三甲評(píng)審護(hù)理部分

1、,,護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)王若陽(yáng)菏澤市立醫(yī)院,,,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（54款）,第三章 患者安全（8款） 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 （4款） 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（2款） 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 （2款）共62款,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),制度與規(guī)定,流

2、程,預(yù)案,培訓(xùn),護(hù)理部資料,護(hù)理單元資料,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),聘用護(hù)理人員薪酬相關(guān)制度（5.2.1.3）護(hù)理人員崗位職業(yè)防護(hù)制度（5.2.1.5）護(hù)理人員醫(yī)療保健服務(wù)制度（5.2.1.5）圍手術(shù)期管理制度（5.3.5.1）輸血前查對(duì)制度（5.3.7.1）輸血反應(yīng)報(bào)告、處理制度（5.3.7.1）臨床輸血管理制度（5.3.7.1）手術(shù)中安全用藥制度（5.5.1.3.1）手術(shù)安全核查制度（

3、5.5.1.3.1）麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度（5.5.1.3.1）手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度（5.5.1.4.1）護(hù)理人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度（5.5.1.4.1）傳染病患兒消毒隔離制度(5.5.3.4.1)洗手、干手設(shè)施管理制度（5.5.3.4.1）高危新生兒和疑似傳染病新生兒管理制度（5.5.3.4.1【B】）危急值報(bào)告制度（3.6.1.1）,,,護(hù)理管理工作制度（5.1.2.2）護(hù)理人員儲(chǔ)備制度

4、（5.2.2.2）護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度（5.2.5.1）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度（5.3.2.1）患者健康教育制度（5.3.3.1）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度（5.3.4.2）觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)制度（5.3.6.1）常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制度（5.3.8.1）臨床路徑與單病種護(hù)理制度控制制度（5.3.10）護(hù)理查房制度（5.3.12.1）護(hù)理病例討論制度（5.3.12.1）護(hù)

5、理會(huì)診制度（5.3.12.1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度（5.4.1.1）重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度（5.4.6.1）手術(shù)室管理制度（5.5.1.2.1）手術(shù)室工作制度（5.5.1.2.1）,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,手術(shù)患者標(biāo)本管理制度（5.5.1.3.1）執(zhí)行術(shù)前和術(shù)中醫(yī)囑制度（5.5.1.3.1）手術(shù)物品清點(diǎn)制度（5.5.1.3.1）手術(shù)患者交接制度（5.5.1.3.1）手術(shù)室自行消毒手術(shù)

6、器械及物品使用管理制度（5.5.1.4.1）供應(yīng)室感染控制制度（5.5.2.1.1）供應(yīng)室管理制度（5.5.2.2.1）醫(yī)院集中消毒管理工作制度（5.5.2.2.1）供應(yīng)室工作制度（5.5.2.3.1）供應(yīng)室與相關(guān)科室的聯(lián)系制度（5.5.2.3.1）供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度（5.5.2.4.1）新生兒病室工作制度（5.5.3.1.1）新生兒安全管理制度（5.5.3.3.1）查對(duì)制度（3.1.2.1、5.1.4

7、.2）患者身份識(shí)別制度（3.1.2.1）轉(zhuǎn)科交接登記制度（3.1.3.1）,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,防范制度（3.7.1.1）患者墜床與跌倒報(bào)告及傷情認(rèn)定與處理制度（3.7.1.1）高危患者入院時(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（3.7.2.1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理辦法（3.8.1.1）護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度（5.1.4.2，核心制度）護(hù)理人員分層級(jí)管理制度(5.1.3.1)分級(jí)護(hù)理制度(5

8、.1.4.2、5.3.1.1)交接班制度(5.1.4.2)危重患者搶救工作制度（5.1.4.2，核心制度）安全輸血制度(5.1.4.2),厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,醫(yī)院制度、職責(zé)、常規(guī)等制定和修訂辦法及程序（5.1.4.4）按資質(zhì)、崗位技術(shù)能力聘用護(hù)理人員規(guī)定（5.2.1.3）在崗護(hù)理人員管理辦法（5.2.1.3【B】）護(hù)理人員獎(jiǎng)金、福利、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放辦法（不同用工形式）（5.2.1.4）專

9、業(yè)技術(shù)職稱聘任管理辦法（5.2.3.1）護(hù)理人員執(zhí)業(yè)許可規(guī)定（5.1.2.2）護(hù)理人員管理規(guī)定（5.2.1.1）各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序（5.2.1.2）護(hù)理人力資源緊急調(diào)配規(guī)定（5.2.2.2）彈性護(hù)理人員儲(chǔ)備規(guī)定（5.2.3.2）培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人員管理辦法（5.2.5.2）手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品清潔、消毒、滅菌劑存放規(guī)定（5.5.1.4.1）供應(yīng)室潔污區(qū)域分開(kāi)流程規(guī)定（5.5.2.1.1）患者腕

10、帶身份識(shí)別辦法（3.1.1.1、3.1.4.1,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,生命支持設(shè)備操作流程圍手術(shù)期處理流程常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用流程常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的處理流程供應(yīng)室工作流程護(hù)理人力資源緊急調(diào)配程序危重患者處理流程危重患者緊急處理流程危重患者護(hù)理工作流程核對(duì)醫(yī)囑流程處理醫(yī)囑流程,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程有異議醫(yī)囑處理流程

11、藥物醫(yī)囑執(zhí)行流程觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)流程輸血反應(yīng)報(bào)告、處理流程臨床輸血技術(shù)操作流程臨床路徑與單病種護(hù)理制度控制流程患者跌倒/墜床防范流程患者跌倒/墜床主動(dòng)報(bào)告及處理流程壓瘡報(bào)告與處理流程護(hù)理不良事件報(bào)告流程,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,危重患者護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理意外情況應(yīng)急預(yù)案手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案供

12、應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案新生兒病室應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)處理預(yù)案意外事件醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急調(diào)配預(yù)案,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,護(hù)理組織管理架構(gòu)圖護(hù)理管理崗崗位職責(zé)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃、護(hù)理年度計(jì)劃、總結(jié)及落實(shí)規(guī)劃的保障措施，對(duì)規(guī) 劃、計(jì)劃落實(shí)情況追蹤分析分層級(jí)管理實(shí)施方案及護(hù)理崗位職責(zé)全院護(hù)理管理目標(biāo)護(hù)理單元護(hù)理人員配置原則緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定及實(shí)施方案護(hù)理人員儲(chǔ)備庫(kù)及培訓(xùn)方案彈性人力資源調(diào)配實(shí)施方案

13、護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃（體現(xiàn)不同層級(jí)）專科護(hù)理人員培養(yǎng)計(jì)劃及培訓(xùn)方案,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,護(hù)理規(guī)章制度（特別是核心制度）、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)等培訓(xùn)、考核、落實(shí)及監(jiān)管護(hù)理質(zhì)量管理文件、護(hù)理質(zhì)量管理體系、護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃、護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；患者安全管理的落實(shí)及監(jiān)管、追蹤分析、評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員培訓(xùn)考核的落實(shí)及監(jiān)管，總結(jié)分析評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)；患者身份識(shí)別制度

14、與監(jiān)管資料；預(yù)防跌倒、墜床等相關(guān)管理規(guī)定；壓瘡監(jiān)管相關(guān)資料；護(hù)理不良事件監(jiān)管資料；優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理資料。,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,質(zhì)量監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)資料（包括分級(jí)護(hù)理、輸血管理、護(hù)理文書(shū)、查對(duì)制度等）護(hù)理不良事件上報(bào)及分析資料應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練記錄績(jī)效考核資料?？谱o(hù)理規(guī)范并及時(shí)修訂專科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)及相關(guān)舉措優(yōu)質(zhì)護(hù)理征求意見(jiàn)記錄護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論、護(hù)理會(huì)診記錄護(hù)理會(huì)診資質(zhì)臨床

15、路徑管理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理管理制度（特別是核心制度）、護(hù)理常規(guī)、專科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理規(guī)范、危重患者護(hù)理規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案等培訓(xùn)、考核資料。,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,,,管理,其他,認(rèn)知,行為,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),,專項(xiàng)質(zhì)量檢查少，各種質(zhì)量檢查未遵循PDCA循環(huán)，未體現(xiàn)持續(xù)增高狀態(tài),各種培訓(xùn)不足,,管理工具

16、利用較少，缺乏歸納總結(jié),,,缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足,,管理,,管理,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),,管理,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),,管理,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),,管理,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),管理,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),管理,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),管理,缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),管理,,缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足,,質(zhì)量管理組織不健全，未履

17、行職責(zé),管理,,,缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),管理,,,缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足,,質(zhì)量管理組織不健全，未履行職責(zé),管理,,,,缺少管理培訓(xùn)，管理水平不足,,醫(yī)院對(duì)護(hù)理管理工作重視不夠,管理,責(zé)任心不強(qiáng),部分科室團(tuán)隊(duì)精神不強(qiáng),對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要性認(rèn)知不足,,,對(duì)條款理解不到位,,,紀(jì)律性不強(qiáng),沒(méi)有形成習(xí)慣，平時(shí)不注重材料積累,執(zhí)行力差,核心制度落實(shí)不到位,未按流程規(guī)范工作,,,,,,,突擊資料、抄襲資

18、料,開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作無(wú)激勵(lì)機(jī)制,各種保障措施不到位,2年內(nèi)護(hù)士多，護(hù)理梯隊(duì)不符合要求,合同制護(hù)士工資低，工作積極性差，責(zé)任心不強(qiáng),,,,,,護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不足,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài)

19、敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),

20、,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德

21、博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài)

22、敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),

23、,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德

24、博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài)

25、敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),

26、,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),5．3．10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（詳見(jiàn)本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）,,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài)

27、 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精

28、誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德

29、 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài)

30、 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精

31、誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德

32、 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài) 敬業(yè) 精誠(chéng),,,,厚德 博愛(ài)