人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù) 臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

1、附件1受理編號(hào)：受理編號(hào)：人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：申請(qǐng)單位：（公章）（公章）執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼：執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼：所在地：地：市申請(qǐng)日期：申請(qǐng)日期：年月日廣東省衛(wèi)生廳制醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱地址郵政編碼性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）其它：醫(yī)院等級(jí)，未評(píng)□聯(lián)系人聯(lián)系電話住院人次(人次年)2010年2011年2012年住院手術(shù)人次(人次年)2010年2011年2012年門急診人次(人次年)2010年2011年201

2、2年骨科設(shè)置時(shí)間：床位數(shù)：張關(guān)節(jié)外科床位數(shù)：張完成各類骨科手術(shù)例數(shù)（例年）2010年人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)（例年）人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)（例年）2011年2012年近五年是否發(fā)生與骨科人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是□否□例具備髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名具備膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)名輔助科室醫(yī)學(xué)影像科能夠利用多普勒超聲設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查和無(wú)創(chuàng)性檢查與血流動(dòng)力學(xué)檢查：是□否□磁共振（MRI）：有□無(wú)