異常產(chǎn)褥課件

1、第十九章 產(chǎn)褥期并發(fā)癥,華潤武鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科陳早嬌,異常產(chǎn)褥,※一、產(chǎn)褥感染二、晚期產(chǎn)后出血三、產(chǎn)褥期抑郁癥四、產(chǎn)褥中暑,教學(xué)大綱,目的與要求一掌握產(chǎn)褥感染的定義、治療原則。二熟悉產(chǎn)褥感染的病理及臨床表現(xiàn)和診斷。三. 了解產(chǎn)褥感染病因和預(yù)防。,定義 (definition) 病因 (etiology）臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)鑒別診斷（diff

2、erent diagnosis）處理（management)預(yù)防 (prevention),產(chǎn) 褥 感 染(Puerperal infection),產(chǎn)褥感染:是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受到病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。發(fā)病率為6%。產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）：分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)口表每日測量4次，間隔4小時(shí)，體溫有2次達(dá)到或超過38℃,,一、定義 (definition),產(chǎn)褥病率,產(chǎn)褥感染

3、急性乳腺炎：與泌乳熱鑒別上呼吸道感染泌尿系統(tǒng)感染血栓性靜脈炎,二、病因 (etiology),（一） 誘因：,產(chǎn)前：營養(yǎng)不良，貧血；慢性疾病如糖尿病和惡性腫瘤；產(chǎn)婦個(gè)人衛(wèi)生條件差；生殖道感染；胎膜早破，妊娠晚期性生活產(chǎn)時(shí)：滯產(chǎn)；陰道檢查次數(shù)太多；胎膜早破；宮腔內(nèi)胎兒監(jiān)護(hù)；過度的宮腔內(nèi)操作；手術(shù)產(chǎn)；生殖道損傷；產(chǎn)后出血；胎盤胎膜殘留。,（二）病原體,血行感染,粘膜上行感染,淋巴途徑感染,致 病 菌,需氧性鏈球菌:β-溶血性鏈球

4、菌中B族鏈球菌 是外源性感染的主要致病菌，能產(chǎn)生外毒素和溶組織酶,致病力強(qiáng),播散快.可引起重癥感染，體溫超過380C、寒戰(zhàn)、心率加快 ,腹脹,子宮縮復(fù)不良,宮旁壓動(dòng)痛,敗血癥. β—溶血性鏈球菌,β—溶血性鏈球菌,致 病 菌,大腸桿菌屬:是外源性感染的主要菌種,大腸桿菌和相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素,可引起菌血癥和感染性休克.正常時(shí)寄生在陰道，會(huì)陰,尿道口周圍,產(chǎn)褥期可迅速繁殖而發(fā)病,是菌血癥和感染性休克最常

5、見的病原菌.,大腸桿菌,葡萄球菌:金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,多為外源性感染,引起傷口化膿；表皮葡萄球菌,引起感染輕,存在陰道菌叢內(nèi),對青霉素可產(chǎn)生耐藥.,厭氧性鏈球菌:消化鏈球菌和消化球菌多存在正常陰道中,常與大腸桿菌混合感染,產(chǎn)生臭味.,消化 球 菌 消 化 鏈 球 菌,厭氧類桿菌:包括脆弱類桿菌,產(chǎn)色素類桿菌等.此菌有加速血液凝固的特點(diǎn), 可引起感染臨近部位血栓性靜脈炎,

6、產(chǎn)色素類桿菌 脆弱類桿菌,,（三）感染途徑,內(nèi)源性感染：正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)?shù)挚沽档蜁r(shí)可致病。外源性感染：被污染的衣物、手術(shù)器械等均可造成感染。,,三大癥狀—發(fā)熱、疼痛、異常惡露,三、臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),急性外陰、陰道、宮頸炎 急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎 急性盆腔腹膜炎及彌漫性

7、腹膜炎 血栓靜脈炎 膿毒血癥及敗血癥,,（一）急性外陰、陰道、宮頸炎,外陰：局部灼熱、疼痛、下墜。局部傷口紅腫、發(fā)硬、裂開，膿液流出。 陰道：裂傷及挫傷表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多。 宮頸：裂傷感染向深部蔓延達(dá)宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。,（二）急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎,病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到子宮蛻膜稱子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮基層稱為子宮肌炎。 表現(xiàn)為

8、發(fā)熱、惡露多有臭味、下腹痛及壓痛、白細(xì)胞增高。,,,（三）急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎,病原體經(jīng)宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，形成炎性包塊，波及輸卵管系膜、管壁。 表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、下腹痛，甚至“冰凍骨盆”。 淋菌感染形成膿腫后，高熱不退。,,急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎,急性輸卵管炎,,（四）急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,癥狀：高熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重、排尿困難。 體征：下腹部有壓痛、反跳痛。腹膜

9、大量滲出液，纖維蛋白致粘連膿腫—盆腔炎疾病后遺癥。,,,炎癥發(fā)展 盆腔腹膜炎 彌漫性腹膜炎,,,（五）血栓靜脈炎,厭氧性細(xì)菌侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈及陰道靜脈，促成凝血。癥狀：寒戰(zhàn)高熱反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)后1～2周多見。下肢血栓性靜脈炎，表現(xiàn)為弛張熱、下肢持續(xù)性疼痛。體征：局部靜脈壓痛，“股白腫”輔助檢查：彩超多普勒檢查可協(xié)助診斷,,股 白 腫,深部靜脈血栓形成,（六）膿毒血癥及敗血癥,膿毒血癥：感染血栓脫落入

10、血循環(huán)敗血癥：大量細(xì)菌入血循環(huán)并繁殖癥狀： 高熱寒戰(zhàn)、全身明顯中毒癥狀，可危及生命輔助檢查：血細(xì)菌培養(yǎng),,四、診斷（diagnosis ）,病史及分娩經(jīng)過: 產(chǎn)后發(fā)熱首先考慮產(chǎn)褥感染全身及局部檢查: 確定病變部位 ，婦檢、B超、CT、MRI實(shí)驗(yàn)室檢查: 確定病原體 1.宮頸分泌物、膿腫穿刺物、后穹隆穿刺物 做涂片鏡檢； 2.血培養(yǎng)和厭氧性細(xì)菌培養(yǎng) 3.病原體抗原和特異性抗體檢測,,五

11、、鑒別診斷（different diagnosis）,上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系感染,,六、處理（management),一般治療：支持療法，半臥位抗生素治療： 藥敏試驗(yàn)選廣譜高效抗生素，中毒癥狀嚴(yán)重者，短期給腎上腺皮質(zhì)激素引流通暢：局部切開引流，清除宮腔殘留物血栓性靜脈炎: 應(yīng)用大量抗生素同時(shí)，加用肝素、尿激酶等溶栓藥,,七、預(yù)防 (prevention),加強(qiáng)孕期保健及衛(wèi)生宣教，臨產(chǎn)前2個(gè)月避免性生活、盆浴，及時(shí)

12、治療婦科炎癥待產(chǎn)室、產(chǎn)室及各種器具定期消毒提高接產(chǎn)技術(shù) ，嚴(yán)格無菌操作產(chǎn)褥期保持會(huì)陰清潔預(yù)防應(yīng)用抗生素,case 1,患者女，29歲，“剖宮產(chǎn)術(shù)后5天，發(fā)熱4天”來院就診。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“青霉素+甲硝唑靜脈滴注4d”，體溫仍然未降。查體：T 38.9℃，HR 86bpm。一般情況可，乳房略脹，無明顯硬結(jié)。下腹正中可見一約13cm的剖宮產(chǎn)切口，略紅，牙痛。下腹部壓痛明顯，反跳痛。陰道見血性分泌物，宮頸舉痛。宮體壓痛，臍下3指。雙附

13、件區(qū)壓痛明顯。下一步應(yīng)做什么檢查？應(yīng)采取哪些措施？,case 2發(fā)生在急診室的…,病史：產(chǎn)婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后12天，發(fā)熱及下腹疼痛2天，一直血性惡露，前來就診。查體： T38.9℃, Bp140／80mmHg，P108次/分，雙乳房無紅腫及壓痛，下腹有壓痛及反跳痛。婦檢：陰道粘膜充血，膿血性分泌物，宮頸閉合，子宮手拳大，質(zhì)略軟，壓痛（+），雙附件觸痛。,問題：,可能的診斷是什么？造成的原因可能是什么？應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別？應(yīng)如

14、何治療？將怎樣避免？,第二節(jié) 晚期產(chǎn)后出血,定義：分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血多見于產(chǎn)后1-2周。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷陰道流血（大于總血量的10%），多伴有寒戰(zhàn)、低熱,且常因失血量過多導(dǎo)致嚴(yán)重貧血甚至出血性休克。,（一）病因與臨床表現(xiàn),胎盤胎膜殘留蛻膜殘留子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開其他：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等,［二診 斷］,病史 ：產(chǎn)后惡露不凈，有臭味，色由暗紅變鮮紅，反復(fù)或

15、突然陰道流血癥狀和體征 癥狀：陰道流血、腹痛和發(fā)熱 體征：子宮增大、軟，宮口松弛 ，剖宮產(chǎn)切口情況注：婦科檢查需在嚴(yán)密消毒、輸液、備血等及有搶救條件下進(jìn)行 輔助檢查 ：血、尿常規(guī)、宮腔分泌物培養(yǎng)或涂片檢查，B超等,［三、治 療］,足量廣譜抗生素及子宮收縮劑 刮宮術(shù)：疑有妊娠物殘留者備血、建立靜脈通路及開腹手術(shù)準(zhǔn)備剖腹探查：出血多，疑有傷口裂開者對癥支持處理,［四 預(yù) 防］,產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、胎膜的完整性必要時(shí)

16、應(yīng)行宮腔探查選擇合適的子宮切口，正確縫合避免切口兩側(cè)角部撕裂嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素,case1,患者陳××，22歲，孕1產(chǎn)1孕40周，因相對性頭盆不稱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中子宮下段切口左側(cè)撕裂予縫合。術(shù)后一直有少許陰道流血，分泌物不多，無氣味，無發(fā)熱。剖宮產(chǎn)術(shù)后第34d突然大量陰道出血，伴失血性休克?！耙酝砥诋a(chǎn)后出血、失血性休克”入院，予抗休克、輸血、抗感染、加強(qiáng)宮縮治療，血壓好轉(zhuǎn)后B超

17、檢查：子宮稍大，子宮下段切口未見異常，盆腔未見異常。,case 2,患者女，26歲。因自然分娩后7天，突發(fā)性陰道流血入院。陰道流血量大于月經(jīng)量，伴陣發(fā)性下腹腹痛。查體：體溫正常，一般情況好。皮膚黏膜無蒼白。外陰可見側(cè)切口，陰道有血，宮頸血染。宮體約3個(gè)月妊娠大，略軟，無明顯壓痛。雙附件區(qū)無壓痛。下一步應(yīng)行哪些檢查？如何處理？,術(shù)中見子宮下段切口左側(cè)角造影劑外溢，考慮子宮動(dòng)脈上行支破裂,第三節(jié) 產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum d

18、epression),定義：產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的類型。主要表現(xiàn)為持續(xù)和嚴(yán)重的情緒低落以及一系列如動(dòng)力減低、失眠、厭食悲觀甚至影響對新生兒照顧能力。國外報(bào)道發(fā)病率高達(dá)30％，通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)癥狀。,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)下列5條或5條以上的癥狀，必須具備前2條情緒抑郁對全部或多數(shù)活動(dòng)明顯缺乏興趣或愉悅體重顯著下降或增加失眠或睡眠過度精神運(yùn)動(dòng)性興奮或阻滯疲勞或乏力遇事皆感毫無意義

19、或自罪感思維力減退或注意力潰散反復(fù)出現(xiàn)死亡想法,病例（1）,小林婚前是個(gè)堅(jiān)定的丁克主義者，覺得孩子是累贅，與丈夫約定婚后不要孩子?；楹蠓蚱薷星榱己?。后來迫于雙方父母壓力而懷孕，有妊娠反應(yīng)，吃了就吐，高血壓，行動(dòng)不便，小林真是痛恨肚子里的孩子，很不能早些生出來完成任務(wù)，好不容易熬到生產(chǎn)，不順利，剖腹，以為總算結(jié)束了，誰知還要喂奶，夜里無法睡覺，傷口疼痛，醫(yī)院環(huán)境吵鬧，再想想孩子的成長將需要付出巨大的代價(jià)，實(shí)在是遙遙無期，心里很煩，覺得

20、自己沒有能力撫養(yǎng)孩子，情緒一落千丈，經(jīng)常流淚。夜里看到別人都在睡覺，唯獨(dú)自己苦渡不眠長夜，真想一死了之，可又擔(dān)心沒娘的的孩子受人欺侮，不如將孩子一起帶走。這夜，正用被子準(zhǔn)備捂死孩子，被起來上廁所的婆婆發(fā)現(xiàn)了，家人驚慌失措，趕緊去醫(yī)院就診，原來罪魁禍?zhǔn)资恰爱a(chǎn)褥期抑郁癥”,病例（2）,小李剛生了一個(gè)寶寶，全家人高興的不行，可是她自己卻高興不起來。開始家人以為她身體還沒恢復(fù)，所以情緒不好，沒有太注意。出了滿月她還是不高興。原來愛說愛笑的她，整

21、日悶悶不樂，看見孩子也無動(dòng)于衷，經(jīng)常雙眼含淚發(fā)呆，把照顧她的婆婆弄的精神很緊張，生怕虧待了她什么。直到有一天，家人發(fā)現(xiàn)小張把剪刀藏在枕頭下，追問時(shí)她說自己不想活了。把全家人嚇了一跳，趕緊帶她去醫(yī)院看病，才知道小張得的是產(chǎn)后抑郁癥。,產(chǎn)褥期抑郁癥,50～75%的女性都將隨著孩子的出生會(huì)經(jīng)歷一段藍(lán)色情緒， 如產(chǎn)后變得情緒低落，容易哭泣、遇事焦慮、注意力難以集中、健忘、悲傷、失眠、對嬰兒過于擔(dān)心，而此種病態(tài)僅維持短短的一周，所以容易被人們所忽

22、視。大多數(shù)經(jīng)過調(diào)整能夠很快好轉(zhuǎn)。但是約10%左右的產(chǎn)婦在這種情況變得很強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間超過兩周還是無明顯好轉(zhuǎn)，其歸因是一種疾病，即"產(chǎn)后抑郁癥"。盡管這類疾病的發(fā)病率很高，但是它們并沒有引起人們的足夠重視，產(chǎn)后抑郁癥是難以預(yù)料的，而且常常具有嚴(yán)重的破壞性。若不治療，輕則影響家庭關(guān)系，降低生活質(zhì)量，重則會(huì)危及生命。嚴(yán)重者持續(xù)數(shù)年不愈。,產(chǎn)褥期抑郁癥,產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)抑郁癥狀 流行病學(xué)國外發(fā)病率:3.5%～33.0

23、%國內(nèi)發(fā)病率:3.8%～16.7% 妊娠早、中、晚期，其發(fā)病率 分別為7.4%、12.8%和12.0%,［病 因］,神經(jīng)內(nèi)分泌因素遺傳因素心理因素,妊娠因素分娩因素社會(huì)因素,［臨床表現(xiàn)］,情緒：心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿與人交流等植物神經(jīng)癥狀：頭暈、胃部不適、心率加快、呼吸增加、便秘等精神癥狀：思維障礙、迫害妄想，甚至出現(xiàn)傷嬰或自殺行為多發(fā)于產(chǎn)后2周內(nèi)，4～6周癥狀明顯,［治 療］,心理治療：至關(guān)重要 增

24、強(qiáng)自信心，提高自我價(jià)值意識(shí)個(gè)體化心理輔導(dǎo)，解除致病的心理因素藥物治療：不進(jìn)入乳汁為佳氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、阿米替林等,［預(yù) 防］,加強(qiáng)圍生期保健嚴(yán)密隨訪精神疾患家族史的孕婦，避免刺激分娩過程中的“愛傷精神”減少無指征的剖宮產(chǎn)術(shù),［預(yù) 防 1］,對于如何預(yù)防和對待產(chǎn)后抑郁提供以下幾點(diǎn)方法：1.產(chǎn)前心理生理衛(wèi)生宣教工作非常重要。讓準(zhǔn)媽媽有足夠的心理準(zhǔn)備成為新媽媽。由丈夫陪同去產(chǎn)前門診咨詢，看錄像，充分理解孕期圍產(chǎn)期知識(shí)。向

25、有經(jīng)驗(yàn)的媽媽學(xué)習(xí)也很有幫助。良好安寧的家庭環(huán)境有利于媽媽們的心理健康。2.在生產(chǎn)前后一段時(shí)間里照顧好自己的大腦對產(chǎn)婦的軀體和情緒健康是非常重要的。此時(shí)如果能夠保證良好的睡眠、營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)，則可以幫助大腦進(jìn)行重新調(diào)整，提高大腦處理應(yīng)激刺激的能力。3.一旦患有產(chǎn)后抑郁癥，也不要害怕。治療效果還是比較好的。這時(shí)，媽媽們常常需要家人和社會(huì)的支持，尤其是丈夫的體貼、關(guān)心、理解十分重要，要及時(shí)開導(dǎo)并排解產(chǎn)婦的憂慮問題，經(jīng)常有戶外活動(dòng)，多與親人、朋

26、友交談，能很快從抑郁情況解脫出來。,［預(yù) 防 2］,4. 如經(jīng)心理治療無效和癥狀日趨加重需要藥物治療，幫助大腦對其生化結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新調(diào)整?？挂钟羲幬锇l(fā)揮作用一般需要 3～4個(gè)星期的時(shí)間，在這段時(shí)間里，非常需要周圍人們的安慰和支持。在當(dāng)今社會(huì)里，我們似乎已經(jīng)習(xí)慣了“快刀斬亂麻”的迅速處理問題的方法，然而，這類藥物必須在體內(nèi)蓄積達(dá)到一定的水平之后才能發(fā)揮作用。對此，患者需要對醫(yī)生具有足夠的信任，對治療有足夠的耐心和信心。5. 不要諱

27、疾忌醫(yī)。有這樣一個(gè)病人，產(chǎn)后抑郁。婆家人認(rèn)為不是病，認(rèn)為治療是個(gè)恥辱，百般阻撓，患者每次門診均由娘家人以接出來逛街為由悄悄來醫(yī)院治療。這樣的事可能不止一家在發(fā)生，希望社會(huì)和家庭對患者多點(diǎn)關(guān)愛，多點(diǎn)理解，少些誤會(huì)，科學(xué)對待疾病，早日幫助患者解除抑郁癥、重獲快樂的生活,第四節(jié) 產(chǎn)褥中暑（puerperal heat stroke),定義：在產(chǎn)褥期因高溫環(huán)境中，體內(nèi)余熱不能及時(shí)散發(fā)引起中樞性體溫調(diào)節(jié)功能障礙的急性熱病，表現(xiàn)為高熱，水、電解

28、質(zhì)紊亂，循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等。,（一）病因及臨床表現(xiàn),病因人體正常的體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)褥中暑時(shí)體溫調(diào)節(jié)紊亂臨床表現(xiàn),（二）治療,迅速降溫及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒立即改變高溫和不通氣環(huán)境,產(chǎn)褥期常見的并發(fā)癥和合并癥的 表現(xiàn)特征及其提示的疾病,思考題,產(chǎn)褥感染（puerperal infection）產(chǎn)褥病率（puerperal morbidity）晚期產(chǎn)后出血（late puerperal hemorrha