人身保險傷殘評定標準與應用(內(nèi)蒙古)

1、人身保險傷殘評定標準及應用,,制定背景本標準制定的法律依據(jù)本標準的基本架構(gòu)本標準傷殘評定的基本原則本標準實操中的方法和建議法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系,制定背景——原有標準的特點,條目分布神經(jīng)系統(tǒng)的條目和精神功能--3條；眼、耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能--6條；消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能--1條；發(fā)音和語言的結(jié)構(gòu)和功能--1條；神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能--24條。心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，泌尿和生殖

2、系統(tǒng)有關(guān)結(jié)構(gòu)和功能的條目沒有。條目內(nèi)容強調(diào)缺失、喪失、顯著缺損、顯著障礙失明和眼球缺失、關(guān)節(jié)機能的喪失、咀嚼、吞咽機能的喪失、為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助、手指缺失和手指機能的喪失以及足趾缺失、聽覺機能的喪失、語言機能的喪失、兩眼眼瞼顯著缺損、鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙。條目的界定和商榷中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的。鼻部缺損

3、且嗅覺機能遺存顯著障礙。,制定背景——市場需求的階段性產(chǎn)物,條目的設(shè)置和給付比例不被社會廣泛接受七級34項中規(guī)定的賠償給付條件基本上都是器官和肢體的缺失、功能喪失、顯著缺損、顯著功能障礙等，受害人廣泛認為過于嚴格，一般損傷不能達到。條目太少，列舉之外的損傷不能得到類比賠償；社會意外傷害保障性欠缺和意外保險需求的社會進步性體現(xiàn)社會在職人員的保障體系普遍存在的五險一金、醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育和住房公積金。農(nóng)村人口、流動人口自由

4、職業(yè)人員占一定比例；針對意外傷害的保障時間、保障標準存在巨大的需求缺口；商業(yè)性質(zhì)的保險保障無論單位還是個人購買，都被予以更為廣泛充分的保障；更好的收入和風險意識，需要更廣泛深入的保險產(chǎn)品。不同賠償標準之間不具備通用認可性與意外傷害相關(guān)的，比如《道路交通事故受傷人員傷殘評定》、《意外傷害賠償標準》、《工傷賠償標準》等廣泛被社會使用和認可的標準存在較大的差異。理賠糾紛眾多，標準的科學性公正性受到質(zhì)疑工傷事故、交通事故、人身侵權(quán)事

5、故中的受害人根據(jù)不同的標準評定后獲得賠償，與此同時意外險人身保險申請傷殘賠償不能獲得賠償或者不能獲得同等級賠償，理賠糾紛較多，七級34項的科學公正性受到社會普遍質(zhì)疑。,制定背景——參與機構(gòu)和主要參考資料,參與機構(gòu)：中國法醫(yī)學會、中國康復研究中心參與專家：醫(yī)學專家咨詢委員會（包括：北京地區(qū)全國知名醫(yī)院專家教授、法醫(yī)鑒定機構(gòu)專家）、法院系統(tǒng)專家、保險業(yè)內(nèi)核保理賠和精算專家等。主要參考資料：GB/T 16180-2006 勞動能力

6、鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級GB 18667-2002 道路交通事故受傷人員傷殘評定標準GB/T 26341-2010 殘疾人殘疾分類和分級（殘聯(lián)等）國家隊運動員傷殘保險事故程度分級標準（國家體委）運動創(chuàng)傷與運動致病事故程度分級標準（國家體育總局）人體輕微傷害的鑒定（公安部）人體重傷鑒定標準（司法部等）人體損傷致殘程度鑒定標準（北京司法鑒定業(yè)協(xié)會）人身保險意外傷害殘疾給付標準（中國人民保險公司）歐盟殘疾評

7、定量表臺灣新版《殘廢程度與保險金給付表》,本標準制定的創(chuàng)新性——特點和意義,特點新標準對原標準的門類、條款進行了充分的“擴容”，由原來的7個傷殘等級、34項殘疾條目，大幅擴展為八大類別，10個傷殘等級、281項傷殘條目。針對1-10個等級明確了100%-10%的給付比例。意義《人身保險傷殘評定標準》出臺實施，可以說為當前國內(nèi)尚無普通傷害及意外傷害的鑒定標準，填補了一個空白。盡管這是用于商業(yè)意外險的一個特定的“傷殘鑒定”標準

8、，但在司法實踐中如能顯露出它的科學性、合理性、公正性，可能會被其它傷害案件的鑒定所借鑒、借用，為理賠及司法審判服務。,本標準制定的法律依據(jù)——保險法,1995年6月30日第八屆全國人民代表大會常務委員會第八屆全國人民代表大會常務委員會第十四次會議通過根據(jù)2002年10月28日第九屆全國人民代表大會常務委員會第三十次會議《關(guān)于修改的決定》修正2009年2月28日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第七次會議修訂第十三條 投保人提出

9、保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。當事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。,本標準的基本架構(gòu)——八大類別,八類傷殘的內(nèi)容按照不同傷殘的部位，本標準傷殘區(qū)分為八個類別?！吧窠?jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能”；“眼、耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“發(fā)音和用語言的結(jié)構(gòu)和功能”；“心血管、免疫和呼吸的結(jié)構(gòu)和功能”；“消化、代謝和內(nèi)分泌

10、系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“神經(jīng)肌肉骨骼有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”；“皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”。在每個類別里，按照遺留傷殘的嚴重程度不同，從重到輕列明傷殘等級。按照傷殘部位分類的原因和有利原因：按照國際ICF傷病歸類編碼分類原則有利：按照傷殘存在的組織器官所屬的類別直接查找到傷殘的所屬類別，根據(jù)遺留功能障礙、結(jié)構(gòu)異常程度，確定傷殘等級、容易理解、掌握和查詢同一部位傷殘等級的比照關(guān)系。歸類舉例：無論

11、顱腦外傷還是本身外傷引起的肢體功能障礙，都在肢體損傷的章節(jié)中找到對應損傷的傷殘等級。,本標準的基本架構(gòu)——八大類別281條,傷殘等級的劃分依據(jù)：本標準劃分依據(jù)是生理功能障礙和結(jié)構(gòu)異常。這是由商業(yè)性保險的損失量化、費率厘定等基本特征決定的，因此性別、職業(yè)等因素未計入。標準的條目以列舉的形式窮盡，不適用類比的原則本標準共涉及條目281條，所有涉及傷殘的條目采取列舉的方法一一列明，未列明的傷殘條目，原則上不適用類比的方法。傷殘評定

12、的狀態(tài)有原發(fā)性損傷和治療終結(jié)狀態(tài)兩種原發(fā)性損傷有三種情況：胸廓的結(jié)構(gòu)損傷中，胸部損傷導致的大于等于4根肋骨骨折。只要損傷后影像資料等輔助檢查資料證實骨折的肋骨數(shù)目，即可確定傷殘。另外一種情況，外傷性腦脊液鼻漏，耳漏是顱底骨折的典型臨床表現(xiàn)這條標準的真實意思表示是顱前窩、顱中窩和顱后窩的顱底穿透性骨折數(shù)以該條目的賠償范圍，屬于原發(fā)性損傷。沒有腦脊液漏的，即便有影像資料證實，也不可定殘。燒傷的章節(jié)完全按照險種需求開發(fā)，以燒傷的即時表現(xiàn)確定

13、。治療終結(jié)狀態(tài)：比如關(guān)節(jié)功能完全喪失指的是受傷人員經(jīng)過臨床治療和充分的功能鍛煉后遺留的功能障礙。,本標準傷殘評定的基本原則——評定原則,評定原則應以意外事故人體傷害后治療效果為依據(jù)，分析傷與事故的因果關(guān)系，實事求是的評定。意外事故發(fā)生在保險有效期內(nèi)，意外事故造成的人體損傷屬于保險賠償責任范圍，只是本標準傷殘評定的體系基礎(chǔ)。本標準的評定須綜合考慮意外事故原始損傷、治療效果、后遺障礙。原有傷病剔除的原則要對損傷部位、程度予以甄別

14、，這是判別損傷與后遺障礙關(guān)系的依據(jù)。同時也是排除原有傷病的重要基礎(chǔ)。1、原有傷病與本次事故造成的損傷相對獨立的情形，例如：原有一手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失；2、原有傷病與本次事故造成的損傷對同一部位共同作用遺留障礙的情形，例如：原有腰椎退行性改變、椎體骨質(zhì)增生、間盤突出、椎管狹窄等受傷后腰椎骨折、腰椎活動受限。,本標準傷殘評定的基本原則——原有傷病參與度,傷病關(guān)系遇存?zhèn)￡P(guān)系者（同一部位或同一功能系統(tǒng)存在原發(fā)疾病或者

15、既往損傷）應先行損傷參與度的評定，后根據(jù)參與度確定傷殘等級的賠償系數(shù)?？山梃b的方法我國法醫(yī)界很早就提出傷病參與度的理論，認為原有傷病與本次事故損傷共同造成人體傷殘須剔除原有傷病。本方法的特征在于需要詳盡的既往傷病資料、客觀的病情記錄、全面連續(xù)的客觀檢查資料。本標準的傷病關(guān)系分類（六類4種對應關(guān)系）第一種對應關(guān)系：傷殘結(jié)果全部由原有傷病造成，賠償0%，全部由事件造成，賠償100%；第二種對應關(guān)系：傷殘結(jié)果由事件與原有傷病共

16、同造成，難分伯仲，賠償50%；第三種對應關(guān)系：傷殘結(jié)果主要由原始傷病造成，賠償參考25%；主要由事件造成，賠償參考75%；第四種對應關(guān)系：傷殘有原始傷病造成，事件僅起到誘發(fā)和加重的作用，賠償參考10%。,本標準傷殘評定的基本原則——評定時機,關(guān)于評殘時機一般理解，評殘時機就是治療終結(jié)。本標準部分條目以損傷的即時表現(xiàn)。治療終結(jié)應為傷者損傷后經(jīng)采取醫(yī)療手段對傷情進行診治，損傷痊愈、好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定，愈后一般不需要再進行特殊治療。同一

17、次事故造成不同損傷的治療終結(jié)時間。以最重的損傷達到治療終結(jié)時間為準。評定時機為原發(fā)性損傷的，以損傷發(fā)生后確定診斷為準。原發(fā)性損傷的情況有3中：1、確定客觀檢查為依據(jù)的損傷，比如肋骨骨折；2、確定病史和體征，比如腦脊液漏；3、燒傷。本標準評定時機的特殊性本標準設(shè)計的傷殘，為意外傷殘產(chǎn)品的保險責任、意外傷殘往往與意外醫(yī)療保險是組合產(chǎn)品，歷史上意外醫(yī)療的時間限制都是180天，承襲這種慣例，本標準認可損傷發(fā)生后180天未達到治療終

18、結(jié)時的狀態(tài)定殘。,本標準傷殘評定的基本原則——多等級傷殘計算類型,1、相加原則多處不同的傷殘等級的賠償比例相加得到一個傷殘賠償比例，相加之和大于100%時，取100%。我們的原7級34項人身保險殘疾程度與保險金給付比例標準就是使用相加的原則。2、提升原則日本采用，即對二處以上傷殘者以及最重要的等級向上提升1個等級到3個等級。3、晉級原則《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》GB/T16180—2006第3.5條規(guī)定：對于同一器官或者

19、系統(tǒng)多處損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定。如幾項傷殘程度等級不同，以重者定級；兩項以上等級相同，最多晉升一級。4、累積法設(shè)某一事件有N個要素：X1、X2、X3、……Xn，每一要素發(fā)生的程度為P1、P2、P3、…...Pn，計算該事件發(fā)生的累積度P，是吧X2看做時在X1發(fā)生的余值1-P1基礎(chǔ)上發(fā)生的，X3是在X1、X2均已發(fā)生的余值的基礎(chǔ)上又發(fā)生的，余依此類推。有公式1-（1-P1）（1-P2）（1-P3）……（1-Pn），此公式對

20、于任意多個要素同時發(fā)生均適用，且計算結(jié)果不會超過100%。目前，保險公司采用較多。,本標準傷殘評定的基本原則——本標準的晉級計算,本標準的晉級計算方法:對于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個以上器官同時受到損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定。如幾項傷殘等級不同，以重者定級；兩項以上等級相同，最多晉升一級。本晉級計算的原因兩項傷殘等級相同，方可晉升一級；強調(diào)最重傷殘等級，多部位傷殘等級低的不考慮。容易掌握、不易分歧；客觀標準厘

21、定費率，科學公正。,本標準實操中的方法和建議,本標準的使用（1）本標準強調(diào)可量化的損失以及客觀的評定依據(jù)；比如骨關(guān)節(jié)損傷一節(jié)，不再強調(diào)關(guān)節(jié)功能的喪失，而是近關(guān)節(jié)的骨折為評定依據(jù)，強調(diào)骨折經(jīng)過或者靠近關(guān)節(jié)面，經(jīng)治療后遺留關(guān)節(jié)功能障礙，不再強調(diào)某個關(guān)節(jié)的四肢功能占比，而是關(guān)注關(guān)節(jié)功能的部分喪失和完全喪失。再比如關(guān)于臟器的損傷，評定傷殘等級強調(diào)臟器切除的多少占比，而不是臟器的功能變化，實驗室檢查和對全身整體的影響。因此，在本標準的執(zhí)行

22、過程中，確定傷殘等級容易、客觀和公平，很多損傷的情況通過有專業(yè)背景的理賠人員和客戶共同確認可以達到共同認可的傷殘結(jié)果。,本標準實操中的方法和建議,本標準的使用（2）關(guān)于評定依據(jù)包括病史、癥狀體征和實驗室檢查。病史的確定非常重要，所有的損傷都有可以追溯的確切的損傷來源，及損傷是確切存在的。癥狀是受傷人員的自己感受，這種感受的描述與個人的耐受能力、表達能力、和表達的對象都有關(guān)系，因此需要綜合各方面的因素考慮。體征分為病理體征、異常體征

23、。病理體征比如角弓反張、Babinski征等，佐證遺留損傷的位置和嚴重程度，有一定的參考依據(jù)；異常體征包括肌力、關(guān)節(jié)和椎體活動度等，需要受害人主觀配合。 輔助檢查依據(jù)包括血液檢查、功能檢測、組織病理、影像資料和神經(jīng)電生理等。相對于癥狀體征而言，客觀的檢查對一定類型的損傷更有參考價值。比如骨折后的關(guān)節(jié)功能障礙等。,本標準實操中的方法和建議,本標準的使用（3）本標準按照八大類損傷分別列明，便于記憶、理解和使用；由于可根據(jù)受傷

24、人員提供的、保險公司查勘后認定的損傷比照本標準進行確定傷殘等級，不推薦每一個案件都到法醫(yī)鑒定機構(gòu)進行傷殘評定。本標準配套用于意外傷殘類保險產(chǎn)品，因此須與保險客戶、法醫(yī)、法院等就其制定的背景和使用特點進行充分溝通，保證認識上的一致。本標準發(fā)布實施后，七級34項標準廢止。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 法醫(yī)鑒定在保險理賠所涉及方面,一、自然災害及意外事故二、交通事故三、傷殘

25、事故四、中毒事故五、高墜事故六、溺水事故七、電擊死亡八、精神疾病九、疾病判定十、外傷與疾病并存,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 法醫(yī)鑒定在保險理賠所涉及內(nèi)容及作用,內(nèi)容：當事人身份的鑒定；出現(xiàn)人死亡時間的推定；死亡時間的分析；起火原因、爆炸原因、事故原因的鑒定；身體狀態(tài)、傷殘等級的鑒定；毒品、毒物、酒精等的定性、定量檢驗與鑒定；筆跡鑒定（如病歷真實性、簽名真實性）作

26、用第三方介入（獨立、中立性）提供技術(shù)支持為客觀、合理、公正、快速、和諧理賠提供依據(jù)。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 理賠相關(guān)鑒定項目,傷殘程度評定；受傷后誤工、護理、營養(yǎng)費的評定（簡稱“三期”評定）；致殘后護理依賴程度評定；醫(yī)療救治項目及醫(yī)藥費用合理性的評定；殘疾輔助用具費的評定；后續(xù)治療費的評定；,如何看待法醫(yī)鑒定的結(jié)果法

27、醫(yī)鑒定結(jié)論是給付理賠額度的一個依據(jù)。有的法醫(yī)鑒定結(jié)論，會讓核賠人員感到很棘手。如使用鑒定結(jié)果會出現(xiàn)高額賠付。會出現(xiàn)雙方當事人有一方不滿意。如遇這種情況核賠人員可依據(jù)自己業(yè)務水平進行綜合分析判斷，如有疑義可再向法醫(yī)進行咨詢，或提出復核鑒定。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應注意問題,過度醫(yī)療檢查，醫(yī)療用藥的問題；偽病、詐病、造作傷、自傷、自殘等問題

28、；傷病關(guān)系問題影像學資料統(tǒng)一認定的問題；病歷認真審核，從中發(fā)現(xiàn)問題；,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應注意問題,案例1（過度醫(yī)療） 某女，50歲。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日-6月10日在某一部隊醫(yī)院住院救治（共住院55天）。在住院期間拍攝影像學檢查片共計25張。其中胸部三維CR片14張、CT片7張、其它部位CT

29、片4張（入院6天后，平均每3-5天拍一張CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR5張（共計拍片30余張）。保守治療共花費醫(yī)藥費5萬多元。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應注意問題,案例2（造作傷） 張某，男。某日執(zhí)某醫(yī)院出具的一份“外傷性鼓膜穿孔”的診斷證明書到司法鑒定部門要求進行“傷殘”鑒定。法醫(yī)鑒定人員對其傷耳進行檢查后發(fā)現(xiàn)“鼓膜

30、穿孔”不具有“外傷性鼓膜穿孔”特征，穿孔部破裂整齊、周圍僅有很小血痂。隨后在公安機關(guān)的詢問壓力下張某承認：某日與鄰居王某發(fā)生矛盾，被王某打了一記耳光，多日心中氣悶。為報復王某，找到在醫(yī)院耳鼻喉科工作的孫某，孫某用耳科針在張某的鼓膜上穿了一個孔。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應注意問題,案例2（造作傷） 張某，男。某日執(zhí)某醫(yī)院出具的一份“外

31、傷性鼓膜穿孔”的診斷證明書到司法鑒定部門要求進行“傷殘”鑒定。法醫(yī)鑒定人員對其傷耳進行檢查后發(fā)現(xiàn)“鼓膜穿孔”不具有“外傷性鼓膜穿孔”特征，穿孔部破裂整齊、周圍僅有很小血痂。隨后在公安機關(guān)的詢問壓力下張某承認：某日與鄰居王某發(fā)生矛盾，被王某打了一記耳光，多日心中氣悶。為報復王某，找到在醫(yī)院耳鼻喉科工作的孫某，孫某用耳科針在張某的鼓膜上穿了一個孔。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

32、 理賠人員案件審核應注意問題,案例3 某被保險人在索賠醫(yī)療險保險金是被懷疑有冒名住院的現(xiàn)象，在住院期間曾拍攝過胸片，因此，可請法醫(yī)鑒定此張胸片是否為被保險人本人的。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 理賠人員案件審核應注意問題,案例4（病歷審核） 王某，男，54歲。2012年7月17日因交通事故受傷，入住某中醫(yī)院診斷為：左股部外傷性血管瘤

33、。與7月24日行“左股部外傷血管瘤探查病灶清除術(shù)”，手術(shù)后一級護理。8月4日王某達標后突發(fā)胸悶、胸痛，伴全身大汗，神智模糊，經(jīng)搶救無效死亡。 經(jīng)鑒定，王某左股動、經(jīng)脈損傷系交通事故所致，其死亡原因符合肺動脈栓塞致死（急性肺栓塞的栓子通常源于下肢大靜脈內(nèi)脫落的血栓）。,但是保險公司人員在審核病歷時發(fā)現(xiàn)，王某手術(shù)后，醫(yī)生在醫(yī)囑中開具了抗凝藥物（肝素），但是護士未執(zhí)行。故王某的死亡不除外醫(yī)院在診療過程中存在一定的過錯，也應承擔部分

34、責任。 此舉例提示：如果理賠審核人員能發(fā)現(xiàn)診療中的一些問題，分清責任，可堅守或者降低錯賠、誤賠的幾率。,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 法醫(yī)鑒定與醫(yī)療診斷的區(qū)別,法醫(yī)鑒定：法醫(yī)鑒定是法律或者有關(guān)條款規(guī)定的專門機構(gòu)及專門人員對案件中專業(yè)性問題進行科學檢驗、鑒別的活動；法醫(yī)鑒定是對案件（事件）進行檢驗、甄別、因果分析的活動；法醫(yī)鑒定結(jié)論是審判和進行賠

35、償?shù)囊罁?jù)；法醫(yī)鑒定結(jié)論具有法律效力醫(yī)療診斷醫(yī)療診斷是對傷病進行診斷、救治的過程的描述；診斷證明書是對傷病癥狀的描述；,法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系—— 提高保險業(yè)的公信力,人們常說保險是“投保容易理賠難”。為什么公眾會有這樣的觀點，除了諸多各方面因素外（我國保險業(yè)與世界其他國家相比，起步較晚、前期發(fā)展慢，政策因素、管理因素等），還有一個重要的因素是“

36、保險調(diào)查”滯后，因為保險理賠的一個重要條件就是“事實清楚”。做到這一點不是一件容易完成的事，對于保險調(diào)查來說，每一件案件都有不同，都有各自的特點。所以依托專業(yè)機構(gòu)和相關(guān)技術(shù)人員的專業(yè)優(yōu)勢，對案件事實給予準確認定，可以提高案件處理的科學性，提高理賠處理的效率和質(zhì)量，達到快速、準確、合理的理賠。 保險理賠事實的認定中，借助于法醫(yī)技術(shù)支持，對特殊、疑難案件委托法醫(yī)進行鑒定，是保證賠付準確性、合理性、公正性的一個重要途徑，也是保險業(yè)在