【膽知識】嬰兒膽汁淤積性肝病

1、嬰兒膽汁淤積性肝病的診治,,,膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病。嬰兒膽汁淤積性肝病是嬰兒期肝膽系統(tǒng)較為常見的一組病癥。,,,是指1歲以內(nèi)的患兒發(fā)生膽汁淤積總膽紅素（TBil）17umol/L；或TBil>85umol/L，DBil占TBil的比例>20％ 。同時具有肝病表現(xiàn)，即肝臟腫大或質(zhì)地改變以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)的異常增高。,,,活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為1/2500～1/5000之間。其中肝內(nèi)膽

2、汁淤積性肝病和膽道閉鎖是引起小兒慢性肝病最常見的原因，也是兒童肝臟移植的主要指征。,,,膽道閉鎖的預(yù)后與手術(shù)年齡密切相關(guān)：手術(shù)年齡越早，效果越好。在45日內(nèi)進行手術(shù)能較好恢復(fù)膽流和提高長期存活率。自生后60天，手術(shù)每延遲10天，膽流恢復(fù)的機會就會減少一半，膽汁性肝硬化?？杉又爻蔀椴豢赡嫘?。因此，嬰兒膽汁淤積性肝病的早期診斷極為重要。,,膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機制,,,膽總管,右肝管,肝段膽管,區(qū)膽管,間隔膽管,小葉間膽管,膽小管

3、,肝細胞,Hering 管,膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機制,,膽汁組分攝取異常：如轉(zhuǎn)運蛋白異常。,,肝實質(zhì)病變導(dǎo)致膽汁成分轉(zhuǎn)化異常,,膽汁排泌異常，如ATP酶功能異常等,,膽汁流異常，如細胞骨架異常等,,膽管損傷，如PBC等,,各種因素導(dǎo)致膽管梗阻,,病 因,,肝內(nèi)疾病(1)特發(fā)性新生兒肝炎 (2)毒性作用：與胃腸道外營養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積(PNAC) 、藥物所致的膽汁淤積。(3)基因、染色體?。?1-三體綜合征、18-三體綜合征，Cit

4、rin 缺乏所致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥。,,病 因,肝內(nèi)疾病(4)與感染有關(guān)的膽汁淤積：細菌感染(大腸桿菌、李斯特菌、葡萄球菌、結(jié)核桿菌等) ，病毒感染(巨細胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、風(fēng)疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、細小病毒B19 等），弓形蟲感染，梅毒螺旋體感染。(5) 代謝性疾?。?①糖代謝障礙，主要是半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐受癥、糖原累積病 ②氨基酸代謝障礙，包括酪氨酸血癥、高蛋氨酸血癥。

5、 ③脂質(zhì)代謝障礙，包括膽固醇沉積病、尼曼-匹克病、戈謝病。,,病 因,肝內(nèi)疾病(5) 代謝性疾?。?④原發(fā)性膽汁酸代謝障礙，主要由3β-羥基C27類固醇脫氫酶(3-HSD) 缺陷、△4-3 氧固醇-5β 還原酶缺陷、氧固醇7α羥化酶異構(gòu)酶缺陷導(dǎo)致。 ⑤過氧化酶體病，包括肝腦腎綜合征等。 ⑥內(nèi)分泌疾病，包括甲狀腺功能低下、特發(fā)性垂體功能減退。 ⑦其他代謝性疾病，主要有肝豆?fàn)詈俗冃浴ⅵ? 抗胰蛋白酶(α1AT) 缺乏癥

6、、囊性纖維病、新生兒鐵沉積病、Dubin-Johnson 綜合征、Alagille綜合征、北美印第安人膽汁淤積、Aagenaes 病、先天性肝纖維化、Nielsen綜合征，以及進行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC) Ⅰ型(Byler 病) 、Ⅱ型、Ⅲ型。,,病 因,肝內(nèi)疾病(6) 肝內(nèi)膽管疾病：非癥狀性肝內(nèi)膽管減少、肝內(nèi)膽管發(fā)育不良或缺如、Caroli's 病、硬化性膽管炎、郎罕細胞性組織細胞增生癥等。,,病 因,肝外膽管疾病

7、 膽道閉鎖、膽總管囊腫、膽管狹窄、自發(fā)性膽管穿孔、膽汁黏稠、膽石癥、外源性壓迫等。,,臨床表現(xiàn),在新生兒期或嬰兒期出現(xiàn)黃疸；病程中糞便顏色淺黃或白色；伴或不伴肝臟腫大或質(zhì)地異常；血清總膽紅素值增高，以直接膽紅素為主；血清膽汁酸濃度升高；部分患兒還可伴皮膚瘙癢、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。,,診斷,詢問病史:包括黃疸發(fā)生的時間及黃疸的演變(黃疸出現(xiàn)后持續(xù)、消退、增加或消退后又復(fù)升)黃疸伴隨癥狀(有無發(fā)熱、惡心嘔吐、納差、皮疹等)

8、妊娠史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、用藥史及家族史等；,,診斷,體格檢查: 注意黃疸程度、神志、有無皮疹及抓痕、皮膚出血點及淤斑有無特殊面容、心臟雜音、肝脾腫大及質(zhì)地注意觀察每日糞便顏色；,,診斷,血生化及遺傳代謝病篩查；病原學(xué)(血CMV-IgM，CMV-IgG，尿CMV等)；肝膽超聲檢查：觀察有無膽囊，若有膽囊，觀察進食前后膽囊大小變化，肝門處有無纖維塊，有無膽總管囊腫等；動態(tài)持續(xù)十二指腸引流：觀察十二指腸引流液顏色(黃、淺黃、白

9、色)及十二指腸液膽汁生化檢驗(若無膽汁，持續(xù)引流24～48小時，或在1周內(nèi)不同時間段多次引流)；,,診斷,核素肝膽顯像：評估肝攝取和排泄功能，注意腸內(nèi)有無放射性物質(zhì)；磁共振膽管成像：觀察有無膽囊，膽總管、肝總管有無成像；肝穿刺行肝臟病理學(xué)組織學(xué)檢查：評估有無膽管增生及門脈纖維化最后依據(jù)手術(shù)診斷為膽道閉鎖，隨訪黃疸消退或通過相關(guān)基因檢查診斷為肝內(nèi)膽汁淤積性肝病。,,膽汁淤積性肝病的治療,病因治療護肝治療利膽治療營養(yǎng)治療外科手

10、術(shù)治療,,病因治療,感染引起的膽汁淤積性肝病，則應(yīng)針對病原進行治療，例如巨細胞病毒相關(guān)性膽汁淤積等，可應(yīng)用更昔洛韋治療；腸外營養(yǎng)引起的膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過逐步減少腸外營養(yǎng)的使用改善癥狀；citrin缺乏引起的肝內(nèi)膽汁淤積性肝病則應(yīng)通過無乳糖奶粉的使用改善患兒的一般情況等。,,護肝治療,括促進肝臟解毒功能的藥物如谷胱甘肽、葡醛內(nèi)酯等；促進肝細胞再生的藥物，如促肝細胞生長因子多烯磷脂酰膽堿等，以及門冬氨酸鉀鎂、異甘草酸鎂以及甘草酸二

11、銨等。,,利膽治療,主要包括熊去氧膽酸等的替代治療。其作用機制主要為促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收，改變膽汁組成，加強膽汁的流動性，從而改善膽汁淤積。另外還可以有保護肝細胞膜、抗炎、抑制細胞凋亡等作用,,營養(yǎng)治療,主要是促進生長發(fā)育，減少與膽汁淤積相關(guān)并發(fā)癥。適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給對肝臟的修復(fù)極其重要。若營養(yǎng)供給過多與不足都對肝臟不利，在無肝性腦病時應(yīng)給予足量熱卡和蛋白質(zhì)。對無肝性腦病患兒蛋白質(zhì)為1.0～1.2g／(kg·

12、d)，有肝性腦病時蛋白質(zhì)為0.5～1.0g／(kg·d)。脂肪：選用中鏈甘油三酯。,,營養(yǎng)治療,對某些先天性遺傳代謝疾病如酪氨酸血癥患兒應(yīng)給予低苯丙氨酸、低酪氨酸膳食。半乳糖血癥患兒應(yīng)停乳糖膳食，改無乳糖奶粉，同時應(yīng)避免含乳糖水果和蔬菜。適量脂溶性維生素,,手術(shù)治療,外科手術(shù)治療 主要包括部分膽汁分流術(shù)、腹腔鏡探查、膽道造影術(shù)和膽道沖洗術(shù)以及肝臟移植等。對于難治性的膽汁淤積患兒以及預(yù)后差、起病急、病情重的患兒可考慮肝