肝臟病例mr讀片會

1、11:53,1,肝臟病例MR讀片會,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 孫輝紅sunhvhong@163.com,11:53,2,病例組1,11:53,3,病例1（MR0142503）,男性，61歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)左肝占位4天”主訴入院。既往10余年前發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，并定期復(fù)查肝功等，未進行規(guī)律的抗病毒治療。腫瘤標記物：AFP 749.000 ng/ml,CEA 2.62 ng/ml,CA19-9 75.250 U/ml；

2、乙肝兩對半：HBsAg > 250.00 IU/ml,HBsAb 0.05 mIU/ml,HBeAg 0.65 s/co,HBeAb 0.02 s/co,HBcAb 11.93 s/co;HBV-DNA 2.49E+03 IU/ml,凝血功能及糞尿常規(guī)基本正常。,病例1,AFP CA199 增高,11:53,14,病例2（MR0211281A）,男性，65歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位5天”腫瘤指標正常,病例2,11:53

3、,28,病例3,女，46歲，超聲發(fā)現(xiàn)肝占位3天。,病例3,11:53,33,,,病例1,AFP CA199 增高,病例2,病例3,11:53,37,？？？,病例1（MR0142503）（肝）中分化肝內(nèi)膽管細胞癌侵及周圍肝組織。IHC：CK8/18、CK19、CK7、CK20（+）；CEA：f（+）；　　　P53（+，90%），CDX-2（-）；　　　Ki-67（+，30%）。,病例2（MR0211281A） （右肝腫瘤）海綿狀

4、血管瘤。 手術(shù)記錄于右肝膈面觸及一腫瘤，主要位于Ⅵ、Ⅶ段，大小約5.0×4.5×4.0cm, 色暗紅，質(zhì)韌、邊界尚清；余肝未觸及明顯腫物。,病例3：B超引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢術(shù)（右肝）中分化肝內(nèi)膽管細胞癌，緊鄰斷端。IHC：CK19、EMA、CA199、CEA(+)；AFP、HepPar-1、GPC3(-)；CD34(血管+)；Ki-67(+，50%)。,,11:53,41,點滴經(jīng)驗,海綿狀血管瘤：常首先表現(xiàn)為

5、病變周邊結(jié)節(jié)樣強化并向心性強化，呈“早出晚歸”表現(xiàn) ，強化幅度高，近似于同層主動脈強化幅度。膽管細胞癌：周邊或其內(nèi)條狀、結(jié)節(jié)狀或分隔樣強化，而延遲期呈漸進性中央強化，延遲掃描強化持續(xù)。有“慢進慢出”的改變。另一重要征象為腫瘤內(nèi)部及周圍膽管擴張，腫塊鄰近肝包膜皺縮及所在肝葉常萎縮。呈常浸潤性生長。肝細胞肝癌有包膜。,11:53,42,病例組2,11:53,43,病例4（MR0128275）,女，47歲，以“全身乏力伴消瘦2

6、周”為主訴入院腫瘤標志物：癌胚抗原 1.22 ng/ml,甲胎蛋白 1.410 ng/ml,糖類抗原125 25.730 U/ml,糖類抗原19-9 <0.600 U/ml；HBsAg（+）。,病例4,11:53,52,病例5,男性，70歲，以“右上腹痛2天”為主訴入院血常規(guī)：白細胞計數(shù) 16.24 10^9/L,腫瘤標記物：甲胎蛋白 1.630 ng/ml,癌胚抗原 0.513 ng/ml,糖類抗原125

7、 41.720 U/ml,糖類抗原19-9 5.690 U/ml；乙肝表面抗原陽性，乙型肝炎病毒核酸 3.52E+03 IU/ml,病例5,病例6,11:53,62,病例6（MR0153923）,女，47歲，以“發(fā)現(xiàn)肝占位半月余”為主訴入院,病例6,11:53,68,,,病例4,病例5,病例6,11:53,72,？？？,病例4（MR0128275）（左肝）中分化膽管細胞癌伴大片壞死，侵及周圍肝組織及肝被膜。IHC：CK7（＋）、

8、CK19（＋）、CK8/18（＋）； Hep-1（－）、CEA（－）、CK20（－）、CD10（－）。左肝內(nèi)葉局部肝包膜凹陷，可觸及一腫物，約6×5cm大小，腫瘤與左、右肝靜脈無明顯粘連，余肝未觸及明顯腫物。,病例5（尾狀葉肝膿腫壁）慢性化膿性炎癥伴膿腫形成，間質(zhì)大量淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞浸潤，符合肝膿腫壁改變。,病例6（MR0153923）（肝穿刺活檢組織）結(jié)合免疫組化染色結(jié)果及HE鏡下形態(tài)，考慮為

9、膽管細胞癌。 IHC：CKpan、CK19、CK7：（＋）； AFP、He-par-1、TTF－1、CDX－2、CK20、P53：（－）； 　　Ki-67LI3％。,11:53,76,點滴經(jīng)驗,膽管細胞癌周邊或其內(nèi)條狀、結(jié)節(jié)狀或分隔樣強化，而延遲期呈漸進性中央強化，延遲掃描強化持續(xù)。有“慢進慢出”的改變。另一重要征象為腫瘤內(nèi)部及周圍膽管擴張，腫塊鄰近肝包膜皺縮及所在肝葉常萎縮。呈常浸潤性生長。肝膿腫DWI明顯高信號，

10、ADC 值明顯減低，這是由于膿腫內(nèi)充滿炎性細胞、細菌、壞死組織、黏蛋白等復(fù)雜成分，黏滯度大，自由彌散小，ADC 值低。延遲掃描常無向心性增強且周圍膽管無擴張。,11:53,77,病例組3,11:53,78,病例7（MR0192609）,男性，78歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位1年”為主訴入院。,病例7,11:53,83,病例8（MR0112646）,女，53歲，以“上腹部不適20余天”為主訴入院乙肝兩對半示"大三陽"，

11、HBVDNA：1.07E+05 Copies/ml,。AFP 355.400 ng/ml,CA199 237.300 U/ml,CEA、CA125正常,凝血功能：,11:53,84,11:53,85,病例8,AFP CA199 增高,11:53,86,11:53,87,11:53,88,11:53,89,病例9（MR0182779）,女性，43歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位3天”為主訴入院。腫瘤標志物：甲胎蛋白 1.450 ng/

12、ml，癌胚抗原 1.29 ng/ml，糖類抗原125 58.360 U/ml，糖類抗原19-9 8.760 U/ml，乙肝病毒表面抗原 >250.00 IU/ml，乙肝病毒e抗體 0.01 s/co，乙肝病毒核心抗體 13.84 s/co，丙型肝炎病毒抗體 0.04 COI。,病例9,CA125 增高,動脈期,11:53,95,,,病例7,11:53,97,病例8,AFP CA199 增高,病例9,CA125 增高,

13、11:53,99,,,病例7（MR0192609）（右肝腫物）1、肝臟腫瘤性病變（腫瘤大小6.5×4.8×4.2cm），包膜尚完整，細胞輕-中度異型可見核分裂像，血竇豐富，局部可見梗死樣改變，考慮肝腺瘤伴早期惡變可能性大。　建議上級醫(yī)院會診。2、孤立性肝囊腫。IHC：Hep-par-1（+）、CD34、F8血管（+）；　Ki-67（+、10%）、P53散在（+）；　CEA（-）、GPC-3散在（+）；　

14、AFP（-）、Ⅳ型膠原（+）。在右肝Ⅶ段見約6.0×3.0cm實性腫物，質(zhì)地中等，其上內(nèi)側(cè)約Ⅷ段一約10.0×10.0cm囊腫，,11:53,101,病例8（MR0112646）（左肝）高－中分化肝細胞癌，周圍肝組織呈結(jié)節(jié)性肝硬變。,11:53,102,病例9（MR0182779）手術(shù)記錄,于右肝Ⅴ段膈面實質(zhì)內(nèi)觸及一腫瘤，大小約3.0×3.0×2.5cm, 質(zhì)硬、邊界尚清；余肝未觸及明顯腫物

15、。,病例9（MR0182779）（右肝）上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（具有血管周上皮樣細胞分化的腫瘤 PEComa），腫瘤大小2.2×2×2cm。切緣未見腫瘤。免疫組化：HMB45,MelanA,Vimentin,CD68,SMA(+),CK,AFP,Hep-parl(-),CD34血管（+），Ki-67(+,5-8%)。S-100散在個別（+）。上皮樣血管平滑肌脂肪瘤于右肝Ⅴ段膈面實質(zhì)內(nèi)觸及一腫瘤，大小約3.0&#

16、215;3.0×2.5cm, 質(zhì)硬、邊界尚清；余肝未觸及明顯腫物。,11:53,104,點滴經(jīng)驗,肝腺瘤：平掃時由于脂肪浸潤、出血等，呈混雜短T1、長T2信號。強化時除出血、壞死外腫瘤實質(zhì)強化均勻，且門靜脈期及平衡期對比劑排空較肝細胞癌慢。包膜肝細胞肝癌：包膜快進快出FNH：類似于肝腺瘤，是一種高血供和非包膜化的病灶，不含脂肪和糖元，其T1WI及T2WI典型表現(xiàn)為等信號。增強掃描動脈期病灶明顯強化，幾乎能達到

17、血管強化幅度 。T1、T2相對等信號上皮樣血管平滑肌脂肪瘤：少見，幾乎全部誤診為肝細胞肝癌少脂肪血管影穿行周圍異常灌注,11:53,105,病例組4,11:53,106,病例10（MR0158071）,男性，73歲，以“右上腹痛3月余”為主訴入院血常規(guī)：白細胞計數(shù) 4.45 10^9/L,乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗體、乙肝病毒核心抗體陽性,銅藍蛋白 243.0 mg/L,甲胎蛋白 3.150 ng/ml,癌胚抗

18、原 2.99 ng/ml,糖類抗原125 9.890 U/ml,糖類抗原19-9 16.730 U/ml,乙型肝炎病毒核酸 7.93E+02 IU/ml,,病例10,11:53,112,病例11（MR0165287）,女，27歲，以“反復(fù)左上腹悶痛2年余”,病例11,11:53,117,病例12（MR0154715）,男，42歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位1天”為主訴入院。既往“乙肝”。,病例12,11:53,124,,,病例10,病例

19、11,病例12,11:53,128,,,病例10（MR0158071）（右肝）高－中分化肝細胞癌，未累及肝被膜。 肝組織斷端凈。于右肝Ⅵ段膈面可探及一腫瘤，約3.5×3.0×2.5cm大小,色灰白，質(zhì)硬、邊界清；腫瘤上方緊鄰一暗紅色腫瘤，稍凸出肝膈面，約2.0×1.5cm大小,質(zhì)軟、邊界清，與下方灰白色腫瘤無粘連；余肝臟表面未見明顯腫瘤。,病例11（MR0165287）（左肝內(nèi)葉及尾狀葉腫物）符合局

20、灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）改變。腫物位于左肝內(nèi)葉尾狀葉，約8×5×5cm大小，質(zhì)地韌，邊界清楚，活動度尚可，余肝質(zhì)地大小色澤正常，未見腫瘤結(jié)節(jié)。,病例12（MR0154715）（右肝）中分化肝細胞癌，侵及周邊肝組織。 IHC結(jié)果：CK19（＋）、Happer-1（－）、CD34（＋）、AFP（－）、CK20（－）、Ki-67（＋、<1％）。右肝腫瘤約3.0×3.0×3.0cm大小,

21、色灰白，質(zhì)硬，腫瘤距切緣約1.5-2cm；左肝腫物約0.5×0.5×0.5cm大小, 色灰白，質(zhì)硬；AFP 523.8ng/ml，,11:53,132,點滴經(jīng)驗,中央癥痕并非FNH特有，纖維板層型肝細胞癌、海綿狀血管瘤及肝腺瘤也可見，但多表現(xiàn)為相對不規(guī)則的星芒狀形態(tài)結(jié)構(gòu)。FNH 常見中央瘢痕，T1低、T2高，且多有延遲強化。HCC 常有裂隙狀壞死區(qū)，T1低、T2高，增強后無強化；纖維板層型肝癌 中央可見星狀

22、纖維瘢瘤組織亦含豐富的纖維基質(zhì)。T1、T2相對低信號，增強后延遲強化巨大血管瘤的中央瘢痕在T2WI上較大也較亮，,11:53,133,小結(jié),11:53,134,肝臟病變MRI鑒別診斷,主要是圍繞腫瘤性病變及非腫瘤性病變的判定良性腫瘤性病變及惡性腫瘤性病變的判定結(jié)合臨床、病變的MRI平掃與動態(tài)增強掃描的影像學(xué)特征以及特異性造影劑的應(yīng)用等，MRI 能對大多數(shù)肝臟病變作出正確的診斷和鑒別診斷。,11:53,135,肝臟腫瘤的定位,肝臟是

23、腹腔內(nèi)臟器，肝臟腫瘤很少推移下腔靜脈，如出現(xiàn)，一般是推移其向后移位：而較大的右側(cè)腎上腺及腹膜后腫瘤可推壓下腔靜脈向前、向內(nèi)移位。,11:53,136,病灶的信號特點,肝臟限局性病變多為實質(zhì)性腫瘤，具有細胞內(nèi)水分增多的特征，在T1WI上呈稍低信號，T2WI呈稍高信號。含有脂肪的腫瘤：如血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤、透明細胞型肝癌及肝癌瘤內(nèi)脂肪變性等非脂肪性T1WI 高信號病變包括出血、黑色素、銅沉積、淀粉沉積、蛋白類物質(zhì)等。T2WI上表現(xiàn)

24、為低信號的病變 主要包括肝硬化再生結(jié)節(jié)及肝內(nèi)鐵質(zhì)沉積，肝內(nèi)鐵質(zhì)的過量沉積見于血色病。含鐵血黃素沉著和肝硬化。,11:53,137,病變的MRI增強特征,HCC 的強化方式多為“快進快出”型。海綿狀血管瘤增強早期腫瘤呈邊緣結(jié)節(jié)狀強化，逐漸向中心部填充膽管細胞癌動脈期僅有輕至中度強化，而延遲期呈漸進性中央強化，強化高峰可至增強后15 - 60 min ，這種強化特征的原因是腫瘤的外周主要由大量的惡性腫瘤細胞構(gòu)成，存活的惡性腫瘤細胞是發(fā)

25、生早期強化的病理基礎(chǔ)：腫瘤中心部分所含的癌細胞少，主要由纖維組織構(gòu)成，而纖維組織是產(chǎn)生延遲強化的病理基礎(chǔ)，這是由于造影劑進人纖維組織中相對緩慢，但在其中存留時間較長，這種延遲強化的增強特征也可見于少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤及肝膿腫的早期。肝膿腫周圍的肉芽組織，可形成雙重信號的環(huán)狀強化影，即“暈征”，中心壞死區(qū)不強化。靜脈內(nèi)瘤栓增強后多有不同程度的強化，有助于與血栓鑒別。,11:53,138,腫瘤包膜,見于肝腺瘤及HCC。包膜為正常肝組織受壓所致，

26、表現(xiàn)為腫瘤周圍的環(huán)形結(jié)構(gòu)，病理上包膜分兩層結(jié)構(gòu)：外層較厚，為受壓的小血管或膽管結(jié)構(gòu)；內(nèi)層富含纖維組織成分。FNH 也可有假包膜形成，主要源于病灶周圍壓迫的肝實質(zhì)、瘤周血管和炎癥反應(yīng)，F(xiàn)NH 假包膜通常幾毫米厚，其特征是T2WI表現(xiàn)為高信號，有別于腫瘤包膜 ，對比增強延遲期FNH 假包膜可以強化。,11:53,139,11:53,140,病灶中心纖維瘢痕,見于FNH、肝腺瘤、血管瘤、纖維板層型肝癌等中央癥痕在T1WI 呈低信號，T2

27、WI可呈低信號或高信號。FNH 的星芒狀中央癥痕較具特征性，T2WI呈高信號，增強后呈延遲期強化；FNH 中央瘢痕呈長T2高信號是由于瘢痕內(nèi)豐富的血管結(jié)構(gòu)、炎性反應(yīng)和水腫造成的。其余腫瘤的中央瘢痕多表現(xiàn)為相對不規(guī)則的星芒狀結(jié)構(gòu)，由瘢痕組織、鈣化或壞死所致，T2WI呈低信號，增強后強化不明顯；部分巨大血管瘤的中央濺痕在T2WI上可顯示得比較大也比較亮，但強化不明顯。,11:53,141,DWI價值,肝膿腫ADC 值明顯低于后兩者，這

28、是由于膿腫內(nèi)充滿炎性細胞、細菌、壞死組織、黏蛋白等復(fù)雜成分，黏滯度大，自由彌散小，ADC 值低。DWI高信號，ADC值低，惡性可能性大。,11:53,142,肝包膜皺縮征,多為惡性征象，HCC 發(fā)生率相對少于周圍型膽管癌。其形成機制為腫瘤侵犯肝包膜后不均勻的收縮和牽拉，形成類似胸膜凹陷征的改變；或為門靜脈侵犯致肝葉萎縮所致。,11:53,143,鑲嵌樣改變,HCC的壞死多為多灶性壞死，可伴脂肪變，內(nèi)部結(jié)構(gòu)病理變化多，呈鑲嵌樣改變；,

29、11:53,144,生長方式：,HCC 的包膜，膨脹性生長多于浸潤：ICC 無包膜，呈常浸潤性生長。,11:53,145,纖維板層型肝癌與局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH),但FNH 病灶更小，平均直徑為5 cm，鈣化極其少見：纖維板層型肝癌病灶常較大( >10 cm) ，鈣化常見。FNH 瘢痕常為T2WI的高信號，這是FNH 與纖維板層型肝癌最主要的鑒別點，后者呈低信號。,11:53,146,FNH與HCC鑒別,HCC 主要由肝動脈供

30、血，大多呈“快進快出”的強化特征，強化不如FNH 均勻一致，程度也不如FNH ，F(xiàn)NH 多呈“快進慢出”的強化特征 。HCC 部分病灶有假包膜，邊界清楚；FNH 無包膜，平掃大部分病灶邊界不濟。HCC 常有裂隙狀壞死區(qū)，增強后無強化；而FNH 常見中央癥痕，且多有延遲強化。HCC的壞死多為多灶性壞死，可伴脂肪變，內(nèi)部結(jié)構(gòu)病理變化多，呈鑲嵌樣改變；FNH 不含脂肪和糖元，其T1WI及T2WI典型表現(xiàn)為等信號。增強掃描動脈期病灶明顯

31、強化，幾乎能達到血管強化幅度 。,11:53,147,肝腺瘤 與HCC,肝腺瘤與HCC均為高血供腫瘤，均可有假包膜，且均可出現(xiàn)脂肪變及出血等改變，有時鑒別較困難。但HCC 平掃時呈鑲嵌征，病理變化更多，可見多灶性或裂隙樣壞死：肝腺瘤脂肪浸潤及出血多見，平掃呈混雜短T1長T2信號，強化門靜脈期及平衡期對比劑排空較HCC慢。,11:53,148,膽管細胞癌與肝膿腫鑒別,延遲掃描常無向心性增強且周圍膽管無擴張。周圍型膽管癌雖也出現(xiàn)邊緣環(huán)

32、狀強化，并且有向心性填充的特點。肝膿腫DWI呈高信號，ADC呈明顯低信號。肝內(nèi)膽管細胞癌常合并膽道基礎(chǔ)病。重要征象為腫瘤內(nèi)部及周圍膽管擴張，此種征象也可見于肝內(nèi)其他惡性腫瘤，但其發(fā)生率遠低于ICC。腫塊鄰近肝包膜皺縮及所在肝葉常萎縮，是ICC以一重要特征。,11:53,149,病變與門靜脈,肝腺瘤缺乏門靜脈及膽管結(jié)構(gòu)為其特征。FNH 被認為是動靜脈畸形所致的肝臟增生反應(yīng)，其動脈源自肝動脈，靜脈引流人肝靜脈，因此FNH 不涉及

33、門靜脈系統(tǒng)。,11:53,150,事實上，幾乎所有良性肝臟結(jié)節(jié)在T2WI都不表現(xiàn)為高信號，而惡性結(jié)節(jié)T2WI則幾乎不表現(xiàn)為低信號。,肝硬化背景下肝細胞癌的發(fā)展過程為：多中心發(fā)生，多階段逐漸演進的過程；肝硬化結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化為肝癌可經(jīng)以下步驟：從再生結(jié)節(jié)（RN）、低級別發(fā)育不良結(jié)節(jié)（DN）、高級別DN到小肝癌，其轉(zhuǎn)變過程即肝硬化結(jié)節(jié)中毛細血管化和新生血管生成的過程，故主要鑒別點為結(jié)節(jié)的血供變化，隨著肝動脈供血增加，惡性程度增加。,11:53,15