【膽知識】肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療

1、肝膽胰疾病的營養(yǎng)治療,,,第一節(jié) 概述,肝臟的功能膽囊的功能胰腺的功能,,肝臟在人體內(nèi)的位置,,肝臟的功能,（1）代謝功能：①蛋白質(zhì)代謝：肝臟是人體白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血漿白蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原的合成、維持和調(diào)節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)，尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進行。②糖代謝：飲食中的淀粉和糖類消化后變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收后，肝臟將它合成肝糖原儲存于肝臟，當機體需要時，肝內(nèi)的糖原又可分解為葡萄

2、糖供給機體利用。當血液中血糖濃度變化時，肝臟具有調(diào)節(jié)作用。因此，在正常情況下，肝糖原的合成和分解經(jīng)常保持著動態(tài)的平衡。,,肝臟的功能,③脂肪代謝：中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運輸均在肝內(nèi)進行。④維生素代謝：多種維生素，如A、B、C、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時，可繼發(fā)維生素A缺乏而出現(xiàn)夜盲或皮膚干燥綜合癥等。,,肝臟的功能,⑤激素代謝：肝臟參與對雌激素、抗利

3、尿激素的滅活。肝功能長期受損時可出現(xiàn)激素功能失調(diào)，導致性征改變和水腫、腹水等。 ⑥其他：肝臟通過神經(jīng)及體液的作用參與水的代謝過程。肝臟還有調(diào)酸堿平衡及礦物質(zhì)代謝的作用，又是重要的熱能供給器官。,,肝臟的功能,（2）分泌和排泄膽汁的功能：肝臟在24小時內(nèi)制造膽汁約一升，經(jīng)膽管運送到膽囊，膽囊起濃縮和排放膽汁的功能，以促進脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。（3）解毒功能：外來的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，均要在肝臟解毒變?yōu)闊o毒的或溶解度大的物

4、質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。,,肝臟的功能,（4）有關(guān)血液方面的功能：胎兒時肝臟為主要造血器官，至成人時由骨髓取代，造血功能停止，但在某些病理情況下其造血功能恢復。另外，幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造。在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中，肝臟起著重要的調(diào)節(jié)作用。因此肝功能破壞的嚴重程度常與凝血障礙的程度相平行，肝功能衰竭者常有嚴重的出血。,,肝臟的功能,（5）免疫功能：肝臟是最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞吞噬系統(tǒng)，它能通過吞噬﹑隔離和消除入侵和內(nèi)生

5、的各種抗原。 同時，肝臟也是免疫球蛋白和補體合成的場所。 返回,,膽囊的功能,,膽囊的功能,一、膽道系統(tǒng)的組成與功能肝外膽道系統(tǒng)主要包括：膽囊、肝總管和膽總管。(1)膽囊：呈梨形，借膽囊管連接于膽總管。(2)肝總管和膽總管：肝左右葉的左右肝管出肝門后匯合成肝總管，肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約6-8cm

6、，末端與胰管匯合并擴大成乏特壺腹，開口于十二指腸降部，在開口處有奧狄氏括約肌環(huán)繞。肝細胞分泌的膽汁平時經(jīng)肝總管流入膽囊內(nèi)儲存和濃縮，當進食時，奧狄氏括約肌開放，膽囊收縮，促使膽汁經(jīng)膽總管流入十二指腸。,,膽囊的功能,二、膽汁的成分成人每天由肝細胞、膽管分泌膽汁約800 - 1200m1。膽汁中97%是水分，其他成分是膽汁酸、膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽堿（卵磷脂）、膽色素、脂肪酸、氨基酸、酶類、無機鹽、刺激因子等，膽汁呈中性或弱堿性。,,膽

7、囊的功能,三、膽汁的生理功能（1）乳化脂肪，膽鹽隨膽汁進人腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被腸粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和激活，水解脂類，促使脂肪、膽固醇和脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K的吸收。（2）膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用。（3）刺激腸蠕動。（4）中和胃酸。,,膽囊的功能,四、膽汁分泌的調(diào)節(jié)（1）膽汁分泌的調(diào)節(jié)受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。（2）促胰液素、促胃液素、胰高血

8、糖素、腸血管活性肽可促進膽汁分泌，促胰液素促進作用最強。（3）生長抑素、胰多肽等抑制膽汁分泌。（4）食物中脂肪、蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物可促進促胰液素和促膽囊收縮素的分泌。,,膽囊的功能,五、膽囊的生理功能1. 濃縮膽汁： 膽囊粘膜可吸收膽汁中的水、鈉、氯，使膽汁濃縮5-10倍，膽囊中的膽汁膽鹽、膽色素、膽固醇濃度高于肝膽汁5-10倍。2. 排出膽汁：膽汁的分泌是持續(xù)性的，膽汁的排出隨進食而間斷性排出，排出量與進食量和內(nèi)容有關(guān)，一般可剩

9、余15％。3. 分泌功能：膽囊每小時分泌粘液20m1，主要是粘蛋白，對膽囊、膽管有潤滑、保護作用。,,胰腺的功能,,胰腺的功能,胰腺為混合性分泌腺體，由外分泌腺體和內(nèi)分泌腺體兩部分組成。所以胰腺主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。它的外分泌主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。,,胰腺的功能,二、胰液的成

10、分1.電解質(zhì)主要含碳酸氫鹽，在最大流量時，胰液中濃度可達130mmo1/L，可中和胃酸，同時激活胰酶，催化代謝反應(yīng)，此時胰腺管內(nèi)的pH >3.5 -4. 0。2.蛋白質(zhì)：主要由分泌的消化酶和酶原組成，酶原無活性，在腸道內(nèi)被激活，有蛋白酶、磷脂酶；這,,,第二節(jié) 急性病毒性肝炎,急性病毒性肝炎（acute viral hepatitis）是由多種肝炎病毒引起的傳染病，傳染性強，傳播途徑復雜，流行面廣，我國發(fā)病率高。主要病毒有甲型

11、肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒和庚型肝炎病毒等等。,,急性病毒性肝炎,病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎 癥和壞死病變?yōu)橹鞯?，臨床表現(xiàn)多變的一組傳染病。 ? 多種肝炎病毒 ? 多種傳播途徑 ? 發(fā)病機制復雜 ?

12、 病理改變多樣 ? 臨床類型繁多 ? 疾病轉(zhuǎn)歸不一,,急性病毒性肝炎,一、病理變化急性期：肝炎病毒進入人體后侵入肝細胞內(nèi)繁殖并破壞肝細胞，引起肝臟充血、腫大、變性、壞死、影響膽汁分泌和排泄，肝臟功能降低緩解期：肝臟組織修復、肝細胞再生。,,急性病毒性肝炎,二、臨床表現(xiàn)一般癥狀：低熱、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)脹痛或鈍痛、乏力、

13、便秘或腹瀉。 體征：黃膽、水腫、肝腫大、肝區(qū)觸痛或叩痛。其他臟器功能損害甚至衰竭表現(xiàn)。,,急性病毒性肝炎,三、急性肝炎對營養(yǎng)代謝的影響對蛋白質(zhì)代謝的影響：急性肝炎由于大量肝細胞壞死或水腫，合成蛋白質(zhì)的能力下降，肝功能下降引起脾功能亢進，白蛋白合成降低，球蛋白相對升高；是導致水腫、貧血的主要原因。 對脂肪代謝的影響：急性肝炎時，膽汁淤積，膽固醇合成障礙，可引起高密度脂蛋白降低。對碳水化合物代謝的影響：利用率下降，糖原儲存減少，糖

14、原異生增強，肝內(nèi)脂肪積聚，易發(fā)生脂肪肝。維生素、微量元素吸收利用率下降，最容易缺乏的是維生素A、維生素C、維生素E、維生素D，微量元素主要是鐵、鋅和硒。,,急性病毒性肝炎,四、營養(yǎng)治療 （一）營養(yǎng)治療目的： 減輕肝臟負擔，減少肝細胞損害，增強肝細胞再生，保護肝功能，提高機體免疫力。,,急性病毒性肝炎,（二）營養(yǎng)治療措施 1．急性期(1)飲食醫(yī)囑：低脂高蛋白半流或高蛋白軟食。(2)能量: 30-35 kcal/ (

15、kg·d)，蛋白質(zhì)1-1. 5g/(kg·d)，脂肪占總能量25%，碳水化合物占總能量55%-60%。(3)少量多餐，清淡，易消化，干稀搭配。(4)適當增加綠葉蔬菜、水果攝人量。(5)多飲水和果汁，促進黃疽消退。(6)禁止食用刺激性食物和調(diào)味品，絕對禁煙酒。,,急性病毒性肝炎,2. 緩解期飲食醫(yī)囑：高蛋白高維生素軟食。能量：35kcal/ (kg·d)，蛋白質(zhì)1.5 -2.0g/(kg·

16、;d)，脂肪占總能量25%。碳水化合物55％-60％，為預防脂肪肝食用單糖不超過能量的5％。多飲水和果汁，增加綠葉蔬菜，保持大便通暢。減少或不食用油煎炸食物。,,急性病毒性肝炎,五、營養(yǎng)治療應(yīng)注意的問題 根據(jù)肝功能調(diào)整能量和蛋白質(zhì)攝人量，應(yīng)逐步增加，保護食欲和促進消化吸收。必要時進行階段性營養(yǎng)評價，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏癥狀。食譜制定一定要和病人溝通。做好出院飲食醫(yī)囑。,,第三節(jié) 慢性肝炎,慢性肝炎（chronic hepat

17、itis）是由多種原因引起的、以肝臟損害為主的全身性疾病。肝細胞炎癥和肝細胞壞死持續(xù)6個月以上稱作慢性肝炎。,,第三節(jié) 慢性肝炎,一、慢性肝炎的病因 病毒：乙肝病毒等化學藥物：食物的污染如黃曲霉素、亞硝胺、有毒食物和某些藥物等。酒精中毒：長期大量飲酒引起酒精性肝炎、酒精性脂肪肝，最后導致酒精性肝硬化。營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良可直接引起肝細胞的損傷，同時，營養(yǎng)不良也更易使肝細胞遭致有毒物質(zhì)或感染的損傷、有毒物質(zhì)損傷肝細胞的基礎(chǔ)。,,第三

18、節(jié) 慢性肝炎,二、肝臟損傷對營養(yǎng)代謝的影響 糖代謝：糖耐量降低、胰島素抵抗和胰高血糖素升高。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝：慢性肝炎補體、白蛋白下降；重癥肝炎多種蛋白質(zhì)代謝紊亂。由此引起酶活性異常、機體免疫力下降、凝血機制障礙，易發(fā)生出血等。脂肪代謝：膽固醇降低，甘油三酯升高。微量營養(yǎng)素代謝紊亂：由于肝臟攝取能力降低，吸收慢，轉(zhuǎn)運、儲存和利用都發(fā)生障礙，大部分微量營養(yǎng)素都不能滿足需要。,,第三節(jié) 慢性肝炎,三、慢性肝病的營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的

19、目的：減輕肝臟負擔，促進肝組織和肝細胞的修復，糾正營養(yǎng)不良，預防肝性腦病的發(fā)生。（一）能量：能量供給要防止能量過剩和能量不足，能量過剩不僅加重肝臟負擔，也易發(fā)生脂肪肝、糖尿病和肥胖。 臥床病人按20-25 kcal/ ( kg·d)，可以從事輕度體力勞動和正?；顒诱甙?0-35 kcal/（kg·d），酒精性肝病按35-45 kcal/（kg·d）。,,第三節(jié) 慢性肝炎,（二）蛋白質(zhì)：應(yīng)供給充足的

20、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可提高肝內(nèi)酶活性，減輕肝內(nèi)炎性細胞浸潤，維持氮平衡，增加肝糖原合成和儲備，利于肝組織修復，改善肝功能。 蛋白質(zhì)供給標準按1.5-2. 0g/（ kg·d），根據(jù)肝功能及時調(diào)整。（三）糖：糖對肝細胞有保護作用，充足的糖也利于蛋白質(zhì)的利用和組織的修復，過多的糖可引起脂肪肝、肥胖和高血脂。適宜的量是占總能量的60％-70％。（四）脂肪：過多脂肪可引起脂肪肝、高血脂，食物因油膩而影響食欲。適宜的量是占總能量2

21、0％-25％。（五）增加含維生素和礦物質(zhì)豐富的食物。,,第三節(jié) 慢性肝炎,四、肝炎病人的食物選擇，可用食物：谷類、脫脂奶類、水產(chǎn)品、瘦肉、大豆和制品、綠葉蔬菜、水果、適量植物油。不宜選食物：肥肉、糕點、動物油、酒、煙、刺激性食物和調(diào)味品、粗纖維和堅硬食物。烹調(diào)方法：宜經(jīng)常選清淡、少油、易消化吸收的烹調(diào)方法，如拌、汆、蒸燉、滑溜等；不宜選用煎炸、熏烤、腌制。,,第四節(jié) 肝性腦病,一、發(fā)病機制 發(fā)病機制迄今未完全明了，大家公認

22、的是代謝紊亂引起氨在血液中和腦中大量聚集而致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能性改變，與蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。,,第四節(jié) 肝性腦病,二、臨床表現(xiàn) 肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期，臨床表現(xiàn)和大腦損傷程度輕重有關(guān)。主要有性格的改變、行為失常、激動或淡漠少語、雙手顫抖、語無倫次、昏睡、昏迷等，還可以有出血傾向、心腎肝綜合征等。,,第四節(jié) 肝性腦病,三、營養(yǎng)治療 （一）治療原則：降低或防止血氨升高，促進氨等有毒物質(zhì)的清除，糾正氨基

23、酸代謝紊亂。保護大腦，預防或延緩肝昏迷的發(fā)生。,,第四節(jié) 肝性腦病,（二）治療措施 1.能量供給應(yīng)充足，保證大腦的能量需要，減少組織蛋白質(zhì)分解，保護肝功能。（1）昏迷期：1200一1600kcal/d，完全由葡萄糖供給，停用蛋白質(zhì)，補充多種維生素，可經(jīng)鼻飼或靜脈供給。 （2）復蘇后：1500一2000kcal/d左右。,,第四節(jié) 肝性腦病,2.蛋白質(zhì)：基本原則是采用低蛋白飲食，根據(jù)病情謹慎調(diào)整。 ?（1）昏迷期：停用蛋白質(zhì)，

24、是治療肝功能衰竭和肝昏迷的重要措施，但不宜停用過久，長時間不供給蛋白質(zhì)，內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解增加，也可以升高血氨。?（2）復蘇后：20-30g/d，如病情穩(wěn)定3天后可試探性增加，每天增加l0g，直到50g/d，禁用動物蛋白質(zhì)。 血氨輕、中度升高如無神經(jīng)精神癥狀 0.5g/kg/d，病情好轉(zhuǎn)后，逐步增加，直到50g/d左右。應(yīng)選擇產(chǎn)氨少，含支鏈氨基酸豐富的食物。,,第四節(jié) 肝性腦病,3. 脂肪占總能量20% -25%，宜選植物油。

25、4. 碳水化合物占總能量60% -70%。5. 維生素注意補充維生素B族、維生素C，維生素A，維生素E，維生素K，葉酸、泛酸、煙酸等。6. 水和礦物質(zhì)應(yīng)注意出人水的記錄，腹水者應(yīng)減少食鹽攝人量，應(yīng)采用低鹽飲食或低鈉飲食，食鹽＜4g/d。7. 間斷食用酸奶，有益于腸道益生菌生長繁殖。,,第四節(jié) 肝性腦病,8. 禁食粗糙、堅硬、含粗纖維豐富、刺激性的食物。9. 預防便秘，蔬菜應(yīng)加工成蔬菜泥進食，防止食管胃底靜脈曲張破裂出血。10.

26、 少食多餐，每日5-6餐。11. 食物制作清淡少油、軟爛、少渣、易吞咽。12. 昏迷病人可采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)，食管靜脈曲張者禁用鼻飼。,,第七節(jié) 急性膽囊炎,急性膽囊炎（acute cholecystitis）是膽囊由于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲等使膽管阻塞和細菌感染而引起的急性炎癥性疾病。,,第七節(jié) 急性膽囊炎,一、病因膽囊出口阻塞：結(jié)石、寄生蟲等胰液反流：胰液進入膽囊引起化學性膽囊炎感染其他：長期禁食、創(chuàng)傷等,,第七節(jié) 急性膽

27、囊炎,二、臨床表現(xiàn)上腹部疼痛惡心、嘔吐黃疸發(fā)熱,,第七節(jié) 急性膽囊炎,三、營養(yǎng)治療急性期：因疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，應(yīng)禁食、胃腸減壓，靜脈補充水分，糾正脫水。緩解期：停止禁食，給予清流飲食，如米湯、藕粉、清水面片、果汁、蔬菜汁試食。試用1-2天，可采用無油半流食。根據(jù)病情逐漸過渡到低脂、低膽固醇、高膳食纖維飲食。,,第七節(jié) 急性膽囊炎,四、出院指導（預防發(fā)作）堅持低脂、低膽固醇、高膳食纖維飲食，防止復發(fā)。養(yǎng)成良好飲食和生

28、活習慣，禁煙酒。治療原發(fā)病。,,第八節(jié) 急性胰腺炎,急性胰腺炎（acute pancreatitis）是胰腺消化酶被激活后，對自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性疾病。,,第八節(jié) 急性胰腺炎,一、急性胰腺炎的病因1. 梗阻因素：膽結(jié)石、膽道蛔蟲、十二指腸乳頭炎、壺腹部括約肌痙攣、膽汁反流等。 2. 過量飲酒：引起胰腺管水腫。3. 暴飲暴食：進食大量蛋白質(zhì)、脂肪，外加飲酒，使胰腺分泌大量胰液，再加上梗阻而引起急性胰腺炎。4

29、. 高脂血癥：見于家族性高脂血癥，常誘發(fā)急性胰腺炎。5. 高鈣血癥：見于甲狀旁腺功能亢進，鈣能誘導激活胰酶，發(fā)生胰腺內(nèi)的消化作用而發(fā)生急性壞死性胰腺炎，病情危重。6. 創(chuàng)傷7. 藥物8. 胰腺缺血或心血管疾病,,第八節(jié) 急性胰腺炎,二、主要臨床表現(xiàn)腹痛：在飽餐、酗酒后突然發(fā)病，呈持續(xù)性刀割樣，以上腹部為主，向背部放射病人常卷曲身體來緩解疼痛。疼痛的原因是胰腺充血、水腫、滲出和局限性腹膜炎。發(fā)熱：可持續(xù)2一3天，如果持續(xù)不退，

30、可能發(fā)展為胰腺膿腫。惡心、嘔吐劇烈，嘔吐后疼痛反加重。黃疽。全身并發(fā)癥：低血壓、休克、消化道出血、心功能衰竭、腎功能衰竭等。,,第八節(jié) 急性胰腺炎,三、營養(yǎng)治療（一）目的：減少胰液分泌，減輕胰腺負擔，修復胰腺組織損傷。（二）措施急性胰腺炎發(fā)病突然，病情嚴重，變化多，營養(yǎng)治療是臨床治療成功的保證。1.急性期禁食，行胃腸減壓，給予胃腸外營養(yǎng)，病情基本穩(wěn)定后行飲食過渡。,,第八節(jié) 急性胰腺炎,2.緩解期(1)在不停止胃腸外營養(yǎng)

31、的同時，給予少量無脂無蛋白的清流試餐，每次100-150m1。如米湯、稀藕粉、果汁、菜水，試餐2-3天。(2)無脂無蛋白全流：稠米湯、稠藕粉、果汁、菜水，試餐2-3天。(3)無脂低蛋白厚流：爛米粥、米糊、稠藕粉、菜泥粥、清湯面片、清湯龍須面甩蛋白、蒸雞蛋白羹等。(4)無脂低蛋白半流食。(5)低脂低蛋白軟食。(6)低脂軟食。3.以上膳食忌用食物肉湯類、動物脂肪、畜肉、刺激性調(diào)味品和煎炸食物。4.多餐少量；烹調(diào)方法要清淡少油、