單肺麻醉期間低氧血癥的產(chǎn)生和防治.

1、單肺麻醉期間低氧血癥的產(chǎn)生和防治單肺麻醉期間低氧血癥的產(chǎn)生和防治摘要：摘要：單肺通氣技術(shù)的開展為胸外科手術(shù)的發(fā)展提供了良好的手術(shù)條件，但單肺通氣也有其不可避免的并發(fā)癥，即低氧血癥，威脅病人的安全，為術(shù)中呼吸道的管理增加了難度，是對麻醉醫(yī)生的重大挑戰(zhàn)。國內(nèi)外很多學(xué)者就如何改善單肺通氣低氧血癥的問題進(jìn)行了多方面的研究，通過麻醉技術(shù)及方法的改進(jìn)，如：非通氣肺應(yīng)用CPAP、高頻通氣、通氣側(cè)肺應(yīng)用PEEP等，旨在改善單肺麻醉期間的氧合，降低低氧血

2、癥的發(fā)生率。本文介紹了單肺通氣中低氧血癥的原因及其防治方法的進(jìn)展。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞單肺通氣低氧血癥肺內(nèi)分流呼氣末正壓通氣單肺通氣（OLV）技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)，即對一側(cè)肺進(jìn)行通氣而對另一側(cè)肺進(jìn)行氣體封閉，目前最為常用的是雙腔支氣管導(dǎo)管法。單肺通氣為胸腔內(nèi)操作創(chuàng)造了理想的操作條件，并為健肺提供保護(hù)作用，防止病側(cè)肺的分泌物或血液流入對側(cè)肺，確保氣道通暢，避免交叉感染和病灶擴(kuò)散。單肺通氣對呼吸生理的最大影響就是低氧血癥，雖然缺氧性肺血管收縮效應(yīng)

3、(HPV)可使非通氣肺血流減少，并轉(zhuǎn)向通氣肺，減少了肺內(nèi)分流，但仍有10％左右的病人發(fā)生顯著的低氧血癥[1]。如何降低分流(QsQt)提高氧合是OLV中防治低氧血癥、確保病人安全的關(guān)鍵問題。單肺通氣時發(fā)生低氧血癥的主要原因有：單肺通氣時發(fā)生低氧血癥的主要原因有：1.導(dǎo)管位置不正確單肺通氣發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的最常見原因就是導(dǎo)管位置不正確。尤其對于雙腔管來說，導(dǎo)管過深、過淺，以及導(dǎo)管發(fā)生旋轉(zhuǎn)、左雙腔管端進(jìn)入右支氣管或右肺上葉支氣管開口堵塞等都

4、會影響通氣，使通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。胸科手術(shù)常在側(cè)臥位下進(jìn)行，將患者擺放成側(cè)臥位的過程中可因頭頸部前屈、后仰或旋轉(zhuǎn)而造成導(dǎo)管端移位[2，3]。氣道峰壓是指肺充氣過程中最大的氣道壓力，與吸氣流速、胸肺的順應(yīng)性及氣道阻力等有關(guān)。有報道(OVL)氣道峰壓高于3.4kPa時導(dǎo)管位置異常的可能性(特異性)為89%[4]。臨床上常用聽診法和纖維支氣管鏡法來判斷雙腔管的位置。但插管后聽診法的正確率僅為60%。單獨依靠臨床征象來判斷雙腔氣管導(dǎo)

5、管的位置有15.5%～24%的患者出現(xiàn)導(dǎo)管分隔失敗[5]。為減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生手術(shù)體位放置后應(yīng)常規(guī)行纖支鏡檢查。術(shù)中由于手術(shù)操作以及各種外界因素造成患者體位的變動雙腔管的位置亦可能發(fā)生變化一旦發(fā)生變化也應(yīng)立即行纖支鏡檢查確保導(dǎo)管對位良好，避免低氧血癥的發(fā)生。2.體位由于側(cè)臥位受重力影響下肺血流多于上肺剖胸后下肺不僅受縱隔和心臟壓迫而且橫隔抬高下肺順應(yīng)性低于上肺閉合氣量明顯上升功能殘氣量減少通氣血流比值下降如通氣稍有不足易發(fā)生肺不張

6、從而導(dǎo)致PaO2下降。3.藥物因素血管擴(kuò)張藥(硝酸甘油、硝普鈉、鈣通道阻滯劑、β2受體激動藥等)均抑制區(qū)域性的HPV。血管收縮藥(多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等)首先收縮供氧正常的肺血管使缺氧區(qū)的血流量增加削弱了該區(qū)的HPV。多數(shù)靜脈麻醉藥和麻醉輔助藥對機(jī)體的HPV沒有影響。如硫噴妥鈉、氯胺酮等全麻藥；芬太尼、哌替啶、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥利多卡因、丁卡因等局麻藥；氟哌利多、氯丙嗪等安定鎮(zhèn)靜藥均不影響HPV活動。但戊巴比妥和阿芬太尼可抑制HPV

7、且與劑量相關(guān)。鹵族吸入性麻醉藥對HPV抑制程度與濃度成正比。對HPV抑制強(qiáng)弱為:氟烷＞安氟醚＞異氟醚=七氟醚。氧化亞氮有小而持續(xù)的HPV抑制作用、降低吸入氣體氧含量(FiO2)、增加肺不張的區(qū)域，使PaO2下降。4.麻醉方式肺臟應(yīng)用（5～10）cmH2OPEEP，既可避免增加通氣側(cè)PVR，又有利于氣體交換。Inomata[13]建議側(cè)臥位OLV時應(yīng)用等于內(nèi)源性PEEP（PEEPi）為最佳PEEP。還可根據(jù)呼吸壓力容量環(huán)來確定最佳PEEP

8、的水平，該壓力容量環(huán)的橫坐標(biāo)為壓力變化，縱坐標(biāo)是容量的變化，該環(huán)的變化特點是吸入相的初期壓力增高較快，但容量變化較小。當(dāng)壓力增大到某一點時，則容量變化突然增大，該點的壓力即為最佳PEEP，因為在此點的壓力其肺泡開始開放。如將PEEP設(shè)在該點，肺泡可保持一定的膨脹狀態(tài)，有效地防止肺泡萎陷。5.高頻通氣(HFV)在OLV的應(yīng)用HFV時，潮氣量小于2mlkg，頻率在60－240次分，小潮氣量在高頻率的作用下，直接通過小的氣道，在肺泡內(nèi)進(jìn)行有效

9、的氣體交換。Knuttgen[14]在通氣肺進(jìn)行HFV，由于氣道壓力低，血管阻力下降，增強(qiáng)非通氣肺的HPV。比較下肺應(yīng)用HFV和IPPV表明，下肺HFV可明顯改善PaO2，如果雙腔管的支氣管導(dǎo)管氣囊不充氣，HFV的氣體經(jīng)過氣囊沖向上肺，使部分不張的肺重新開放，進(jìn)行氧攝取，PaO2更加提高。上肺HFV時，吸氣壓低，潮氣量小，呼、吸運動度小，為外科提供相對靜止的術(shù)野，下肺HFV，縱隔移動小，也有利于上肺手術(shù)。但是長期應(yīng)用HFV，可產(chǎn)生高碳酸

10、血癥。還可在健側(cè)肺間歇性正壓通氣（IPPV）加患肺HFV，這種方法有利于PaO2穩(wěn)定，但妨礙手術(shù)的操作，所以只適用于非肺臟的開胸手術(shù)（胸主動脈瘤的手術(shù)、食道和氣管的手術(shù)）。6.避免單肺通氣時間過長臨床麻醉中OLV時約1小時進(jìn)行1次快速膨肺改TLV5min對降低分流有一定效果在OLV時HPV可減少肺分流OLV時分鐘通氣氣量不變通過增加呼吸頻率預(yù)防健側(cè)肺血管阻力增加導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加加重低氧血癥[15]。通過缺氧刺激肺泡產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)以

11、調(diào)整缺血區(qū)肺血管阻力降低血流量以減少肺內(nèi)分流是缺氧的保護(hù)機(jī)制對減少OLV過程中低氧血癥發(fā)生具有積極作用[16]。7.通氣方式的選擇目前在應(yīng)用吸入性全麻中，我們常選擇的通氣方式是容量控制性通氣。Tugrui[17]等研究壓力控制性通氣和容量控制性通氣在單肺通氣病人中的比較中發(fā)現(xiàn)，使用VCV，氣道內(nèi)峰壓（Paw）、平臺壓及肺內(nèi)分流明顯高于使用PCV。應(yīng)用PCV，Paw可降低4％－35％。機(jī)制可能為降低了吸入氣體的流速，有利于氣體在肺內(nèi)的分布

12、。降低Paw有利于術(shù)側(cè)肺血流向通氣側(cè)肺再分布，降低肺內(nèi)分流，提高動脈血氧分壓，同時可以減少肺部氣壓傷的發(fā)生率。Ahraham的研究表明，使用PCV或VCV在PaO2上的差異，與病人的用力肺活量（FVC）有密切關(guān)系，F(xiàn)VC越低，則使用PCV后PaO2上升越顯著，這對于術(shù)前即存在肺疾患的病人更加重要[18]。若在VCV中出現(xiàn)Paw過高，用減少潮氣量，增加呼吸次數(shù)的方法是不妥當(dāng)?shù)?，這使肺不張的發(fā)生率增高，帶來更加嚴(yán)重的低氧血癥。8.阻斷術(shù)側(cè)肺

13、血流適用于肺切除及早結(jié)扎術(shù)側(cè)肺動脈增加氧合其他非肺臟手術(shù)不適用。綜上所述為了減少單肺通氣中低氧血癥的發(fā)生我們首先要盡量避免一些容易引起低氧血癥的因素。其次對于那些術(shù)前預(yù)測易產(chǎn)生低氧血癥的患者可根據(jù)其原發(fā)病、術(shù)式以及是否存在一些相關(guān)疾病等具體情況選擇一些適合的方法來防治低氧血癥使手術(shù)能夠順利平穩(wěn)的完成，確保病人的安全。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1].GaruttiIQuintanaBOlmedillaLetal.Arterialoxygenati