全面無(wú)反應(yīng)性量表在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用_王瑩

1、第49卷第1期2014年中華護(hù)理雜志中華護(hù)理雜志2014年12月第49卷第12期ChinJNurs，December2014，Vol.49，No12DOI：10.3761j.issn.02541769.2014.12.011本研究為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目作者單位：300192天津市天津市第一中心醫(yī)院ICU王瑩：女，本科，副主任護(hù)師，Email：wangy2009@20140515收稿全面無(wú)反應(yīng)性量表在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)

2、用王瑩馬潔張磊宋文靜常佳麗楚亞菲【摘要】目的探討全面無(wú)反應(yīng)性（FullOutlineofUnResponsiveness，F(xiàn)OUR）量表對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者意識(shí)障礙程度評(píng)估的適用性及準(zhǔn)確性。方法選擇我院有創(chuàng)機(jī)械通氣伴意識(shí)障礙患者108例作為研究對(duì)象。在患者入ICU24h內(nèi)由1名工作5年以下的護(hù)士（A組）、1名工作5年以上的護(hù)士（B組）和患者主管醫(yī)生（C組）分別采用格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）和FOUR量表對(duì)

3、患者進(jìn)行意識(shí)障礙程度的評(píng)估。主管醫(yī)生記錄患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）分值，并對(duì)入組患者進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）監(jiān)測(cè)。追蹤入組患者28d臨床結(jié)局。結(jié)果3組評(píng)估者對(duì)同一患者評(píng)估得出的GCS總分、GCS中運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)得分及FOUR量表總分和FOUR量表各計(jì)分項(xiàng)目得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而GCS的語(yǔ)言反應(yīng)項(xiàng)目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組應(yīng)用兩種量表的評(píng)估

4、總分與患者APACHEⅡ得分及BIS得分的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，量表總分與患者BIS得分均成正相關(guān)，與患者APACHEⅡ得分成負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。在對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的辨別力分析上，3組應(yīng)用FOUR量表預(yù)測(cè)28d存活均具有較好辨別力（曲線下面積＞0.7）。結(jié)論采用FOUR量表對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者意識(shí)障礙程度進(jìn)行評(píng)估具有準(zhǔn)確性，且對(duì)患者的預(yù)后預(yù)測(cè)具有可靠性，因此，對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的意識(shí)障礙程度判斷FOUR量表評(píng)分較GCS評(píng)分具有優(yōu)勢(shì)。【關(guān)鍵

5、詞】意識(shí)障礙；格拉斯哥昏迷量表；呼吸，人工；腦電雙頻指數(shù)ApplicationofFullOutlineofUnResponsivenesssceintheassessmentofconsciousstatefpatientswithinvasivemechanicalventilationWANGYing，MAJie，ZHANGLei，SONGWenjing，CHANGJiali，CHUYafei【Abstract】Objective

6、ToevaluatethefeasibilityaccuracyofFullOutlineofUnResponsiveness（FOUR）sceintheassessmentofconsciousstatefpatientswithinvasivemechanicalventilation.MethodsAtotalof108patientswithinvasivemechanicalventilationconsciousdistur

7、bancewererecruitedinthisstudy.TheconsciousstateofeachpatientwasassessedusingGlasgowComaScale（GCS）FOURscebyanursewithlessthan5yearsofwkexperience（groupA），anursewithmethan5yearsofwkexperience（groupB），theresponsiblephysicia

8、n（groupC）independently.Meover，theacutephysiologychronichealthevaluationⅡ（APACHEⅡ）scebispectralindex（BIS）wascontinuouslymonited.The28dayoutcomeofpatientswasrecded.ResultsTherewassignificantdifferenceintheGCSverbalresponse

9、sceratedbydifferentmedicalstaffs（P0.05）.TheGCSsceFOURscewaspositivelycrelatedwithBISsce，whilenegativelycrelatedwithAPPACHEⅡsce.Intermsofpredictivepowerfsurvival，F(xiàn)OURscehadgoodpredictivepowerf28daysurvival（areaunderthecur

10、ve0.7）.ConclusionTheFOURscecanaccuratelyassesstheconsciousstateofpatientswithmechanicalventilation.Itisreliabletopredicttheclinicaloutcomes.【Keywds】ConsciousnessDisders；GlasgowComaScale；Respiration，Artificial；BispectralI

11、ndex臨床護(hù)理研究?jī)?nèi)科護(hù)理昏迷評(píng)分是對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行定量評(píng)估的臨床工具，具有臨床指征量化、簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)。格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）最早用于評(píng)估顱腦外傷患者的意識(shí)狀態(tài)，并得到了很好的推廣和使用，但是GCS無(wú)法對(duì)氣管插管患者進(jìn)行語(yǔ)言功能評(píng)估，也無(wú)法判斷腦干反射，最終影響了評(píng)估預(yù)后的公正性，降低了其預(yù)測(cè)效價(jià)［13］。全面無(wú)反應(yīng)性（FullOutlineofUnResponsiveness，F(xiàn)O

12、UR）量表是2005年美國(guó)神經(jīng)危重癥醫(yī)師Wijdicks等［4］針對(duì)GCS缺點(diǎn)設(shè)計(jì)的昏迷評(píng)分量表，該量表去除了語(yǔ)言項(xiàng)目，回避了對(duì)氣管插管或言語(yǔ)障礙患者意識(shí)障1462CMYK第49卷第1期2014年中華護(hù)理雜志中華護(hù)理雜志2014年12月第49卷第12期ChinJNurs，December2014，Vol.49，No12表13組評(píng)估者使用GCS和FOUR量表評(píng)估結(jié)果比較項(xiàng)目GCS總分睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)FOUR量表總分睜眼反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

13、腦干反射呼吸節(jié)律A組7.862.302.690.821.00（1.00，2.00）3.691.348.942.912.00（1.00，2.00）2.611.083.431.080.920.28C組7.762.242.660.881.00（1.00，1.00）3.831.268.983.032.00（1.00，2.00）2.681.073.451.110.910.29統(tǒng)計(jì)量1.550.0727.010.850.020.350.110.02

14、0.03B組8.292.552.640.891.00（1.00，2.75）3.901.318.913.022.00（1.00，2.00）2.651.073.431.150.910.29P值0.210.93＜0.010.430.980.840.900.980.97單獨(dú)進(jìn)行評(píng)分。除此之外，主管醫(yī)生（C組）需要對(duì)患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。本研究中A、B兩組評(píng)估人員對(duì)患者的預(yù)后不知情。入組患者均進(jìn)行24hBIS監(jiān)測(cè)，由研究人員實(shí)施操作，連接模

15、塊與監(jiān)護(hù)儀（PHILIPSMP50），按照說(shuō)明將傳感器與額部皮膚接觸，傳感器接頭與模塊電纜線緊密連接，通過(guò)BIS監(jiān)護(hù)儀讀取BIS值，每小時(shí)記錄1次，取24h平均值作為最終結(jié)果。1.2.3患者預(yù)后的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)追蹤患者入ICU后28d預(yù)后結(jié)局，如患者28d內(nèi)轉(zhuǎn)科者，追蹤在其他科室的結(jié)局，如患者28d內(nèi)出院者電話跟蹤其結(jié)局。以患者28d存活或死亡作為預(yù)后評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)［7］。1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布

16、計(jì)量資料以xs表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（Q25，Q75）］表示；采用單因素方差分析，秩和檢驗(yàn)及Pearson檢驗(yàn)（正態(tài)分布資料）分析兩種量表的評(píng)價(jià)效果；預(yù)測(cè)昏迷患者預(yù)后的辨別力分析采用受試者工作特性曲線（receiveroperatingacteristiccurve，ROC）、ROC曲線下面積（areaundercurve，AUC）評(píng)價(jià)FOUR量表對(duì)患者28d存活的預(yù)測(cè)能力，以0.5～0.7為辨別力較低，0.7～

17、0.9為辨別力較好，＞0.9為辨別力極好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.13組評(píng)估者使用GCS和FOUR量表評(píng)估結(jié)果比較3組GCS總分、睜眼反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組對(duì)語(yǔ)言反應(yīng)的評(píng)估結(jié)果顯示，A組與B組比較（u=4.92，P＜0.01）、A組與C組比較（u=2.24，P=0.03）、B組與C組比較（u=2.51，P=0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而3組評(píng)估者的FOUR量表總分與

18、其各項(xiàng)目評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見(jiàn)表1。2.23組評(píng)估總分與APACHEⅡ評(píng)分及BIS評(píng)分的相關(guān)性分析本研究結(jié)果顯示，3組GCS和FOUR量表總分與患者的APACHEⅡ評(píng)分存在負(fù)相關(guān)，提示GCS和FOUR量表的分值越低，患者的APACHEⅡ評(píng)分越高，患者的危重程度越重；3組GCS和FOUR量表評(píng)估得分與患者的BIS分值存在正相關(guān)，提示GCS和FOUR量表的分值越低，患者的BIS分值越低，患者的意識(shí)障礙程度越重。見(jiàn)表2。2.

19、3FOUR量表總分對(duì)患者預(yù)后的辨別力分析在108例患者中，28d存活者86例。根據(jù)3組評(píng)估者對(duì)患者的FOUR量表評(píng)分分值，以患者的28d存活的結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC（圖1）。由圖1可見(jiàn)，B組和C組的ROC在A組的左上方，說(shuō)明B組和C組的辨別力高于A組。計(jì)算A組FOUR量表預(yù)測(cè)28d存活的AUC為0.876［95%CI（0.778~0.974）］，B組FOUR量表預(yù)測(cè)28d存活的AUC為0.887［95%CI（0.790~0.984）］，

20、C組FOUR量表預(yù)測(cè)28d存活的AUC為0.886［95%CI（0.790~0.982）］，說(shuō)明3組FOUR量表評(píng)分預(yù)測(cè)28d存活均具有較好辨別力（AUC＞0.7）。3討論3.1兩種昏迷評(píng)分量表對(duì)患者的評(píng)估效果本研究通過(guò)不同評(píng)估者應(yīng)用GCS和FOUR量表對(duì)108例機(jī)械通氣患者進(jìn)行意識(shí)障礙評(píng)估，結(jié)果表明，在不同評(píng)估者評(píng)估的一致性上FOUR量表優(yōu)于GCS。通過(guò)研究結(jié)果進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，影響GCS評(píng)分一致性的項(xiàng)目為語(yǔ)言反應(yīng)，且3組評(píng)估結(jié)果存在較大的