醫(yī)源性大靜脈損傷原因與手術(shù)處理

1、第8屆全國血管外科學(xué)術(shù)會議、亞洲靜脈論壇作了一期處理，除1例肢體嚴(yán)重感染，吻合口破裂截肢外其余患者都很好地保住了肢體。我們的體會是在處理骨折的同時一旦發(fā)現(xiàn)伴有血管損傷有條件的醫(yī)院應(yīng)積極行損傷血管修復(fù)重建不可存在僥幸心理，如首診醫(yī)院條件有限須在積極止血后在較短的時間內(nèi)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。3血管重建的注意事項：四肢骨折合并血管損傷血管重建前后必須要有良好骨折固定作為支撐。而這種損傷多數(shù)血管損傷嚴(yán)重，修復(fù)重建時應(yīng)充分考慮到血管損傷情況，面選擇相

2、應(yīng)的重建術(shù)式。(1)血管完全離斷兩斷端修整必須達(dá)到正常血管壁結(jié)構(gòu)的水平，而對于內(nèi)膜嚴(yán)重挫傷的血管段切除也應(yīng)使兩端修整必須達(dá)到正常血管壁結(jié)構(gòu)的水平，否則血管吻臺后容易發(fā)生吻合口狹窄或吻合口血栓形成；(2)對于血管損傷時間超過12小時者，切開血管腔遠(yuǎn)端回血不好者應(yīng)行Fogarty導(dǎo)管對遠(yuǎn)段血管進(jìn)行取栓確保流出道通暢；(3)血管重建時盡可能作端端吻合，這樣血流筆直可減少吻合121發(fā)生血栓的幾率；(4)重建血管時應(yīng)當(dāng)在無張力下進(jìn)行吻合，否則血管

3、拉臺過緊，吻合Izl張力過大，勢必造成管腔狹窄，吻臺口撕裂；(5)如有靜脈損傷應(yīng)盡可能重建之。我們在處理上感覺到問置移植不僅可以解決血管缺損的問題，而且無張力重建可以有效防止術(shù)后各種不良情況出現(xiàn)，在問置移植所用血管材料上我們主張采用自體大隱靜脈，它不僅具有良姆的組織相容性和極低的血栓發(fā)生率，還具有抗感染能力強，取材方便且經(jīng)擠適用。4術(shù)后并發(fā)癥防治：四肢骨折合并血管損傷一期外科處理至關(guān)重要，但術(shù)后管理也不能放松，尤其是出現(xiàn)不良并發(fā)癥時應(yīng)果

4、斷積極處理。(1)血管重建后多數(shù)患者會發(fā)生因缺血再灌注而引起的骨筋膜室高壓癥，肢體高度腫脹一旦發(fā)生應(yīng)積極切開減壓，減輕肢體腫脹對血管的壓迫，改善組織灌注，降低血管危象的發(fā)生率；(2)由于感染引起的吻合口破裂，所以術(shù)中創(chuàng)腔沖洗引流十分重要，術(shù)后積極抗感染治療和營養(yǎng)支持治療對重建血管的吻合口愈合十分重要；(3)術(shù)后應(yīng)適當(dāng)選用溶栓、抗凝藥物防止移植血管內(nèi)血栓形成；(4)術(shù)后肢體出現(xiàn)缺血癥狀應(yīng)及早行血管造影檢查，一旦發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄或移植血管內(nèi)血

5、栓形成，應(yīng)行狹窄段擴張內(nèi)置支架或血管搭橋術(shù)予以矯正。：VT015駟醫(yī)源性大靜脈損傷原因與手術(shù)處理河南科技犬學(xué)第一時屬醫(yī)院血管外科史洪濤中東彥司馬培博1996年11月至2005年12月經(jīng)我院診治的醫(yī)源性太靜脈損傷19例。為預(yù)防這一嚴(yán)重并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，對其病因及手術(shù)方法作進(jìn)一步分析。I資科與方法11一般資料19例手術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性大靜脈損傷男11例，女8例，年齡8—86歲。原發(fā)疾病手術(shù)損傷的靜脈及損傷程度：腹膜后腫瘤切除木損傷下腔靜

6、脈4例，其中完全離斷1例，不規(guī)則破裂日3例。胰十二指腸切除術(shù)損傷腸系膜上靜脈2例，其中l(wèi)例銳性破裂口，1飼不規(guī)則破裂口。膽總營探查術(shù)損傷門靜脈3鍘其中1例縱行銳性裂口。1例離斷結(jié)扎，1例在外院為了止血，用兩把損傷鉗完全夾閉門靜脈上下端，造成門靜脈缺損5em。盆腔腫瘤損傷髂總靜脈2倒，均為不規(guī)則裂口。髂外靜脈瘤誤診股疝損傷髂外靜脈1例，銳性裂口。大臆靜脈高位結(jié)扎損傷殷靜脈2例，均為完全離斷。乳腺癌根治術(shù)損傷腋靜脈3例均為不規(guī)則裂口。頸部外

7、傷n期清創(chuàng)術(shù)損傷頸內(nèi)靜脈l例。不規(guī)則裂口。國窩部腫瘤切除損傷國靜脈1例，完全離斷。I2手術(shù)方法一旦發(fā)現(xiàn)大靜脈破損首先不要驚恐，立即用手指壓迫控制出血部位，清除周圍血液，保持手術(shù)野清晰，千萬不能盲目鉗夾。在出血靜脈的遠(yuǎn)近端解剖游離，充分顯露出正常的血管，放置阻斷帶阻斷血流。注意出血靜脈附近有無其它粗大的屬支也應(yīng)阻斷。如股靜脈損傷處注意股操靜臃的保護(hù)和駔斷。然后檢查大靜脈擐傷程度，螢據(jù)摜傷程度選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。本組19例靜脈損傷中對3例銳

8、性裂口及2例不規(guī)則裂口修剪后周經(jīng)小于血管周經(jīng)1／3者，行單純縫臺術(shù)，術(shù)后無需抗凝。1例髂總靜脈不規(guī)則裂口修剪后用自體靜脈補片修補。1例腋靜脈不規(guī)則裂1：3，修剪后端一端吻合術(shù)。1例腎下下腔靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)及1例頸內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)外。其余10例受累血管用間置血管移植，其中下腔靜脈3例，門靜脈2例，股靜脈2例，腋靜脈2例，國靜脈1例。間置血管材料：下腔靜脈選用14—16taraFIEF直型帶環(huán)人工血管。門靜脈和股靜脈選用8—10mm隴F帶環(huán)人工血

9、管。腋靜脈和櫥靜球選用自體大隱靜脈。2結(jié)果本組1例門靜脈損傷鉗損傷的患者，由于術(shù)前失血過多，3天后死于腎功能衰竭。余無圍手期死亡，隨訪15例，隨訪率833％，隨訪時間8—41個月，平均26年?！坷^前期處理的髂總靜脈不規(guī)則裂rl，勉強修剪單純縫合后，3個月發(fā)生患肢腫脹，證實為吻合口血栓形成，對癥處理后好轉(zhuǎn)。l例腋靜脈修剪后縫合3小時，腋窩大量積血，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合處撕裂，取大隱靜脈做血管吻合后治愈。1例腎下下腔靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，術(shù)后2同并發(fā)

10、左側(cè)下肢辣靜脈血栓形成，經(jīng)溶栓治療后痊愈。余病例據(jù)臨床表現(xiàn)及多普勒檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。3討論31醫(yī)源性大靜脈損傷的原因：靜脈壁薄及無搏動性的解割特點，放靜脈損傷發(fā)生宰遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于動脈，一旦在無預(yù)知的情況F發(fā)生靜脈損傷，往往降低手術(shù)安全性，影響臨床治療效果。原因分析如下：①術(shù)前忽視必要的有關(guān)受累血管檢查，血管造影往往能預(yù)知受累大靜脈擠壓融合及是否移位變異的信息。特別是腹膜后腫瘤，壺腹部腫瘤，盆腔腫瘤，由于局部空間所限及大靜脈較多，易被腫瘤融合及

11、壓癟移位，解削時誤認(rèn)為腫瘤設(shè)膜而損傷。本組4例下腔靜脈損傷中的2飼，均發(fā)生在腹膜后腫瘤忽視血管造影的檢查。②術(shù)者正常血管解剖關(guān)系不熟悉，誤認(rèn)正常靜脈為病變血管離斷結(jié)扎。本組2例太隱靜脈高位結(jié)扎時，誤扎殷靜脈教訓(xùn)探劓。◎術(shù)者臨床經(jīng)驗浹乏。一旦腫瘤過大或手術(shù)切口過小，麻醉效果欠佳盲目解剖分離，很易損傷大靜脈或其屬支出血，手術(shù)野不清，若術(shù)者缺乏370醫(yī)源性大靜脈損傷原因與手術(shù)處理醫(yī)源性大靜脈損傷原因與手術(shù)處理作者：史洪濤，申東彥，司馬培博作者