臨床抗感染現(xiàn)狀及策略ppt課件

1、1,臨床抗感染現(xiàn)狀及策略,,2,,臨床抗感染現(xiàn)狀,抗生素時代感染仍是人類健康的重要威脅,IIIIIIII,新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases,新病原體不斷出現(xiàn)-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克－雅?。ǒ偱２。┠c桿菌O157、霍亂O139 環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis…

2、老病卷土重來-肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 和登革出血熱…免疫缺陷人群不斷增加-機(jī)會性真菌和呼吸道病毒性肺炎…細(xì)菌耐藥愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA… －ESBL、ampC、SSBL、金屬酶…. －MDR結(jié)核菌… 美國因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費用超過40億美元!!,5,5,CAP的病原體,我

3、國肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為常見的致病細(xì)菌非典型病原體尤其是肺炎支原體也占較高的比例有一部分為非典型病原體和細(xì)菌混合感染,--劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅,等。中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查。中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：3-8.,6,6,醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。診斷依據(jù)：1

4、，發(fā)熱超過38℃ 2，血白細(xì)胞增多或減少3，膿性分泌物4，X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影,7,ATS/IDSA 2001年頒布的CAP指南推薦:大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素或克拉霉素應(yīng)作為既往健康患者的首選藥物,,Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1730-1754,8,我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率：遠(yuǎn)高于歐美國家,9,MDR（多重耐藥） 5/7指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青

5、霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥） 7/7指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。,10,我國回顧性調(diào)查肺念珠菌病有關(guān)結(jié)果,1998年1月至2007年12月中國10個城市16個中心診斷的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%,11,我國各地區(qū)肺炎克雷伯桿

6、菌和大腸桿菌中ESBLs的產(chǎn)生率,地 區(qū) 肺克％ 大腸％北京地區(qū) 301醫(yī)院（07年） 　 24.1% 　　 47.6% 協(xié)和醫(yī)院 　　 50% 31.8%天津醫(yī)科大學(xué) 　 91.7% 100%廣州中山大學(xué)　　　 2

7、2.7% 48.4%沈陽醫(yī)科大學(xué)　　　　 50% 76.9%福建醫(yī)科大學(xué) 　　　 50% 83.3%,,,,注：除特殊注明外，均為2003年數(shù)據(jù),12,國內(nèi)外大腸桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率的變化,13,,2003-2004年我國不同城市10家教學(xué)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果,王輝, 等.　中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志. 2005, 28(12): 1295-1303.,14,我國常見抗感染治療誤區(qū)

8、,1、抗感染藥不是退熱藥發(fā)熱原因感染：細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等非感染：腫瘤、自身免疫疾病、藥物熱等典型病例：某患者，青年男性，既往體健。因 CAP在外院治療，咳嗽、咳痰病狀及影像學(xué)均好轉(zhuǎn)，但因持續(xù)發(fā)熱而不斷升級抗感染藥，導(dǎo)致嚴(yán)重肺真菌感染而轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院……,15,,5165例ADR病例所涉及藥物種類,醫(yī)藥導(dǎo)報.2002,21:100,抗菌藥物是高風(fēng)險藥物,16,,17,,西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率約為30%，美國是20

9、%、英國是22%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國藥學(xué)會的統(tǒng)計是： 三級醫(yī)院70%， 二級醫(yī)院80%， 一級醫(yī)院90%。肖永紅. 中國感染控制雜志. 2009;8(4):225-227.,18,2、給藥途徑：靜脈輸液比口服有效？,據(jù)國家發(fā)改委有關(guān)人士透露 ，2009年中國人均輸液8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3的水平 靜脈給藥的利弊腸道功能正常時，生物利用度高

10、的藥物應(yīng)盡量口服，比如喹諾酮類、利奈唑胺等藥物,19,,3、盲目過度預(yù)防用藥無菌手術(shù)預(yù)防用抗生素方案：應(yīng)在手術(shù)切開前1小時內(nèi)再開始給藥，若手術(shù)時間超過預(yù)防藥物的2個半衰期，術(shù)中可補(bǔ)充給藥，但在大多數(shù)情況下，用藥不應(yīng)超過24小時；選擇萬古霉素或氟喹諾酮類作為預(yù)防用藥應(yīng)慎重。?。–ID，38：1706，2004）應(yīng)用廣譜抗生素后的預(yù)防性抗真菌臟器移植后的極端情況,20,,4、逐步升級還是重拳猛擊區(qū)別輕、重患者：APACH Ⅱ、C

11、URB-65評分等輕癥患者：單純敏感菌，宿主免疫功能正常重癥患者：應(yīng)盡快給予高效、廣譜抗菌藥物,21,重癥肺炎早期針對性治療與預(yù)后的關(guān)系：起始充分治療顯著降低死亡率,歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。Nieves Sopena, Miquel Sabrià. Chest 2005;127;213-219,22,,5、只注重抗感染藥物治療，而忽視患者一般狀態(tài)及臟器功能的改善。,23,6、正確判讀微生

12、物培養(yǎng)陽性與體外藥敏的意義,區(qū)別定植與污染不同病原體陽性的臨床意義不同體外與體內(nèi)情況不同,24,如何區(qū)別細(xì)菌定植與污染,痰培養(yǎng)陽性但臨床無下呼吸道感染征象針對痰培養(yǎng)陽性細(xì)菌治療結(jié)果（敏感性，劑量，療程）血培養(yǎng)MRSE陽性CAP患者非發(fā)酵菌培養(yǎng)陽性多種細(xì)菌生長時怎樣判定建立人工氣道后，下呼吸道是否“正?！鼻闆r下就有細(xì)菌定植定量培養(yǎng)：107,105,103,25,痰中不同種類病原微生物培養(yǎng)陽性臨床意義不同,肺炎鏈球菌非典

13、型致病原曲菌、隱球菌原蟲嗜麥芽窄食假單胞菌念珠菌上呼吸道常見定植菌,26,除痰外其他部位標(biāo)本分離到同樣致病原,血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌）無菌漿膜腔積液與痰分離到同種致病原尿、便、痰分離到同一種細(xì)菌或真菌上消化道定植菌與痰菌一致的意義,27,體外藥敏的意義,體外與體內(nèi)情況不同組織滲透率：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、利奈唑胺等藥物組織滲透率高血腦屏障微環(huán)境（PH值、血漿蛋白濃度等）影響病原體形態(tài)功能、藥物理化性質(zhì)穿

14、透細(xì)胞膜的能力,28,,,,,,,,,,,0,,,,,,,,,,阿莫西林( 500mg tid),紅霉素(500mg tid..),頭孢呋辛(500mg QD),血清 肺組織,血清 肺組織,血清 肺組織,血清 肺組織,,,,2,4,6,8,10,12,14,16,18,,,,,,,,,,克拉霉素(500mg bid.),幾種抗菌藥物的細(xì)胞膜穿透力比較,29,7、抗感染藥的療程與用藥間隔時間,通常情況，AECOPD：3-5

15、天，CAP：7-10天，簡單尿路感染3-6天（Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001535）。與致病原特性有關(guān)：耐藥性：敏感，多耐藥，泛耐藥，全耐藥等組織破壞力：軍團(tuán)菌，MRSA，銅綠假單胞菌，真菌等較強(qiáng)與藥物特性有關(guān)：PK/PD特性，時間/濃度依賴，PAE……,30,8、醫(yī)療領(lǐng)域外的抗感染藥濫用情況嚴(yán)重,農(nóng)牧業(yè)化裝品,31,抗生素在食用動物中使用的目的,治療預(yù)防

16、由細(xì)菌感染引起的疾病。由于食用動物腸道細(xì)菌感染常見，故喹諾酮類廣泛應(yīng)用飼料添加劑 促進(jìn)食用動物的生長，即通過調(diào)節(jié)其腸道寄生菌，提高飼料的利用率,32,9、繼續(xù)教育的客觀性和科學(xué)性,廠商贊助的繼續(xù)教育為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會部分廠家的宣傳缺乏公正，容易誤導(dǎo)年青醫(yī)師,33,10.新藥開發(fā)落后于致病原耐藥發(fā)展,一種新藥要篩選數(shù)千種化合物，耗時十年時間，花費數(shù)億美金。上市后可因毒副作用而退市。抗感染藥療程有限，不象高血壓、

17、糖尿病等，一旦診斷常需終生投用。,34,分級管理是無奈之舉,我國將制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，對抗生素進(jìn)行分級分類管理，把抗生素分成限制類、非限制類和特殊管理類三大類。,35,遵循自然規(guī)律，維護(hù)微生態(tài)平衡,“改造大自然”，“人定勝天”，“人有多大膽，地有多大產(chǎn)”，……微生物適應(yīng)環(huán)境變化的能力：休眠，群體感知，突變，漂移……微生物與人類同樣是自然界正常存在的生物，人類不可能也沒有必要將其趕盡殺絕?！　　∠喾慈祟愖约褐挥欣侠蠈崒?/p>

18、地與自然界其他生物（動、植物）和諧相處才能得以生衍繁息。,36,,抗感染治療前景展望------ 抗感染策略,37,一.標(biāo)本采集，檢查方法和結(jié)果判定,（一）正確采集臨床標(biāo)本盡量由醫(yī)務(wù)人員親自操作，盡力爭取在投用抗菌藥之前收集相應(yīng)部位 臨床標(biāo)本，盡量避免標(biāo)本被正常菌群污染，并及時送檢。采集何種部位的臨床標(biāo)本，需根據(jù)患者病史、癥狀、體征等臨床特點作判斷。,38,,1．血培養(yǎng)：宜在病人畏寒、寒顫時，或高熱前抽血；選擇

19、不同部位的靜脈間隔抽血2-3次；每次抽血量足，成人宜10ml以上；宜床邊直接接種； 培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑，或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶；必要時抽骨髓培養(yǎng)；血培養(yǎng)1-2天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染 色，憑初步結(jié)果幫助臨床選用合適抗菌藥。,39,,2．痰培養(yǎng)：清潔漱口后取清晨深部痰；以清潔無菌器皿收痰；痰需經(jīng)生理鹽水沖洗等處理；及時作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢；涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培 養(yǎng)，而以上皮細(xì)胞為主的痰標(biāo)本

20、應(yīng)予丟棄，也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)；原則上痰標(biāo)本應(yīng)在2小時內(nèi)完成接種培養(yǎng)；重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致， 常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。,40,,3．尿培養(yǎng)：規(guī)范取清潔中段尿；導(dǎo)尿者可穿刺導(dǎo)尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小時內(nèi)接種；必須作菌落計算，以判斷其臨床意義。標(biāo)本不應(yīng)混入大便、鋇劑或止瀉藥等。4．腦脊液培養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化

21、檢驗，前者在1小時可獲初步結(jié)果；必要時送血、尿等培養(yǎng)。,41,,5．漿膜腔液培養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時作常規(guī)、生化檢驗，必要時予抗酸桿菌檢查、腺苷酸脫氨酶（ADA）測定等。6．膿液培養(yǎng)：一般避免以棉拭子取標(biāo)本，宜以注射器直接穿刺膿腫吸取膿液；盆腔、腹腔膿腫、口腔有關(guān)膿腫需同時作菌落厭氧培養(yǎng)；燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。7．內(nèi)置導(dǎo)管培養(yǎng)：皮膚嚴(yán)格消毒；無菌操作剪取導(dǎo)管頭送培養(yǎng)，包括一般細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。,42,（二）病原體檢

22、測方法,1．培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)是病原菌檢測最主要、最常用的方法，雖然此方法需要時間較長，但對于大多數(shù)形態(tài)、染色無特征的細(xì)菌通過培養(yǎng)，必要時結(jié)合細(xì)菌生化反應(yīng)來分離、鑒定更可靠。同時，有助于進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感試驗,43,,2．直接涂片病人標(biāo)本直接涂片作染色鏡檢是快速而簡便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形態(tài)特征、特殊染色及一定數(shù)量。如：痰涂片見抗酸染色陽性桿菌即可診斷結(jié)核感染；腦膜炎患者腦脊液或瘀斑刺破液涂片見革蘭陰性腎形雙球 菌，

23、即可能為腦膜炎球菌感染；腦脊液加墨汁混合后鏡檢發(fā)現(xiàn)圓形、有莢膜、雙層壁的病原體，即可能為新型隱球菌腦膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可見有異染顆粒 的桿菌。不過，標(biāo)本直接涂片檢查陽性率較低，可將標(biāo)本離心、沉淀，濃集后再鏡檢。對于不同的病原菌，同時配合其他常規(guī)檢驗或某些特殊檢查可提高診斷率。如 免疫熒光、免疫酶標(biāo)的抗體檢測，結(jié)合糞便直接涂片鏡檢可幫助診斷霍亂弧菌、痢疾桿菌等。,44,,3．抗原檢測有些細(xì)菌即使使用培養(yǎng)、生化反應(yīng)仍很難鑒定，但

24、具有特定抗原成分，如菌體抗原、鞭毛抗原等，利用抗原檢測可以對病原菌作快速診斷。如在細(xì)菌性腦 膜炎中，利用對流免疫電泳可檢測腦脊液中的腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌，特異性和敏感度都很高；氣相色譜法利用細(xì)菌代謝產(chǎn)生的揮發(fā)性短鏈有機(jī)酸，可 檢測厭氧菌。而在已使用了抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)困難時，抗原檢測可能不失為一種有助病原診斷的好方法。,45,,4．抗體檢測人體受細(xì)菌感染后，經(jīng)一定時間可產(chǎn)生抗體，且隨感染過程表現(xiàn)為效價升高。因此，當(dāng)抗體效價明

25、顯升高或隨病程遞增時才有參考價值。此項檢查適用于 抗原性較強(qiáng)的病原菌及病程較長的傳染病診斷。為除外預(yù)防接種或既往已有隱性感染，通常需要兩份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢復(fù)期（一般2～6周 后），抗體效價升高4倍以上，或單份血清抗體效價超過一定水平才有診斷價值。如：肥達(dá)氏試驗（Widal test）診斷傷寒?？贵w檢測沒有直接細(xì)菌鑒定可靠，但對于一些目前較難鑒定的特殊病原體，如：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、巨細(xì)胞病毒等診斷有一定幫助。,46

26、,,5．動物接種動物接種有時可用于分離病原菌，如接種含有雜菌的標(biāo)本至易感動物，病菌在動物體內(nèi)繁殖快，而非致病菌不生長繁殖，即可分離細(xì)菌，如通過結(jié)核桿菌動物接種分離結(jié)核桿菌。此方法還可做毒力試驗確定其致病性，如通過白喉桿菌動物接種確定其致病性。,47,（三）正確分析病原體檢測結(jié)果,病原體檢驗陽性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。 細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，且屬

27、致病菌，病人又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果病人無感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果有變化，則可能為污染菌或正常菌群。 如果標(biāo)本來自密閉腔，如：血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細(xì)菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來即有正常菌群寄植的部位標(biāo)本培養(yǎng)陽 性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。,48,人體不同部位的主要正常菌群,49,,有時候患者感染癥狀明顯，但病原體檢驗為陰性。此時，要想到特殊病原體感染，如：

28、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等，或感染病原菌培養(yǎng)困難、需特殊培養(yǎng)基的可能性，應(yīng)及時調(diào)整檢驗方法，或結(jié)合其他有效的血清血診斷方法幫助診斷。,50,規(guī)范藥敏試驗  引導(dǎo)合理用藥,分析藥敏結(jié)果。對無法解釋的藥敏結(jié)果，必須重復(fù)。如葡萄球菌對青霉素敏感，但對苯唑西林耐藥，應(yīng)懷疑苯唑西林紙片失效。又如肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和氨曲南均耐藥，常提示為產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）菌株，即使藥敏實驗顯示頭孢噻肟、頭孢哌酮或頭孢曲松等其他第三代頭

29、孢菌素具一定的抗菌活性，報告仍應(yīng)定為“耐藥”，即產(chǎn)ESBLS菌 株，對頭孢菌素均耐藥。即使第四代頭孢菌素療效也不確定，不應(yīng)選用。治療首選碳青酶烯類、次選b-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭霉素類。同樣，葡萄球菌耐苯 唑西林，屬耐甲氧西林菌株（MRS），即使藥敏結(jié)果示某一青霉素、頭孢菌素或其他b-內(nèi)酰胺類呈現(xiàn)一定抗菌作用，報告仍應(yīng)定為“耐藥”。即耐青霉素、頭孢 菌素等所有b-內(nèi)酰胺類，治療首選萬古霉素等糖肽類。,51,二.抗感染治療應(yīng)關(guān)注的因

30、素感染性疾病與其他疾病的根本區(qū)別,應(yīng)重視致病原、宿主、藥物三者間辯證關(guān)系:致病原種類、數(shù)量、毒力宿主一般狀態(tài)、生理狀態(tài)、合并疾病、免疫功能藥物種類、劑量、療程、體外活性、PK/PD、毒副作用,52,致病原的地區(qū)差異,不同國家/地區(qū)，同一感染性疾病的致病原組成與耐藥會有很大區(qū)別不能照抄國外指南來指導(dǎo)本國臨床輕癥CAP是否應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯？肺念珠菌病是否真的非常少見？我國大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌與眾不同的耐藥特性：產(chǎn)ESBLs

31、，對喹諾酮高度耐藥,53,,,不同感染部位的常見感染性病原體,口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體,皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸

32、桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌,骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌,李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細(xì)菌學(xué)的影響,54,,呼吸道感染病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣不同診治場所中，患者常見病原體略有不同：,???,門診患者(40-50%病原體不明)–?

33、 肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)–?肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)患者)–?肺炎衣原體：17%–?嗜肺軍團(tuán)菌：0.7-13%普通住院患者–? 肺炎鏈球菌：20-60％,–? 流感嗜血桿菌：3-10%–? 金葡菌 、 G-腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%,?,ICU患者–? 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán),菌–? 金黃色葡萄球菌、肺炎支原

34、體、肺炎衣原體、假單胞菌,Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents.,金黃色葡萄球菌,肺炎鏈球菌嗜肺軍團(tuán)菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌,流感病毒,肺炎支原體肺炎衣原體,55,,,,,,,CAP和HAP發(fā)病時間及病原體構(gòu)成?? 社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等?? 對于入院<5

35、天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療,48h≤HAP 早期<5天,HAP 晚期,腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬,嗜麥芽窄食假單胞菌,HAP 天數(shù)HAP 中期≥5天,3,5,10,15,20,CAP<48h,?? 多為非多重耐藥菌?? 預(yù)后好,G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低,2,0,多為多重耐藥菌株,肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌MS

36、SA or MRSA,入院時間ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,56,熟悉抗菌藥物的耐藥機(jī)理,產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性,57,藥物組織內(nèi)分布,以下的抗菌藥在相應(yīng)組織、體液中的濃度超過常見致病菌的抑菌濃度。（1）骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星等。（2）腦脊液：抗菌藥通過血腦屏障的能力差異很大

37、。①氯霉素、磺胺藥（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧頭孢、氟康 唑、氟胞嘧啶、異煙肼、吡嗪酰胺、利褔平等很容易透過血腦屏障；②多數(shù)青霉素類藥物（如青霉素、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林）、頭孢菌素類（如頭孢呋 新、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西?。⒚懒_培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬古霉素類、阿米卡星等也較易透過血腦屏障；③氨基糖苷類（如鏈 霉素、妥布霉素、慶大霉素）、苯唑西林、阿莫西林、頭孢唑林、頭孢

38、噻吩、紅霉素等藥物在腦脊液中的藥物濃度很低，不能達(dá)治療水平；④芐星青霉素、林可霉素 類、多粘菌素B、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素等在腦脊液中的藥物濃度劑少甚至測不到。前兩組在腦脊液中可達(dá)有效濃度，因此，中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染時可根據(jù)致病菌種類從中選擇。如結(jié)核性腦膜炎可選用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺；隱球菌性腦膜炎可選用氟康唑、氟胞嘧啶；耐甲氧西林葡萄球菌腦膜 炎可選用萬古霉素、利福平。第三組藥物原則上不應(yīng)用于中樞感染，必要

39、時，某些品種可考慮鞘內(nèi)給藥或腦室內(nèi)給藥。第四組藥物則不予應(yīng)用。（3）前列腺：氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等。,58,常見感染療程,59,三.如何恰當(dāng)抗感染治療？,作為臨床大夫，面對感染疾病應(yīng)如何有理有利有效還要恰當(dāng)抗感染治療責(zé)任十分重大，其中初始治療尤為關(guān)鍵！,60,抗感染治療的種類,?? 經(jīng)驗性治療：根據(jù)病史、癥狀、,體征及實驗室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，病情評估后使用抗菌藥物。,?? 目標(biāo)治療

40、：感染部位、病原菌及,藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。,盡一切可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療,61,PCT 的參考值說明,不鼓勵應(yīng)用抗生素,建議應(yīng)用抗生素,強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素,其下降80%時，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時，強(qiáng)烈建議停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,62,判斷是何病原菌感染,WBC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 正常，高熱 ? 病毒W(wǎng)BC 總數(shù)正常，N%正常，CRP 較高，發(fā)熱 ? 非典型W

41、BC 總數(shù)很高/低，N%較高，高熱 ? 陽性菌WBC 總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒 ? 陰性菌WBC 總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS 相對不高? 腸桿菌WBC 總數(shù)正常， N%較高，不發(fā)熱，ERS 高? 非發(fā)酵菌CRP 高?局部細(xì)菌感染PCT 高? 細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)…………,63,判斷是否為耐藥菌感染,耐藥菌感染主要危險因子,以前 90 天內(nèi)使用過抗菌藥物≥ 65歲來院時在其他醫(yī)院已住院 ≥ 5天或已是術(shù)后患者體

42、內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長期使用激素）,64,,,,,,,,,,,病死率(%),1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20.2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,重癥感染初始不適當(dāng)抗菌治療將導(dǎo)致病死率

43、顯著提高,42.0,P < 0.00117.7,危重患者,2,60.8,0,40302010,50,60,70,P < 0.00133.3,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療,適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療,65,患者百分比(%),P<0.001,P=0.003,MDR致病菌感染危

44、害嚴(yán)重?? MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P<0.001,一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預(yù)后的影響Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,66,?? 合適的抗菌藥物選擇,–? Matches antibiotic sensitivities

45、 of the organism tothe antibiotic used（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）?? 正確的時機(jī)、劑量和給藥途徑-- 確保感染部位,達(dá)到有效濃度,–? Choose an appropriate initial antibiotic therapy,(起始治療恰當(dāng)）,–? Use optimal dosing (PD profiling),（合適的劑量，PK/PD）----MIC,–? Select c

46、orrect route of administration to ensure,antibiotic penetration at site of infection,（合適給藥途徑）,ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委?67,起始恰當(dāng)抗菌治療的困難？,病原檢測種類少？,病原檢測的速度慢？,有的地區(qū)政策要求使用特殊類抗

47、菌藥物需要有培養(yǎng)結(jié)果和藥敏？,重癥感染需1小時內(nèi)給予有效治療,68,如何保證選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铮?1、是否是感染？感染部位？2、感染的嚴(yán)重程度？3、最可能的病原菌？,4、病原菌的耐藥性如何？,5、抗菌藥物的PK/PD及不良反應(yīng)？,69,1.正確診斷是合理抗感染治療的前提,u??感染的診斷感染部位的診斷,u??感染嚴(yán)重程度的評估重癥感染與輕中度感染,Ø?? 臨床癥狀、體征Ø?? 客觀炎癥指標(biāo)

48、病原體的評估與證實 Ø?? IDSA或?qū)I(yè)學(xué)會指南Ø?? 各類感染的特征Ø?? 實驗室結(jié)果的獲得耐藥性的評估與證實Ø?? 危險因素評估Ø?? 藥敏譜（MIC）及耐藥機(jī)制,70,病人伴發(fā)熱,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,真菌,細(xì)菌G＋,結(jié)核G－,療效好,療效不好,停藥或降階梯,調(diào),整,根據(jù)耐藥狀況,寄生蟲取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn),行病原,學(xué)檢測,

49、經(jīng)驗性治療根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整抗生素,71,病史是關(guān)鍵,u??病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來,Ø??追問病史：賣羊肉串的,u??在越南做生意，近1周畏寒、高熱Ø??白細(xì)胞正常，CRP增高,72,全面的體檢是重要手段,u??患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳,Ø??體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié),活檢報告：淋巴瘤,u??患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥,

50、物療效不佳，白細(xì)胞正常,Ø??追問病史：有時視物：雙影；頸部可疑抵抗,腰穿：結(jié)核性腦膜炎,患者46歲，發(fā)熱20余天，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音追問病史：有吸毒史血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌生長 ，急性心內(nèi)膜炎。,73,實驗室檢查必不可少,血常規(guī)及中性分類CRPNAPPCT?,區(qū)分感染、非感染幫助判定病原體,74,白細(xì)胞總數(shù)和分類的價值,?? 白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高?? 白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分

51、類明顯增高?? 白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常,?? 白細(xì)胞總數(shù)降低，中性分類增高?? 白細(xì)胞總數(shù)偏低，中性分類正常?? 白細(xì)胞總數(shù)明顯低，中性分類不高,（常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo),綜合考慮）,75,堿性磷酸酶染色--NAP積分結(jié)果判斷,???????,①（一）灰褐色沉淀，為0分②（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分③（++）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分④（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，,但密度較低，為3分

52、??⑤（++++）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密度高，甚至遮蓋胞核，為4分。（滿分為400分，正常人一般積分值約為50 分）,76,堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價值,?? ①妊娠期：NAP積分增高,?? ②細(xì)菌性感染時NAP積分值增高,?? ③病毒性感染時，NAP積分值一般無明顯變化?? ④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的,NAP積分值減低,?? ⑤T細(xì)胞淋巴瘤（惡組 ）： NAP積分可以0分,77,CR

53、P與急性炎癥活動度和感染嚴(yán)重程度,有良好的相關(guān)性,（1）CRP值為10-50 mg/L表示輕度炎癥,（2）CRP值升為100 mg/L左右表示較嚴(yán)重的炎癥,（3）CRP值大于100 mg/L，炎癥活動明顯，細(xì)菌感染嚴(yán),重,CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測：,（1）    在許多急性感染時，作為最有效使用抗菌藥物治療的,依據(jù)。,（2）    在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時，進(jìn)

54、行抗菌藥物治療。（3）    在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。,78,,不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,Ø??Ø??Ø?,PCT 快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-­‐6 小時即可檢測到其水平的增長

55、 快速衰減 半衰期約20-­‐24  小時,可以快速反映治療效果 CRP 價值 ,半衰期為19小時    CRP 值的升高滯后炎癥活動變化12小時左右 ,79,2.臨床病情輕重的判定,考慮是細(xì)菌感染的：,昏迷 ，休克多器官衰竭,低溫（≤36°C）比高熱（ >39°C ）病情重,粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重

56、血小板減少,CRP，PCT值 升高程度,80,細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷 在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展,過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn),由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān) 對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷 ,Healthy  Individuals,Local  Infections,S

57、ystemic  Infections  (Sepsis),Severe  Sepsis,Septic  Shock,0.05 ng/ml,0.5 ng/ml,2 ng/ml,81,Sepsis評分,毒血癥：符合以下兩項或以上：,(1)體溫>38。C,或90次／分；(3)呼吸頻率>20次／分或PC0212000／mm3或<4000／nuIl3

58、．嚴(yán)重毒血癥：為毒血癥合并灌注異常，器官功能障礙，需符合以下6條標(biāo)準(zhǔn)中的一條： (1)pH<7．3； (2)肺炎引起的意識改變； (3)急性腎功能衰竭； (4)彌漫性血管內(nèi)凝血； (5)收縮壓<90mmHg；(6) PaO2/FiO2 <200.感染性休克:為感染導(dǎo)致的休克(排除血容量不足引起的休克。,82,老年人感染特點,Ø??感染機(jī)會增多：老年人的組織器官呈退行性變，,免疫防御功

59、能降低，易罹患各種感染。,v??菌尿癥發(fā)生率增高，女性患者尤為明顯，女性,60歲以上，男性70歲以上的老年患者菌尿癥可達(dá)20％，因此尿路感染發(fā)生率增高,v??菌血癥發(fā)生率亦隨年齡增長而升高，在超過50,歲的肺炎患者中伴有菌血癥發(fā)生者占20％,v??膽汁中亦常帶菌，胃酸減少后胃液和胃粘膜中,亦易有細(xì)菌生長，為膽道感染、胃腸道感染易于發(fā)生的重要原因,83,v??肺炎、支氣管感染,v??尿路感染：男性患者常伴有前列腺肥大或前列腺炎,v??

60、皮膚軟組織感染,v??膽道感染及術(shù)后傷口感染,v??在上述感染基礎(chǔ)上，易致嚴(yán)重感染，如敗血癥和感染性心,內(nèi)膜炎等。,Ø??常見感染：老年人常患有各種慢性疾患，如慢性,支氣管炎、心血管疾病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等；老年人免疫防御功能的降低亦易致感染。,84,Ø??臨床表現(xiàn)常不典型,v??罹患感染后，常出現(xiàn)非特異性癥狀，如無力、,軟弱、精神狀態(tài)改變，常無發(fā)熱。,v??有30％－40％老年人伴嚴(yán)重感染時并無發(fā)熱,v

61、??白細(xì)胞增高可不明顯 ，但CRP往往增高,無發(fā)熱者亦需警惕感染之可能，以早期診斷。,85,四.優(yōu)化抗菌治療策略,3R+3D抗菌藥物的序貫治療降階梯治療短程治療策略聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換治療,86,1.爭分奪秒搶時間,87,起始充分的治療（Initial Adequate Therapy）,? 對患者可能病原菌的廣覆蓋?起始的及時性,起始適當(dāng)治療的延誤,未能覆蓋致病責(zé)任菌,,不充分治療,,使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗性治療（覆蓋

62、）最有可能的致病菌,More is better ? Less is more,88,重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū),Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,,10大誤區(qū),僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物,處方時忽視藥物PK/PD特性,處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時未考慮血清白蛋白水平,分布容積改變者，未調(diào)整劑量,急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了

63、肌酐清除率,忽視腎臟替代療法對抗菌藥物劑量的影響,在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況,忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀,未根據(jù)臨床反應(yīng)終點確定抗菌治療療程,不必要地延長抗菌治療時間,89,肝腎功能受損時重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量,必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量,Marta Ulldemolins et al. CHE

64、ST 2011; 139: 1210 – 1220,90,療效評估,91,?,92,抗生素治療療程,ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗治療時間為7~14天；如果證實存在 MDR 病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。,93,6.治療無反應(yīng)

65、時的考慮,94,整合概念：優(yōu)化抗菌治療,Right Patient 有指征的病人Right Antibiotic 合適的抗生素Dose 劑量及其分配，即方案Duration 療程、包括開始時間Maximal Clinical Outcome 盡可能好的臨床結(jié)果Minimal Resisitance 盡可能低的

66、耐藥,2R+2D+2M,2RDM,,95,合理應(yīng)用抗生素--時間依賴性抗生素,時間依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度，超過最低抑菌濃度（MIC）的時間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大。用藥原則是縮短用藥間隔，減少每次用量，使血藥濃度在24h有60%時間超過MIC。該組藥物有β內(nèi)酰胺類、單環(huán)類。,《肺部感染及其抗生素治療特點》--中國老年學(xué)雜志 2003年1月第23卷,96,合理應(yīng)用抗生素--濃度依賴性抗生素,濃度依

67、賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于藥峰濃度的高低，峰濃度越高，殺菌所需時間越短，而低濃度較易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。劑量集中使用，將間隔時間延長。該組藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素,《肺部感染及其抗生素治療特點》--中國老年學(xué)雜志 2003年1月第23卷,97,,1.抗菌藥物的序貫治療臨床治療嚴(yán)重感染性疾病通常分3個階段：第一階段 治療最初的2－3d，這時感染的病原尚不明確，主要憑臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥，并要求感染部位的藥物能

68、迅速達(dá)到有效濃度以控制感染，故多采用靜脈內(nèi)給藥。第二階段 始于治療的第4天左右，此時患者的臨床癥狀通常有所改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可根據(jù)這些結(jié)果選用針對性更強(qiáng)的抗菌藥。第三階段 一般從治療的第7天前后開始，此時患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，屬鞏固治療階段。,,98,,上述3個階段的治療用藥，第一階段用靜脈內(nèi)給藥是絕對必要的。在第二階段，當(dāng)選擇針對性很強(qiáng)的抗菌藥物后，若患者能口服藥物并可較好的吸收時即可轉(zhuǎn)為口服治療。對于第

69、三階段，患者多半可出院在家中治療，序貫療法的適當(dāng)時機(jī)可考慮從第二階段開始。國外有學(xué)者提出序貫療法改為口服用藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、體溫正常至少達(dá)24h；2、與感染相關(guān)癥狀和體征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并癥或并發(fā)癥。4、無細(xì)菌耐藥的高危因素。5、外周血白細(xì)胞計數(shù)和分類已恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白正常。6、無胃腸道吸收障礙。7、對換用的抗生素?zé)o過敏等禁忌證。適應(yīng)癥 主要用于治療社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮膚和軟組織感染等

70、疾病?？咕幬锏倪x擇 序貫療法抗菌藥物可選用β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、糖肽類。,,99,,2.危重病患者感染的降階梯療法何謂降階梯療法 降階梯療法是一種對危及生命的危重病患者抗感染的經(jīng)驗性治療方案。指初期經(jīng)驗治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案，為搶救患者的生命贏得時間。通?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療的療程不超過1周。臨床醫(yī)師要在