pbl創(chuàng)傷急救(急診學(xué))

1、復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科劉保池,創(chuàng)傷急救,,第一幕,雷某 男，22歲。在工作中不小心右上肢和腹部衣服連腹壁皮膚和肌肉一起被卷進(jìn)機(jī)器，造成右手粉碎性擠壓傷，腹部大面積皮膚，肌肉組織缺損，開(kāi)放性腹部損傷。受傷后被迅速送到附近醫(yī)院救治。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步查看傷情后，對(duì)腹部和右上肢創(chuàng)面進(jìn)行包扎后轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。,患者表情淡漠，四肢濕冷。右上肢和腹部已經(jīng)包扎,腹壁大面積缺損，上從右乳頭部下到會(huì)陰部，右從腋后線到左側(cè)胸骨旁線皮膚肌肉缺損，

2、僅留一層腹膜，正中腹部全層腹壁缺損，腸外露。,右手嚴(yán)重壓挫傷，指掌骨粉碎骨折，右前臂和肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重挫傷,根據(jù)患者情況，作出可能的診斷順序和治療方案。,創(chuàng)傷院前急救,1. 現(xiàn)場(chǎng)生命支持，院前評(píng)分和分揀,2. 創(chuàng)傷急救基本技術(shù)：止血，包扎，固定，轉(zhuǎn)運(yùn),,由一種致傷因素作用于機(jī)體，造成兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位損傷，其中至少一處嚴(yán)重?fù)p傷。,多發(fā)傷的定義,,兩種或兩種以上致傷因素作用于機(jī)體造成的損傷，所致的機(jī)體病理生理紊亂長(zhǎng)較多發(fā)傷更嚴(yán)重和復(fù)雜。,

3、復(fù)合傷的定義,,多發(fā)傷的特點(diǎn),,傷情重，變化快生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診，誤診 處理順序與原則的矛盾 嚴(yán)重并發(fā)癥,,,,腹部創(chuàng)傷分類(lèi),,,,腹部創(chuàng)傷分類(lèi),體格檢查應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注哪些部分？對(duì)你的假設(shè)可能會(huì)有哪些幫助？,神清，精神差，痛苦面容，面色蒼白，血壓110/86mmHg P 110次/分，R26次/分。急診查血常規(guī)：WBC 15.2×109/L↓，N 89%，RBC 3.12×1012/L↓，Hb

4、92.0g/L↓，HCV 17.6%↓；PLT 85.0×109/L↓ 。 電解質(zhì)：正常； 血淀粉酶：32IU/L； 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速,開(kāi)放性腹部損傷大面積腹壁缺損腹腔臟器損傷（腸破裂？） 右上肢嚴(yán)重?cái)D壓傷 創(chuàng)傷性休克,是否重新排列前面的診斷順序？如果需要，請(qǐng)說(shuō)明理由？,對(duì)該病人應(yīng)該做哪些急診檢查？可能會(huì)有什么結(jié)果？,診 斷 思 路,,,,,,,損傷程度,,,,,,,創(chuàng)傷鑒別,,,多發(fā)傷救治原則？,創(chuàng)傷現(xiàn)

5、場(chǎng)急救技術(shù)？創(chuàng)傷傷員的轉(zhuǎn)運(yùn)？,表情淡漠，四肢濕冷提示什么？,腹部開(kāi)放損傷和閉合損傷的定義？,討論問(wèn)題,根據(jù)雷先生的病史，你如果是醫(yī)生，會(huì)選取怎樣的治療方案？,腹部探查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸破裂并且腸系膜有挫傷，腹腔其它臟器無(wú)明顯損傷。做腸破裂部分切除吻合，在中腹部有部分腹膜缺損，但是仍然可以縫合關(guān)閉腹腔?？p合腹膜時(shí)將結(jié)腸吻合部位外置。上至右側(cè)乳頭下，外至右腋后線，下至恥骨聯(lián)合，內(nèi)至左側(cè)鎖骨中線的大片皮膚，肌肉不規(guī)則缺損。術(shù)中沒(méi)有可以修復(fù)腹壁缺損的材

6、料。查看右上肢嚴(yán)重?cái)D壓傷，右手粉碎骨折無(wú)法修復(fù)。決定行右上肢肱骨中下1/3處截?cái)?，保留右上肢全厚皮瓣。做右上肢皮瓣移植覆蓋腹壁缺損。,第二幕,手術(shù)后７天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,手術(shù)方案的選擇原則,手術(shù)探查順序,損傷控制技術(shù)應(yīng)用,在損傷早期急診手術(shù)，先控制危及生命的各種原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，可以挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者，進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。,損傷控制

7、外科技術(shù),1.術(shù)后治療包括禁食、有效的胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液及抗感染治療,,,,,,,,2.密切觀察，如果結(jié)腸發(fā)生漏可禁食，局部處理,營(yíng)養(yǎng)支持等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療原則,第三幕,手術(shù)后治療,,手術(shù)后，予靜脈補(bǔ)液等治療，待腸道功能恢復(fù)后拔除胃腸減壓，逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后１４天講將腹部外置的結(jié)腸在局麻下放回腹腔，術(shù)后３０天。觀察覆蓋在腹壁的右上肢皮瓣成活，在局麻下斷開(kāi)腹部皮瓣與右上肢的鏈接。出院。出院

8、后功能鍛煉。1年后復(fù)查。腹部傷口愈合良好。,,,對(duì)于患者術(shù)后腹壁疝，你會(huì)提出什么樣的建議及治療方案？,在患者術(shù)后應(yīng)注意患者哪些情況及生化指標(biāo)？為何做橫結(jié)腸外置？,腹部腸道功能恢復(fù)情況如何觀察，須向患者提出哪種建議醫(yī)囑？,討論問(wèn)題,1.難以控制的創(chuàng)傷性大出血是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的最主要原因。2.腹腔空腔臟器的損傷主要造成腹腔感染。3.腹部Ｂ超，ＣＴ檢查有助于明確診斷，腹腔穿刺是很重要診斷方法４.腹腔探查順序要先控制出血，再處理空