超聲宮頸評(píng)價(jià)

1、中晚期妊娠骨盆、宮頸、瘢痕超聲評(píng)價(jià),2016.11.CSA作品,超聲評(píng)價(jià)骨盆,入口平面前后徑、中骨盆平面橫徑、出口平面橫徑,骨盆的三條重要徑線(xiàn),超聲評(píng)價(jià)骨盆,超聲探查方法:API的測(cè)量;孕婦取仰臥位,置探頭于恥聯(lián)上正中行縱向掃查,取充分顯示恥骨上段為標(biāo)準(zhǔn),借助胎頭為聲窗,確認(rèn)能娜部為角塊狀強(qiáng)回聲,停幀,從恥聯(lián)上緣下Icm處量至能娜內(nèi)緣。ISD的測(cè)量;孕婦取仰臥位,置探頭于恥聯(lián)下1cm處行橫向掃查,借助恥骨弓為聲窗,以充分顯示兩側(cè)八字

2、型回聲為標(biāo)準(zhǔn),上下側(cè)動(dòng)聲束方向,于八學(xué)擻捺末端尋找坐骨棘回聲確認(rèn)坐骨棘為結(jié)節(jié)型或角狀增強(qiáng)回聲、停幀、進(jìn)行測(cè)量。,骨盆測(cè)量是產(chǎn)科決定分娩方式的重要依據(jù),以往采用X線(xiàn)測(cè)量骨盆盡管準(zhǔn)確,但已不為患者所接受。,超聲評(píng)價(jià)骨盆,骶恥內(nèi)徑正常值≥11.5cm,超聲恥上縱向掃查,超聲評(píng)價(jià)骨盆,坐骨棘間徑≥10cm,超聲恥骨上緣下1cm縱切掃查,超聲評(píng)價(jià)骨盆,超聲兩徑測(cè)量能夠評(píng)價(jià) 均小骨盆、扁平骨盆、漏斗骨盆并可發(fā)現(xiàn)骨盆畸形,超聲評(píng)價(jià)宮頸臨床意義,預(yù)

3、測(cè)早產(chǎn),“瓜不熟蒂落”,評(píng)價(jià)成熟度,“瓜熟蒂不落”,超聲評(píng)價(jià)宮頸成熟度,超聲評(píng)價(jià)宮頸參數(shù),宮頸形態(tài)變化的測(cè)量指標(biāo) 宮頸長(zhǎng)度:為宮頸內(nèi)外口之間的距離。若有漏斗形成時(shí)為羊膜囊最低點(diǎn)至宮頸外口間的距離。漏斗形成:為部分羊膜囊通過(guò)開(kāi)大的宮頸內(nèi)口嵌入宮頸管中形成漏斗狀。對(duì)漏斗需測(cè)量以下指標(biāo):漏斗長(zhǎng)度:指羊膜囊嵌入頸管最低點(diǎn)至宮頸內(nèi)口水平的垂直距離;漏斗寬度:指宮頸內(nèi)口水平羊膜囊嵌入宮頸管最寬部分的距離;,超聲評(píng)價(jià)宮頸參數(shù),早產(chǎn)指在妊娠滿(mǎn)

4、28 周，不滿(mǎn) 37 周間分娩，此時(shí)的新生兒為早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒體重偏輕，各器官發(fā)育不成熟，易發(fā)生死亡。對(duì)早產(chǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和診斷是產(chǎn)前保健的主要任務(wù)之一，可針對(duì)性做好積極處理，減少早產(chǎn)和相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)前超聲技術(shù)不斷發(fā)展，超聲檢查廣泛應(yīng)用于臨床檢查，成為必不可少的檢查手段。,超聲評(píng)價(jià)宮頸形態(tài)變化預(yù)測(cè)早產(chǎn),宮頸長(zhǎng)度與早產(chǎn)的相關(guān)性：正常妊娠狀態(tài)時(shí)宮頸長(zhǎng)度＞３０ｍｍ，宮頸內(nèi)口及宮頸管呈閉合狀態(tài)，以維持宮腔內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育直至分娩。經(jīng)陰道超聲檢查具

5、有無(wú)創(chuàng)、操作便捷、可動(dòng)態(tài)觀察且重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，能清晰顯示宮頸長(zhǎng)度及形態(tài)，提供宮頸長(zhǎng)度的客觀指標(biāo)。宮頸短與早產(chǎn)發(fā)生率呈正相關(guān)，超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度≤２５ｍｍ可作為宮頸機(jī)能不全預(yù)測(cè)早產(chǎn)的臨界值，臨床可及時(shí)采取干預(yù)治療，降低早產(chǎn)率。,超聲評(píng)價(jià)宮頸形態(tài)變化預(yù)測(cè)早產(chǎn),超聲評(píng)價(jià)宮頸長(zhǎng)度,,,超聲評(píng)價(jià)宮頸形態(tài)變化預(yù)測(cè)早產(chǎn),以宮頸長(zhǎng)度≤２５ｍｍ為診斷宮頸機(jī)能不全及實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)的指標(biāo)能有效地延長(zhǎng)孕期，減少早產(chǎn)發(fā)生，,宮頸形態(tài)與早產(chǎn)發(fā)生的關(guān)系：,超聲評(píng)價(jià)宮頸

6、形態(tài)變化預(yù)測(cè)早產(chǎn),不同宮頸形態(tài)的早產(chǎn)發(fā)生率不同，宮頸機(jī)能不全的孕婦妊娠期間隨著胎兒生長(zhǎng)、羊水量增多及宮內(nèi)壓力增加，宮頸會(huì)出現(xiàn)明顯縮短、松弛或擴(kuò)張，宮頸內(nèi)口形態(tài)逐漸由 “Ｔ”形轉(zhuǎn)變?yōu)?“Ｙ”形、“Ｖ”形、“Ｕ”形，從而導(dǎo)致早產(chǎn)，臨床可及時(shí)采取干預(yù)治療，降低早產(chǎn)率。而當(dāng)宮頸內(nèi)口呈 “Ｖ”或 “Ｕ”形擴(kuò)張時(shí)發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，產(chǎn)前經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸對(duì)預(yù)測(cè)早產(chǎn)具有重要的臨床價(jià)值。,,,,,,,,,T

7、 Y V U 早產(chǎn),超聲評(píng)價(jià)宮頸形態(tài)變化預(yù)測(cè)早產(chǎn),宮頸成熟度對(duì)臨床判斷臨產(chǎn)時(shí)間、決定分娩方式有重要意義。目前臨床仍普遍采用Bishop宮頸評(píng)分來(lái)了解宮頸成熟度,但由于主觀因素影響往往有較大的誤差。有很大局限性。經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道超聲可以客觀準(zhǔn)確地反映宮頸形態(tài)變化,是評(píng)價(jià)妊娠期宮頸形態(tài)的一種簡(jiǎn)便且可靠的方法,對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。,超聲評(píng)價(jià)宮頸成熟度

8、,超聲評(píng)價(jià)宮頸成熟度,超聲評(píng)價(jià)宮頸成熟度,,,,宮頸管長(zhǎng)度≤ 10mm時(shí)，宮頸內(nèi)口漏斗寬度≥ 20mm時(shí),預(yù)測(cè)24h內(nèi)發(fā)生自然臨產(chǎn)的特異度高,超聲評(píng)價(jià)宮頸成熟度,各項(xiàng)參數(shù)中,宮頸管長(zhǎng)度及漏斗形成后的寬度是可以獨(dú)立預(yù)測(cè)自然臨產(chǎn)時(shí)間的指標(biāo):當(dāng)宮頸管長(zhǎng)度≤ 10mm時(shí)，預(yù)測(cè)24h內(nèi)發(fā)生自然臨產(chǎn)的特異度高,尤其是當(dāng)宮頸趨向成熟形成漏斗時(shí),預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間及分娩方式的敏感度和特異度進(jìn)一步增加。 當(dāng)宮頸內(nèi)口漏斗寬度≥ 20mm時(shí), 24h內(nèi)的自然臨

9、產(chǎn)率幾乎到100%。所以,宮頸管長(zhǎng)度與宮頸內(nèi)口漏斗寬度兩項(xiàng)參數(shù)結(jié)合用于評(píng)估臨產(chǎn)時(shí)間、選擇分娩方式有很好的臨床實(shí)用性。,超聲評(píng)價(jià)宮頸成熟度,經(jīng)會(huì)陰超聲檢查的病例中孕期有30%、晚孕期有19%不能獲得滿(mǎn)意的圖像。經(jīng)陰道超聲檢查則所有病例均能得到滿(mǎn)意圖像。盡管經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度是最精確的方法,但有一部分孕因緊張和感覺(jué)不適而不愿接受。而經(jīng)會(huì)陰超聲被大多數(shù)孕婦認(rèn)為是溫和、無(wú)痛苦的,雖然其在臨床應(yīng)用有限,需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成,但經(jīng)會(huì)陰超聲

10、檢查仍是替代陰道超聲測(cè)量宮頸可行的方法。,子宮下段瘢痕厚度的超聲觀察,瘢痕子宮再次妊娠晚期經(jīng)彩超檢測(cè)子宮前壁下段肌層厚度及形態(tài)，可以鑒定陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)性 , 對(duì)估測(cè)子宮破裂的潛在危險(xiǎn)有很大幫助 , 以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 ,是一種準(zhǔn)確、安全的方法 , 對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦選擇分娩方式具有重要的臨床指導(dǎo)意義。 子宮前壁下段厚度臨界值( 3mm),子宮下段瘢痕厚度的超聲觀察,隨著國(guó)家二胎政策的實(shí)行，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕 婦女再次妊娠的人群也

11、在逐漸增加。子宮瘢痕存在子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，為確保母嬰安全，許多孕婦選擇二次剖宮產(chǎn)。但臨床研究表明，子宮瘢痕不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，許多子宮瘢痕愈合良好的孕婦，在密切的監(jiān)護(hù)下可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)。因此，運(yùn)用超聲檢測(cè)評(píng)估子宮瘢痕愈合狀況有很重要的臨床指導(dǎo)意義。,子宮下段瘢痕厚度的超聲觀察,孕婦取仰臥位，膀胱內(nèi)保留適量尿液以使膀胱充盈。做橫縱向掃查仔細(xì)觀察并記錄胎兒及胎盤(pán)部位，顯示出子宮瘢痕前壁下段圖像，記錄其厚度。觀察瘢痕前壁下段絨毛膜、蛻膜層、肌層、

12、臟層腹膜返折結(jié)構(gòu)是否完整。相比經(jīng)腹部超聲檢查,經(jīng)陰道超聲檢查可提高癱痕分級(jí)診斷準(zhǔn)確率。高頻超聲可清晰顯示妊娠晚期子宮前壁下段淺表結(jié)構(gòu)，包括呈高回聲的漿膜層、蛻膜層及呈低回聲的肌層，圖像呈現(xiàn)直觀，測(cè)量操作方便。,子宮下段瘢痕厚度高頻超聲觀察,：高頻超聲顯示妊娠晚期子宮下段瘢痕呈“截?cái)酄睢?，子宮下段低回聲肌層消失，漿膜、蛻膜、膜合成一線(xiàn)狀回聲；Ｂ：高頻超聲顯示妊娠晚期子宮下段瘢痕呈“鼠尾狀”，子宮下段肌層漸漸變??；Ｃ高頻超聲顯示妊娠晚期

13、子宮下段瘢痕呈“均勻一致”；Ｄ子宮下段蛻膜、羊膜層部分分離呈兩線(xiàn)狀高回聲．ＳＴＬ：皮下組織；ＢＬ膀胱；ＬＵＳ：子宮下段；ＦＥＴＵＳ：胎兒；ＡＭＮＩＯＮ：羊膜,子宮下段瘢痕厚度的超聲觀察,按照?qǐng)D像及前壁下段厚度，將子宮瘢痕分為三個(gè)等級(jí):① Ⅰ級(jí)，厚度 ＞3 mm，瘢痕前壁下段各層結(jié)構(gòu)完整，回聲清晰、均勻; ② Ⅱ級(jí)，厚度 2 ～3 mm，瘢痕前壁下段局部肌層缺失，回聲無(wú)連續(xù)性，加壓羊膜囊無(wú)顯著改變; ③ Ⅲ級(jí)，厚度 ＜3 mm，羊膜

14、囊向前壁凸起Ⅰ級(jí)瘢痕孕婦在密切監(jiān)護(hù)下，可進(jìn)行陰道試產(chǎn); Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘢痕孕婦，子宮下段組織彈性較差，發(fā)生先兆子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，以保證母子安全。,,子宮下段瘢痕厚度的超聲觀察,子宮肌層缺損、或有液性暗區(qū)、加壓時(shí)羊膜囊膨出是子宮破裂的特征性表現(xiàn),孕婦發(fā)生子宮破裂前不一定會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，子宮破裂是個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)破裂跡象，常無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，非完全性破裂漿膜面完整出血較少，極易被忽略。,,,

15、,,,,,子宮下段瘢痕厚度的超聲觀察,Head: 胎頭位于宮腔內(nèi); Hand: 胎手位于子宮破裂口外側(cè)膨出的羊膜囊內(nèi); 箭頭所示為破裂口,箭頭所示為子宮前壁下段處呈單線(xiàn)高回聲,,,,子宮下段瘢痕厚度的超聲觀察,高頻超聲見(jiàn)子宮體下段最薄處肌層厚度 ＜1 mm, 子宮右宮角破裂口約 3. 1 cm，羊膜囊瘤樣向外膨出,,近年隨著人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜活檢等宮腔手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)的增多，胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯上升。超聲檢查作為產(chǎn)科疾病及

16、 PPP 的重要診斷方法已在臨床廣泛應(yīng)用。,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入,未來(lái)數(shù)年內(nèi)，高剖宮產(chǎn)率以及與此相關(guān)的前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入等病理妊娠是中國(guó)產(chǎn)科工作者所必須面臨的重要課題。,剖宮產(chǎn)與胎盤(pán)植入,胎盤(pán)植入分類(lèi),胎盤(pán)植入病因,胎盤(pán)植入病因,發(fā)生率：近來(lái)，胎盤(pán)植入發(fā)生率已高達(dá)1/533，較前升高20倍。其可導(dǎo)致嚴(yán)重出血、感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)危及母兒生命，且已成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必

17、須面臨的臨床問(wèn)題。發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤(pán)著床部位。多發(fā)生于子宮前壁下段。,胎盤(pán)植入診治進(jìn)展,胎盤(pán)絨毛異常侵入子宮肌層稱(chēng)為胎盤(pán)植入。臨床上依據(jù)植入程度分三種類(lèi)型： 一、植入較淺，胎盤(pán)僅與子宮肌層接觸。 二、植入較深，胎盤(pán)絨毛深達(dá)深部肌層。 三、植入更深者，胎盤(pán)絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。 這三種情況分別稱(chēng)為：胎盤(pán)粘連，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)穿透。 產(chǎn)前難以區(qū)分這三種類(lèi)型的胎盤(pán)植入。通常需要產(chǎn)后組織病理檢查才能明確區(qū)

18、分。,胎盤(pán)植入的定義及分類(lèi),胎盤(pán)植入的高危因素,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的病因尚不清楚，推測(cè)可能與胎盤(pán)絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。 不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。 子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤(pán)伴植入的重要危險(xiǎn)因素。 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤(pán)伴植入

19、。,☆ 發(fā)生于子宮體部胎盤(pán)植入患者產(chǎn)前常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤(pán)植入多合并前置胎盤(pán)，因此常見(jiàn)癥狀是產(chǎn)前反復(fù)、無(wú)痛性陰道流血?！?而穿透性胎盤(pán)植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。☆ 胎盤(pán)植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤(pán)娩出不完整，或胎盤(pán)娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)母體面不完整，或胎兒娩出后超過(guò)30 min，胎盤(pán)仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤(pán)時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌壁粘連緊密無(wú)縫隙。,胎盤(pán)植入的臨床表現(xiàn)及體征,產(chǎn)前超聲顯示胎

20、盤(pán)覆蓋處子宮肌層低回聲帶消失或明顯變?。ā?2.0 mm），子宮壁與胎盤(pán)間高回聲蛻膜界面消失；子宮與膀胱壁的高回聲線(xiàn)變薄或破損，不規(guī)則或中斷；彩色多普勒顯示胎盤(pán)周?chē)芊植济黠@增多，胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的“胎盤(pán)漩渦”，子宮漿膜 -膀胱交界面的血管增多；胎盤(pán)后間隙部分或全部消失。胎盤(pán)后間隙是由子宮蛻膜基底層的血管擴(kuò)張形成，胎盤(pán)植入時(shí)此血管無(wú)回聲區(qū)部分或全部消失。適用瘢痕以外胎盤(pán)植入評(píng)價(jià)。,胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷,胎盤(pán)植

21、入產(chǎn)前超聲診斷,高頻超聲可發(fā)現(xiàn)更細(xì)微的病變: ① 胎盤(pán)后方子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄≤2 mm，宮壁與胎盤(pán)之間的強(qiáng)回聲蛻膜界面消失，② 子宮與膀胱壁的強(qiáng)回聲變薄，變?yōu)椴灰?guī)則或中斷。③ 膀胱壁與子宮漿膜層間距連續(xù)性中斷，緊貼在子宮漿膜下可見(jiàn)與胎盤(pán)回聲相同的包塊樣組織回聲，突向膀胱。④ 胎盤(pán)與子宮、膀胱壁之間可見(jiàn)豐富的血供。,超聲胎盤(pán)植入表現(xiàn),胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷,胎盤(pán)陷渦，胎盤(pán)后子宮肌壁變薄，消失,胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷,胎盤(pán)

22、漩渦征、胎盤(pán)后間隙消失,胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷,子宮膀胱漿膜交界面強(qiáng)回聲線(xiàn)變細(xì)，中斷，CDFI顯示胎盤(pán)腔隙內(nèi)血流紊亂 ，植入處血流不規(guī)則,圖 1 剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠完全性胎盤(pán)前置并胎盤(pán)疤痕處植入 圖2 同一患者胎盤(pán)植入處胎盤(pán)后壁與漿膜層之間血流信號(hào),胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷,胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷,胎盤(pán)實(shí)質(zhì)不低回聲增多，血流紊亂。,胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷,胎盤(pán)后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清,胎盤(pán)內(nèi)異常靜脈血流,胎盤(pán)植入產(chǎn)前MR診斷,