術(shù)后低氧血癥的常見(jiàn)原因及對(duì)策

1、,低氧血癥是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見(jiàn)并發(fā)癥，可誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，尤其在胸腹部大手術(shù)、高齡和吸煙患者、心肺功能障礙的全麻患者中更為多見(jiàn)，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)日，甚至危及生命。,低氧血癥是指血液含氧不足, 主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%)。成人動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：80—110mmHg。 正常人PaO2隨年齡增長(zhǎng)而逐漸降低， PaO2(mmHg)=（

2、100-0.3×年齡）±5mmHg PaO2(mmHg)=100-0.5×年齡,表1 PACU不同年齡組術(shù)后低氧血癥發(fā)生率1,1王云嬌，郭曲練等， PACU不同年齡組病人全麻蘇醒期間低氧血癥的原因分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,16(3):431.,洪濤等2對(duì)60例行上腹部手術(shù)的老年人的研究表明，老年病人術(shù)后低氧血癥發(fā)生率為22.5%，低氧血癥發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6-20h之間，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。 2洪濤,聞大

3、翔,等.老年病人圍術(shù)期呼吸力學(xué)變化與術(shù)后低氧血癥的關(guān)系.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,2(11),919.,病人因素,手術(shù)因素,麻醉因素,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,FRC,V/Q失衡,,低氧血癥,,,,,,病人因素肥胖高齡小兒基礎(chǔ)性心肺疾病吸煙,手術(shù)因素手術(shù)創(chuàng)傷 肺部手術(shù)：處理病灶，分離擠壓組織，導(dǎo)致肺水腫、肺 不張，氣道粘膜損傷水腫 顱腦手術(shù)：腦組織水腫，ICP增高，抑制呼吸中樞 頜面部手術(shù)

4、：呼吸道血凝塊、分泌物阻塞術(shù)后胸腹部彈力繃帶綁扎術(shù)后疼痛,麻醉因素全麻藥的殘余作用殘余肌松麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉并發(fā)癥,呼吸道堵塞、舌后墜、喉痙攣、支氣管痙攣等導(dǎo)致阻塞性通氣功能障礙全麻藥的殘余作用0.1MAC氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術(shù)后可持續(xù)幾小時(shí)全麻藥都可有效地抑制低氧性肺血管收縮(HPV)，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，降低了肺氣體交換的效率，從而誘發(fā)或加重麻醉后

5、肺氣體交換障礙的發(fā)生,胸壁肌群張力下降或麻痹 如術(shù)畢肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯等膈肌功能紊亂 研究證實(shí)麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全抵御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位和／或頭低位狀態(tài)下手術(shù)病人, 容易導(dǎo)致FRC減少,血液重新分布幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴(kuò)血管效應(yīng)，使血容量進(jìn)行重新分布機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應(yīng)在麻醉或使用擴(kuò)血管

6、藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降麻醉期間肺通氣／血流(V／Q)比例失調(diào)， 引起肺內(nèi)分流,術(shù)后疼痛、胸腹壁順應(yīng)性下降、膈肌功能紊亂、腹內(nèi)壓增高等導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量降低RBC 攜氧能力降低輸注大量庫(kù)存血、離體后放置過(guò)久的自體血細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG、ATP 含量下降，堿血癥、低體溫等,睡眠紊亂和睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS) 正常情況下，SAS病人通過(guò)低氧或高CO2 興奮呼吸，但麻醉狀態(tài)下或麻醉

7、作用未完全消失之前，這種機(jī)體自我保護(hù)性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機(jī)制受到明顯抑制術(shù)后疼痛 劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動(dòng)，還可明顯抑制患者咳嗽排痰，應(yīng)重視術(shù)后鎮(zhèn)痛,肺內(nèi)右向左分流 術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷氧債及氧耗增加 如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，應(yīng)重視控制心率和體溫,重點(diǎn)病人肥胖病人胸廓代償能力差，氧貯備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆担g(shù)后容易發(fā)生低氧血癥高齡病人心肺功能降低、藥

8、物代謝慢、對(duì)缺氧的耐受力差小兒喉部狹窄、粘膜柔嫩易水腫、呼吸肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、藥代學(xué)特點(diǎn)不同等伴基礎(chǔ)心肺疾病者是最易出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥的群體長(zhǎng)期吸煙病人痰液粘稠不易咳出，易出現(xiàn)支氣管痙攣、通氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥,麻醉管理不當(dāng)穿刺損傷并發(fā)氣胸、血?dú)庑氐冗^(guò)度通氣、PaCO2過(guò)低，術(shù)后CO2對(duì)呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過(guò)多?組織水腫、肺水腫嘔吐、返流?誤吸性肺炎、肺不張術(shù)后過(guò)分依賴(lài)于藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制,掌

9、握拔除氣管導(dǎo)管的指征 吞咽和咳嗽反射恢復(fù)良好循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn)呼吸頻率成人14-20次/分，呼吸動(dòng)作協(xié)調(diào)SpO2>95%，PaCO235-45mmHg意識(shí)恢復(fù),術(shù)后常規(guī)吸氧鼻導(dǎo)管2-3L/min面罩5-6L/min術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征,清除呼吸道分泌物 體位引流翻身拍背咳嗽霧化吸入,預(yù)防惡心、嘔吐，返流和誤吸術(shù)前禁飲食降低胃容量：術(shù)前置入粗大胃管藥物 5-HT3受體拮抗劑，糖皮質(zhì)激素，

10、氟哌利多,有效術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIAPCEA藥物神經(jīng)阻滯,防范麻醉并發(fā)癥熟悉解剖，避免穿刺損傷術(shù)中通氣管理適當(dāng)輸液合理合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥,維持呼吸道通暢 下頜前推法(推下頜法) 抬(提)頦法 器械輔助：如口或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺或氣管內(nèi)插管甚至氣管切開(kāi)和氣管造口,及時(shí)解除喉痙攣、支氣管痙攣面罩加壓吸氧藥物：喘啶、氨茶堿 、腎上腺皮質(zhì)激素氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣,糾正導(dǎo)致低通氣量的病因放松綁扎過(guò)緊的胸腹帶拮抗殘余

11、肌松作用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的中樞性呼吸抑制作用合理有效術(shù)后鎮(zhèn)痛,呼吸循環(huán)支持肺水腫 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙、激素哮喘 解痙、激素基礎(chǔ)心肺疾病,中年女性，既往體健，術(shù)前血常規(guī)示Hb：90g/L，余各項(xiàng)檢查無(wú)異常。因?qū)m頸癌行腹腔鏡子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 誘導(dǎo)：mida+sufen+eto+cisatracurium 維持：prop+remifen+cisatracurium 輸液：3250m

12、l，RBC：2U 尿量：1500ml 麻醉時(shí)間：7h 手術(shù)時(shí)間：6.5h 術(shù)中ECG頻發(fā)室早，BP、HR平穩(wěn)，PETCO230-35mmHg,術(shù)畢前5min停藥，停藥5min后呼吸恢復(fù)好，Vt約500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg，可遵指令睜眼、搖頭，拔出氣管導(dǎo)管。 拔管后病人出現(xiàn)舌后墜，開(kāi)始可以遵囑睜眼、深呼吸、伸舌，后逐漸意識(shí)模糊、 SpO2降至90%以下，PETCO2升至

13、50-70mmHg，BP逐漸升至170/100mmHg，HR由90升至140次/min，給于托下頜面罩給氧無(wú)改善，重行氣管插管。,原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄積腹腔鏡手術(shù)的特殊性氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的影響胸肺順應(yīng)性下降，F(xiàn)RC減少，V/Q失調(diào)靜脈回心血量減少，動(dòng)脈血管阻力增加，CO降低嚴(yán)重頭低位 膈肌上抬，胸肺順應(yīng)性下降，F(xiàn)RC降低；升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓PaCO2升高CO2由腹膜吸收入血△a-ETCO2個(gè)體差異性大，及時(shí)監(jiān)