帕洛諾司瓊預(yù)防ponv的臨床應(yīng)用

1、帕洛諾司瓊預(yù)防PONV的臨床應(yīng)用,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院麻醉教研室2016-6-6,關(guān)于PONV,PONV（postoperative nausea and vomiting）為最常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：占全部住院手術(shù)病人的20%-37%，大手術(shù)達(dá)35%-50%，高危病人可達(dá)70%-80%，日間手術(shù)病人為20%-80%PONV主要發(fā)生在手術(shù)后6小時(shí)(早期PONV)或24小時(shí)內(nèi)(晚期PONV)，但也可能持續(xù)達(dá)５天甚至更久

2、,ASPAN:美國(guó)圍麻醉期護(hù)理學(xué)會(huì),住院手術(shù),,,,,0hrs,2-6hrs,24hrs,EarlyPONV,LatePONV,DelayedPONV,門(mén)診手術(shù),,,,,0hrs,Discharge,24hrs,EarlyPONV,PDNV（院外惡心嘔吐）,DelayedPONV,防治PONV效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24h的無(wú)惡心嘔吐,,早期,,晚期,,延遲性,PONV的分類,影響手術(shù)效果和預(yù)后：影響患者服藥和進(jìn)食，增加手

3、 術(shù)患者疼痛等不適感，嚴(yán)重者可致傷口破裂。PONV是患 者手術(shù)滿意度低的重要原因?qū)е虏l(fā)癥：嚴(yán)重者可發(fā)生食管破裂，吸入性肺炎、 眼球玻璃體脫落、水以及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等增加醫(yī)療支出：增加患者在PACU時(shí)間、整體住院費(fèi)用,1. Anesth Analg 1999;89:652–8. 2. British Journal of anaesthesia, 2001, 86(2): 272-274.,456例患者調(diào)查

4、結(jié)果顯示：惡心嘔吐、疼痛和氣管插管為三大最不希望結(jié)果1,2。,PONV的危害,腸內(nèi)環(huán)境變化抗菌素,內(nèi)毒素,機(jī)械感受器,化學(xué)感受器,內(nèi)臟感受器,迷走神經(jīng)傳入纖維,胃腸擴(kuò)張炎癥損傷,腦干內(nèi)CRTZ化學(xué)感受器催吐區(qū),血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強(qiáng)心甙,麥角制劑,電解質(zhì)紊亂,酸中毒,尿毒癥,運(yùn)動(dòng)性惡心,前庭迷路系統(tǒng),小腦,高級(jí)中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺(jué)皮層等,視覺(jué),味覺(jué),嗅覺(jué),疼痛,低血壓,缺氧,顱內(nèi)壓增高,,,嘔吐中樞位

5、于延髓,,,,參與嘔神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺,PONV的發(fā)生機(jī)制,Clinical Medicine Insights: Therapeutics, 2010: 387-399.,PONV的影響因素,1.女性、2.非吸煙患者、3.有PONV史、4.使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,Apfel CC. A simplified risk score for predicting postoperative n

6、ausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999;91:693–700,PONV發(fā)生率,危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù),成人PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（Apfel’s 簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)）,Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and V

7、omiting，Anesth Analg 2014; 118: 85–113美國(guó)臨床麻醉學(xué)會(huì)（SAMBA）術(shù)后惡心嘔吐(PONV)管理指南（2014）,預(yù)防PONV常用藥物,,Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting，Anesth Analg 2014; 118: 85–113,,PONV防治指南（SAMBA 2014）,司瓊

8、類、氟哌利多和DXM被認(rèn)為是PONV防治最有效的藥物,第二代5-HT3受體拮抗劑（5-HT3 RA）獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)；獨(dú)特的藥理學(xué)特性：受體結(jié)合具有高選擇性、高親和力；血漿半衰期長(zhǎng)達(dá) 40 h。預(yù)防CINV首選。,,Anesthesia & AnalgesiaAugust 2008，107(2)（麻醉與鎮(zhèn)痛）,一種新型5-HT3受體拮劑 —— 帕洛諾司瓊,帕洛諾司瓊 簡(jiǎn) 介,Efficacy and Safe

9、ty of 3 Different IV Doses of Palonosetron for the Prevention of PONV in the Outpatient (Study 1) and Inpatient (Study 2) Settings,Candiotti KA, et al. Anesth Analg. 2008;107:445-451.,Kovac A, et al. . Anesth Analg. 200

10、8;107:439-444.,—— 帕洛諾司瓊預(yù)防PONV的兩項(xiàng)III 期臨床研究（Study 1和Study 2）,門(mén)診病人,住院病人,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,,,,,,,,,,Study 1: 門(mén)診患者 (US，n=574),Study 2: 住院患者 (Europe，n=544),患者隨機(jī)分組分層安慰劑 vs PALO 劑量,Interac

11、tive voice response system,,M/F pts :擇期接受腹腔手術(shù)和婦科手術(shù),,Female pts：擇期接受婦科手術(shù)和乳腺外科手術(shù),PONV史/暈動(dòng)病史非吸煙者性別,PONV史/暈動(dòng)病史非吸煙者手術(shù)類型,試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照 的多中心臨床研究,,,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,術(shù)前用藥 ：咪達(dá)唑侖或芬太尼 麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚或硫噴妥鈉 ;美索比妥；司可林 ;羅庫(kù)溴銨,

12、 順式阿曲庫(kù)銨,維庫(kù)溴銨,或美維庫(kù)銨麻醉維持：N2O ，O2 ；羅庫(kù)溴銨,順式阿曲庫(kù)銨或維庫(kù)溴銨吸入麻醉：異氟烷,地氟烷 或 七氟醚鎮(zhèn) 痛 ：芬太尼或舒芬太尼 拮 抗：新斯的明（≤2.5 mg IV ）和 格隆溴銨 止吐方案：麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前即刻靜脈注射相應(yīng)劑量的帕洛諾司瓊,,,試驗(yàn)方法：麻醉和止吐方案,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,* Statistically significant at P <0.0166

13、(for primary analyses); analysis by logistic regression.?Statistically significant at P <0.05 (for secondary analyses); analysis by logistic regression.,* Statistically significant at P <0.0166 (for primary analys

14、es); analysis by logistic regression.?Statistically significant at P <0.05 (for secondary analyses); analysis by logistic regression.,*,?,?,,Primary endpoints,,Primary endpoints,% of Patients,?,*,*,*,,Study 1,Study 2

15、,,,試驗(yàn)結(jié)果（CR）: PALO預(yù)防術(shù)后24h、24-72h、72h惡心嘔吐效果顯著,CR：無(wú)嘔吐，無(wú)補(bǔ)救治療措施,,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,,,預(yù)防惡心效果：PALO有效改善患者術(shù)后重度惡心,,,,,,,,,,,,,* Statistically significant vs placebo at P<0.05 (Cochran-Mantel-Haenszel).,0-24 h,0-72 h,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,Placebo,PALO,0.075 mg,Placebo,PALO,0.075 mg,% of Patients Evaluable for Nausea,,Severe,,Moderate,,Mild,,None,*,*,,,,,,,,,,,Placebo,PALO,0.075 mg,0-24 h,,,Placebo,PALO,0.075 mg,0-72 h,,Study

17、 1,Study 2,*,,,,,,,,,,,*,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,,,治療失敗時(shí)間：:PALO顯著延緩治療失敗時(shí)間,,,P = 0.0185 for palonosetron 0.075 mg vs placebo.,Time to treatment failure: time to first emetic episode and/or to first use of rescue meds.Patients wh

18、o did not have treatment failure were censored at 72 hours.,% of Patients With No Treatment Failure,P = 0.0035 for palonosetron 0.075 mg vs placebo.,Study 1: Outpatients (US),Study 2: Inpatients (Europe),,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,0,20,40,60,80,100,,PALO 0.075 mg,,Placebo,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,40,60,80,100,,,0,20,40,60,80,Hours,0,PALO 0.075 mg,Placebo,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,17,,,不良反應(yīng)：與安慰劑無(wú)顯著差異，且無(wú)劑量相關(guān)性,帕洛諾司瓊臨床研究（III期）,帕洛諾司瓊1?g/kg和30ug/kg劑量組相對(duì)安慰劑組

20、可以顯著降低惡心的嚴(yán)重程度（p=0.009）,且不良反應(yīng)相似。,———隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑對(duì)照II期臨床研究（n=381）,,,帕洛諾司瓊預(yù)防PONV劑量,一項(xiàng)針對(duì)接受中耳手術(shù)的患者（n=75）分別接受(PALO、OND和GRA止吐的研究資料表明：術(shù)前給予0.25mg PALO預(yù)防術(shù)后早期（0-6h）和晚期（6-24h）惡心嘔吐療效均顯著優(yōu)于OND、GRA，且無(wú)需補(bǔ)救治療，不良反應(yīng)類似，輕微可耐受。,J Indian Med As

21、soc 2011; 109: 327-9,PALO預(yù)防PONV臨床研究（一）,氣管內(nèi)全麻下手術(shù)患者76例，年齡18~65歲，ASA I級(jí)或II級(jí)，分為A組和B組，每組38例。A組于麻醉前給予帕洛諾司瓊0.25mg，B組于麻醉前給予托烷司瓊5mg。術(shù)后給予嗎啡持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。結(jié)果：帕洛諾司瓊預(yù)防嗎啡導(dǎo)致的惡心嘔吐，效果優(yōu)于托烷司瓊 。,CR（complete response）：無(wú)嘔吐及術(shù)后未給予任何補(bǔ)救藥物；CC（complete co

22、ntrol）：無(wú)嘔吐，未給予任何補(bǔ)救藥物，無(wú)重度惡心,廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(19): 2590-2592.,*,*,*,*,PALO預(yù)防PONV臨床研究（二）,我們自己的使用體會(huì),比較帕洛諾司瓊0.25mg與托烷司瓊5mg術(shù)前單次注射對(duì)預(yù)防高危病人PONV的效果納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡：18-65歲ASA1-2級(jí)婦科全麻手術(shù)，手術(shù)時(shí)間>1小時(shí)Apfel評(píng)分≥3分 （女性，有PONV或暈動(dòng)癥病史，非吸煙者，術(shù)后使用阿片類藥

23、物）,排除標(biāo)準(zhǔn)孕婦及哺乳期婦女BMI31kg/m2長(zhǎng)期大量吸煙、酗酒、藥物濫用或精神病患者嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心血管疾病或肝腎功能異?；颊?周內(nèi)接受過(guò)化療或8周內(nèi)接受過(guò)放療的患者術(shù)前48小時(shí)內(nèi)用過(guò)其他止吐藥物者對(duì)5-HT3受體拮抗劑禁忌或過(guò)敏者心電圖提示Q-T間隙延長(zhǎng)者,研究方案：麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜脈注射（10秒）托烷司瓊5mg（A組）或帕洛諾司瓊0.25mg（B組）術(shù)中使用地塞米松10mg靜脈推注術(shù)中不使用其他止吐藥物

24、術(shù)后鎮(zhèn)痛：氫嗎啡酮0.16mg/ml，背景劑量1-2ml/h，PCA1-2ml，鎖時(shí)10分鐘雙盲觀察術(shù)后2，6，24，48，72小時(shí)隨訪,結(jié)果,完全有效率（CR：無(wú)嘔吐）,完全控制率（CC：無(wú)嘔吐且完全無(wú)惡心）,惡心嘔吐程度,PALO預(yù)防PONV 結(jié) 論,— 有效減少門(mén)診手術(shù)和住院手術(shù)患者PONV的發(fā)生 — 預(yù)防術(shù)后24h嘔吐效果顯著 — 有效減輕手術(shù)患者惡心程度 — 長(zhǎng)效止吐，有效減輕患者圍手術(shù)期PONV發(fā)生率不良