、血清甲胎蛋白（AFP）測定：是最簡單而確診率

10、高的診斷方法。2、B超檢查：是肝癌定位檢查方法的首選，診斷率達(dá)90%。3、CT和MRI檢查：4、肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查：5、選擇性腹腔動脈和肝動脈造影：,,,其他檢查剖腹探查：懷疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能確診時，如病人情況允許，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，爭取早期診斷和手術(shù)。,,,處理原則：1、手術(shù)治療：手術(shù)方式有：肝段切除、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除及肝三葉切除等。2腫瘤消融3經(jīng)肝動脈和門靜脈區(qū)域化療,,,,護(hù)

11、理診斷與護(hù)理問題1、疼痛　　與腫瘤迅速生長導(dǎo)致肝包膜張力增加有關(guān)。2、焦慮和恐懼3、營養(yǎng)失調(diào) 與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足、消化和吸收障礙有關(guān)。4、知識缺乏 缺乏相關(guān)知識。 5、潛在并發(fā)癥 出血、休克、腹水、肝性腦病、腹腔感染等。,,,,護(hù)理措施一、非手術(shù)治療與術(shù)前護(hù)理1 一般護(hù)理： 心理護(hù)理： 病情觀察： 對癥護(hù)理: 5 術(shù)前準(zhǔn)備,,,,術(shù)后護(hù)理1、全麻清醒后去枕平臥

12、6小時，如無禁忌可墊枕頭，避免劇烈咳嗽和過早活動。2、安排安靜舒適的環(huán)境，術(shù)后重視疼痛的護(hù)理。3、半肝以上切除者，需間隔給氧3—4天。4、嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、神志、切口、血氧飽和度，注意有無內(nèi)出血現(xiàn)象。5、加強(qiáng)各種管道的護(hù)理：6、對伴有腹水和水腫的患者，應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)和血清蛋白水平，記錄24小時出入量、體重和水腫的程度。7、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。8、做好心理護(hù)理和健康教育。,,,,三、并發(fā)癥的觀察、預(yù)防與護(hù)理（1）癌腫破裂出

13、血 （2）上消化道出血 （3）肝性腦病,,,,四、介入治療的護(hù)理1、做好介入前的常規(guī)檢查，比如心電圖及肝腎功能等檢查等。2、術(shù)前要做碘過敏試驗(yàn)，腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前禁食4小時。3、做好解釋工作，消除病人緊張、恐懼心理。4、介入治療后的護(hù)理： 1）預(yù)防出血 2）導(dǎo)管護(hù)理 3）栓塞后綜合癥的護(hù)理 4）并發(fā)癥的防治,,,,【健康教育】1、注意防治肝炎，不吃腌制食品。2、對乙型肝炎和肝硬化

14、者要定期檢查，以早發(fā)現(xiàn)，早治療。3、合理飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受力。4、適當(dāng)活動，注意休息，定期復(fù)診。,,,,病例討論:男性，48歲，有慢性肝炎病史，近兩個月上腹持續(xù)性隱痛，半月來疼痛明顯加重，食欲差，體重減輕。體檢：慢性肝病面容，肝肋下可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，有觸痛，血紅蛋白90g/L，診斷為肝癌。行肝動脈化療術(shù)。病人主訴很擔(dān)心自己的身體狀況。請分析下列問題：（1）診斷肝癌常用的輔助檢查有哪些？（2）寫出目前病人可能有的護(hù)

15、理診斷有哪些？（3）肝動脈導(dǎo)管化療的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)是什么？,,,,謝謝！,,第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理,工作任務(wù)十二,教學(xué)目標(biāo),知識目標(biāo)◆ 掌握膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理要點(diǎn)◆ 熟悉急性膽囊炎、膽道結(jié)石、急性重癥膽管炎病人的特征性臨床表現(xiàn)與首選的輔助檢查◆ 了解膽石癥的概念、病因，膽道結(jié)石與炎癥的關(guān)系,教學(xué)目標(biāo),能力目標(biāo)◆能配合醫(yī)生完成各項(xiàng)相關(guān)檢查，如膽道造影◆ 能進(jìn)行膽道疾病特殊檢查前、后護(hù)理◆ 能獨(dú)立完成“T”形引流

16、管的護(hù)理◆ 能指導(dǎo)病人從飲食、運(yùn)動等當(dāng)面防治膽石癥的發(fā)生，與患者及家屬進(jìn)行溝通,膽道系統(tǒng)解剖生理概要,膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內(nèi)膽管起于毛細(xì)膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管,,結(jié)石易嵌頓部位,膽囊,,底,體,頸,,,Oddi括約肌 乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。,乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%

17、； 膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15～20％,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽囊的生理功能,濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護(hù)潤滑膽囊黏膜,24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍,膽管的生理功能,輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁,（一）B超：首選普查和診斷方法 護(hù)理：檢查前禁食8小時以上（二）放射學(xué)檢查 1．口服膽囊造影 碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮

18、 2．靜脈膽道造影 造影劑→靜脈 經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管 3． 腹部X-ray平片 約15%膽囊結(jié)石顯影,膽道系統(tǒng)特殊檢查及護(hù)理,一、,經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC ）適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、 范圍，必要時置管引流（PTCD）特點(diǎn)： — 不受肝功影響

19、 — 損傷性檢查并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等,PTC穿刺法,5．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography， ERCP） 目的：— 了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診 斷膽道、胰腺異常病變 — 取活體組織、收集十二指腸液、膽 汁、胰

20、液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查 — 行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開， 或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流,ERCP：正常表現(xiàn),ERCP：總膽管下端結(jié)石,,內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡取出的膽總管結(jié)石,病因,膽汁淤積、膽道結(jié)石、膽道感染,互為因果,互為因果,(一）膽囊結(jié)石、膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎1.急性單純性膽囊炎2.急性化膿性膽囊炎3.急性壞疽性膽囊炎4.膽囊穿孔：致膽

21、汁性腹膜炎5.慢性膽囊炎： 白膽汁,病理生理,膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤。 膽囊與周圍無粘連。可吸收痊愈。,膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現(xiàn)纖維素和膿性滲出物。,梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致血壓循環(huán)障礙，膽囊呈片狀壞死,,膽囊結(jié)石,,（三)急性梗阻性化膿性膽管炎,膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發(fā)感染后，膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁，膽道內(nèi)壓力增高，膽道內(nèi)

22、細(xì)菌毒素進(jìn)入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎,臨床表現(xiàn),膽囊結(jié)石及急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結(jié)石及急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎,1.膽囊結(jié)石、急性膽囊炎二者常并存，多見于成年女性單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。結(jié)石嵌頓時出現(xiàn)下列表現(xiàn)：癥狀（1）膽絞痛：突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作 （2）惡心、嘔吐， （3）嚴(yán)重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔

23、者畏寒、發(fā)熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀 （4）黃疸可有輕度黃疸,臨床表現(xiàn),體征： — 右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： WBC↑、中性粒細(xì)胞↑生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑,,檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，

24、病人突然屏住呼吸。,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結(jié)石臨床，表現(xiàn)大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮 膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失,臨床表現(xiàn),3.肝外膽管結(jié)石及急性膽管炎,臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀 結(jié)石阻

25、塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀,Charcot（夏柯）三聯(lián)癥 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,臨床表現(xiàn),【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽管結(jié)石與膽管炎,腹痛,,發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射,【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽管結(jié)石與膽管炎,腹痛,,寒戰(zhàn)、高

26、熱,【臨床表現(xiàn)】,膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)典型的夏柯三聯(lián)征,膽管結(jié)石與膽管炎,腹痛,,寒戰(zhàn)、高熱,,黃疸,（1）腹痛 劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰(zhàn)高熱 弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃，膽道梗阻繼發(fā)感染所致（3）黃疸 常有尿色變深，糞

27、色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。,臨床表現(xiàn),4.急性梗阻性化膿性膽管炎肝內(nèi)、外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，又稱重癥膽管炎病人常有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：起病急驟、發(fā)展迅猛 — 突發(fā)劍突下或右上腹絞痛 — 寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐 — 黃

28、疸 — 休克表現(xiàn) — 中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn) 煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷,,Reynolds 五聯(lián)征,臨床表現(xiàn),,charcot三聯(lián)征,輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查： — WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞 — 肝腎功能損害、凝血酶原 時間、電解質(zhì)紊亂

29、 — 血氧分壓、pH 等 2.影像學(xué)檢查：B-US、ERCP、MRCP、PTC,,,,,急性發(fā)作期宜先采用非手術(shù)療法，病情嚴(yán)重或 非手術(shù)療法無效應(yīng)及時手術(shù)，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流（一）非手術(shù)療法： 1．禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液 2．解痙止痛：禁用嗎啡 3．控制感染 4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 5．口服消炎利膽藥 6. 溶石療法：療效尚不確定,治療原則,（二）手術(shù)治療1．

30、傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)： 適應(yīng)證：單純膽囊結(jié)石 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 非手術(shù)治療無效 伴急性并發(fā)癥（壞疽、穿孔） 2．膽囊造口術(shù) 適應(yīng)證：病情危重、一般情況極差、或術(shù)中 發(fā)現(xiàn)局部解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重,治療原則,膽囊切除術(shù),3．膽總管探查、T管引流術(shù) 適應(yīng)證：有梗阻性黃疸史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管 擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、

31、蛔蟲或并 發(fā)急性膽管炎者4. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC, laparoscopic cholecestectomy） 禁忌證：— 膽管結(jié)石、膽道感染、膽管狹窄、 膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內(nèi)感染 — 既往有腹部手術(shù)史及過于肥胖者,治療原則,5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適應(yīng)癥：肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作并發(fā)感染形成局限性病灶

32、，同時有肝葉萎縮者,治療原則,LC手術(shù)程序,T管引流示意圖,T 型管、Y型管,1.  體液不足 2.  疼痛 3.  體溫過高 4.  營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 5.  焦慮/恐懼 6. 潛在的并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺、 急性腹膜炎、休克、

33、 DIC等,護(hù)理診斷/問題,（一）一般護(hù)理： 1．病情觀察 2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么） 3．改善和維持營養(yǎng)：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么） 4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應(yīng)用碳酸氫鈉 5.皮膚護(hù)理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部 6. 心理護(hù)理,護(hù)理措施,（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.有黃疸和凝血機(jī)制障礙病人，按醫(yī)囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術(shù)者，術(shù)前三天服

34、卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術(shù)者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。,護(hù)理措施,（三）術(shù)后護(hù)理：除一般護(hù)理常規(guī)外臥位：穩(wěn)定后半臥，及早下床飲食：按術(shù)后常規(guī)，低脂飲食1一個月1．病情觀察（1）注意有無出血及感染性休克征象（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況： 注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象（3）腸蠕動恢復(fù)后，逐漸由清流質(zhì)飲食 過渡至低脂正常飲食；（4）黃疸程度、大便及尿液

35、顏色變化,護(hù)理措施,【護(hù)理措施】,,術(shù)后護(hù)理,2.T管引流的護(hù)理：,2. T型引流管的護(hù)理：目的：引流膽汁及殘余結(jié)石、支撐膽道、 經(jīng)T管造影等。護(hù)理： ? 妥善固定   ? 保持引流通暢   ? 保持引流系統(tǒng)無菌   ? 觀察/記錄膽汁引流量和性狀   ? 保護(hù)引流管口周

36、圍皮膚   ? 拔管的護(hù)理,護(hù)理措施,1.保持通暢，妥善固定 防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應(yīng)用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。,T管引流護(hù)理,2.保持T管有效引流,① 定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及 更換引流袋。 ② 引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中 線；

37、下床活動，應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁 反流逆行感染 。③ 引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。 長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收， 可口服膽鹽。,T管引流護(hù)理,④ 術(shù)后5—7天內(nèi)禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。 若阻塞，用細(xì)硅膠管插入T管內(nèi)行負(fù)壓吸引。 （引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連， 有可能導(dǎo)致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔， 引發(fā)腹腔或脂下

38、感染）,2.保持T管有效引流,T管引流護(hù)理,① 觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物， 必要時送檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。,3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量,T管引流護(hù)理,② 術(shù)后24小時內(nèi)引流量約300～500m1，色清亮， 呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。,3.觀察并準(zhǔn)確記錄T管引流液顏色、形狀及量,4. 預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒,T管引流護(hù)理,5

39、.拔管護(hù)理,① T型管術(shù)后放置時間：10～14天。② 體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至 200～300m1／d左右，無結(jié)石殘留可考慮拔管③ 拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時， 觀察病人有無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)； 如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀,T管引流護(hù)理,④ 閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無癥狀可拔管。 拔管時切忌使

40、用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤ 拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布， 1～2日后自行封閉。⑥ 如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T型管6周以上 待纖維竇道形成堅(jiān)固后，再拔除T管。 經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術(shù)療法不成 功，癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，則需手術(shù)治療。,T管引流護(hù)理,6.拔管護(hù)理,3. 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防： （1）出血 （2）膽漏觀察是否引流出膽汁，有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。 （可能

41、是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎）,護(hù)理措施,4.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后護(hù)理,（1）體位：全麻，平臥，血壓平穩(wěn)改半臥位，6小時后起床活動（2）飲食： 6小時后可進(jìn)食（3）傷口護(hù)理：傷口約1cm，無特殊不處理（4）并發(fā)癥觀察及護(hù)理：出血、膽漏、腸穿孔等,護(hù)理措施,健康教育,1.飲食指導(dǎo)：低脂、高糖、高維生素易消化的 飲食，忌油膩食物，避免飽餐。2.養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律 避免勞累和精神緊張；肥胖者應(yīng)適當(dāng)減

42、肥。3.指導(dǎo)病人了解有關(guān)膽道疾病的知識 膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，如出現(xiàn)腹痛、高熱、 黃疽，應(yīng)及早來院診治。,4. T管留置者的家庭護(hù)理,① 向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。② 病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時 用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③ 病人避免提舉重物或過度活動，防止T管脫出， 拉扯傷口。④ 指導(dǎo)病人及家屬每天同一時間傾倒引流液； 觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。,健康教育,⑤

43、指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染， 應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂 擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥ T管若有異常或脫管、突然無液體流出時， 應(yīng)及時就醫(yī)。,健康教育,4. T管留置者的家庭護(hù)理,膽道蛔蟲病病人的護(hù)理,青少年、兒童多見臨床表現(xiàn)劍突右下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛疼痛可緩解輔助檢查：B超首選，可顯示蟲體非手術(shù)：解痙、利膽驅(qū)蛔、抗感染 手術(shù)：膽總管探查取蟲及T管引流,,謝謝